張 敏，錢 麟，黃 俊，楊玉嬋，姜宏寧，龔志剛，徐慧慧，張冬晴，詹松華

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院放射科，上海 200021）

子宮內(nèi)膜癌是臨床較常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅女性的身心健康，早期手術(shù)治療可延長患者生存期；而術(shù)前正確地判斷臨床分期及肌層的浸潤深度是合理選擇手術(shù)方式及預(yù)后判定的重要依據(jù)［1］。MRI特別是DWI序列上子宮內(nèi)膜癌彌散受限呈顯著高信號，可明確肌層浸潤深度及臨床分期［2］。MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描（dynamic contrast-enhanced-MRI，DCE-MRI）可在術(shù)前評估子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤深度、輔助臨床分期，提高診斷的敏感性和準(zhǔn)確性［3］。選擇我院2015年7月至2018年2月收治的54例子宮內(nèi)膜癌作為觀察對象，通過DCE-MRI聯(lián)合DWI表現(xiàn)判斷肌層浸潤深度及臨床分期，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料54例均經(jīng)刮宮及術(shù)后病理證實。年齡36～75歲，平均（54.7±7.8）歲；病程2～23個月，平均（9.5±7.2）個月。臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血。其中絕經(jīng)前13例（24.1%），絕經(jīng)后41例（75.9%）。排除：合并其他惡性腫瘤者；接受化療、放療或其他抗腫瘤治療及服用甾體類激素類藥物者［4］。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 儀器與方法 使用Siemens skyra 3.0 T MRI掃描儀，16通道腹部相控陣表面線圈?；颊邫z查前1 d半流質(zhì)飲食，檢查前12 h服用緩瀉藥物，減少胃腸蠕動造成的偽影，檢查前1 d晚上10時后禁食，檢查前排空大便，適量飲水保持膀胱充盈，保證膀胱和子宮的掃描質(zhì)量。所有患者行常規(guī)壓脂T2WI、T1WI、DWI及DCE-MRI掃描，掃描參數(shù)：T2WI呼吸觸發(fā)脂肪抑制FSE TR/TE 6 000 ms/105 ms，層數(shù)20，層厚5 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 23 cm×23 cm，NEX 1，矩陣256×256，成像時間80 s。T1WI采用常規(guī)自旋回波序列，TR/TE 185 ms/4.2 ms，層數(shù)9，層厚3 mm，層距0.6 mm，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm，NEX 3，矩陣256×256，成像時間203 s。DWI采用單次激發(fā)SE-EPI序列TR/TE 1 500 ms/63.2 ms，層厚6 mm，層距1.5 mm，b值為800、1 000 s/mm2；掃描結(jié)束后自動生成ADC圖。以3D高分辨力各向同性容積激發(fā)（3D-THRIVE）序列行軸位DCE-MRI，TR/TE 5.32 ms/1.85 ms，F(xiàn)OV 380 mm×380 mm，矩陣134×256，翻轉(zhuǎn)角15°，NEX 1，層距、層厚均為1 mm。靜脈注射Gd-DTPA，劑量0.1～0.2 mL/kg體質(zhì)量，再給予15 mL生理鹽水沖管，完成5個動態(tài)掃描后注入對比劑，將獲取的25個動態(tài)掃描數(shù)據(jù)發(fā)送至工作站處理，得到ROI的TIC。

1.3 影像評估及診斷標(biāo)準(zhǔn) 由2名經(jīng)驗豐富的婦產(chǎn)專業(yè)的影像診斷醫(yī)師在雙盲狀態(tài)下評估肌層浸潤深度、宮頸受累情況、盆腔臟器浸潤情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。參照2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）手術(shù)分期標(biāo)準(zhǔn)對腫瘤進(jìn)行分期［5］：腫瘤分布在宮體內(nèi)為Ⅰ期；腫瘤至宮頸間質(zhì)未超出子宮為Ⅱ期；腫瘤擴(kuò)散至漿膜或附件，甚至盆腔、腹主動脈出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為Ⅲ期；腫瘤向膀胱或直腸轉(zhuǎn)移，甚至向更遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移為Ⅳ期；將結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對應(yīng)。參照文獻(xiàn)將肌層浸潤深度分為深肌層浸潤（腫瘤侵犯肌層的深度/肌層厚度＞50%）和淺肌層浸潤（腫瘤侵犯肌層的深度/肌層厚度＜50%）。盆腔淋巴結(jié)短徑＞1 cm認(rèn)為是可疑淋巴結(jié)受累。以手術(shù)病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計算DWI聯(lián)合DCE-MRI診斷深肌層侵犯和淺肌層侵犯的敏感度與特異度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計算DWI聯(lián)合DCE-MRI診斷肌層浸潤深度及術(shù)前病理分期的準(zhǔn)確性和敏感度，并采用配對χ2檢驗將診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對照，通過Kappa檢驗分析DWI聯(lián)合DCE-MRI與手術(shù)病理結(jié)果的診斷一致性，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果 54例大體檢查發(fā)現(xiàn)局限型病變者5例（9.3%），彌散性病變者49例（90.7%），其中淺肌層浸潤31例（57.4%），深肌層浸潤18例（33.3%）。顯微鏡檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜樣腺癌44例（81.5%），腺癌伴鱗狀上皮分化6例（11.1%），漿液性腺癌2例（3.7%），透明細(xì)胞癌1例，黏液性腺癌1例（1.9%）。術(shù)前病理分期Ⅰ期24例（44.4%）（圖1），Ⅱ期18例（33.3%）（圖2），Ⅲ期8例（14.8%），Ⅳ期4例（7.4%）；其中9例（16.7%）發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，余45例（83.3%）淋巴結(jié)未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

2.2 DWI、DCE-MRI及兩者聯(lián)合與術(shù)后病理描述肌層浸潤深度結(jié)果對照（表1） DWI發(fā)現(xiàn)44例肌層浸潤，診斷準(zhǔn)確率89.8%（44/49）。DCE-MRI發(fā)現(xiàn)46例肌層浸潤，診斷準(zhǔn)確率93.9%（46/49）。DWI聯(lián)合DCE-MRI發(fā)現(xiàn)47例肌層浸潤，診斷準(zhǔn)確率95.9%（47/49），均高于DWI、DCE-MRI單獨診斷（均P＜0.05）；其中30例淺肌層浸潤，診斷準(zhǔn)確率為96.8%（30/31），17例深肌層浸潤，診斷準(zhǔn)確率為94.4%（17/18），2例誤判均為低判；鑒別深、淺肌層浸潤的敏感度為94.4%（17/18），特異度為96.8%（30/31）。

2.3 DWI聯(lián)合DCE-MRI對術(shù)后病理描述病理分期判斷（表2） 經(jīng)DWI聯(lián)合DCE-MRI檢查，51例獲得正確的術(shù)前分期，準(zhǔn)確率為94.4%（51/54），3例誤判中2例低判，1例高判，與術(shù)后病理一致性較好（χ2=3.085，P=0.079，K=0.92）。

3 討論

診斷性刮宮是子宮內(nèi)膜癌的主要確診手段，通常初期診斷發(fā)現(xiàn)病理Ⅰ期的可能性較高，一般檢出率可達(dá)70%，其次依次為Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期，但其缺點是存在盲目性且較難判斷腫瘤的擴(kuò)散范圍、深度、宮外侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況［6-7］。值得注意的是，肌層浸潤深度與腫瘤病理分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切，正確判斷子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤深度對預(yù)后判定及治療方式的選擇均至關(guān)重要［8-9］。連利娟等［10］指出一般發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌出現(xiàn)在肌層浸潤患者中，特別是深肌層浸潤患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性高達(dá)20%以上，淺肌層浸潤者發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8.8%。本研究54例中9例（16.7%）發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中5例發(fā)生在深肌層浸潤患者中，占27.8%（5/18），4例發(fā)生在淺肌層浸潤患者中，占12.9%（4/31），與文獻(xiàn)報道基本一致，筆者認(rèn)為淺肌層浸潤中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率稍高的原因與本研究例數(shù)較

少有關(guān)。

表1 DWI聯(lián)合DCE-MRI與術(shù)后病理描述肌層浸潤深度結(jié)果對比 例

表2 DWI聯(lián)合DCE-MRI對術(shù)后病理分期的判斷 例

圖1 女，48歲，陰道不規(guī)則流血 圖1a T2WI冠狀位示子宮內(nèi)膜顯著增厚，呈稍高信號，結(jié)合帶局部受累，侵犯肌層深度小于1/2子宮肌層（箭頭） 圖1b，1c增強(qiáng)掃描冠狀位、矢狀位，子宮內(nèi)膜輕度強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化程度低于周圍肌層（箭頭）圖2 女，60歲，絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血圖2a，2b T2WI橫斷位與矢狀位示子宮內(nèi)膜顯著增厚，邊緣不光整，向肌層浸潤，呈稍高信號，略高于肌層信號（箭頭） 圖2c，2d ADC和DWI圖示病灶彌散明顯受限，ADC值下降（箭頭） 圖2e，2f增強(qiáng)掃描橫斷位及矢狀位示病灶強(qiáng)化程度低于子宮肌層，呈低強(qiáng)化特征，浸潤肌層大于1/2，子宮頸部受累，盆腔無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，子宮內(nèi)膜腺癌Ⅱ期，侵犯肌層（箭頭）

MRI是除超聲、CT外又一診斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的影像學(xué)診斷技術(shù)［10］。DCE-MRI是基于順磁性對比劑注入血管導(dǎo)致組織T1時間縮短的功能MRI技術(shù)［11-12］，其通過重復(fù)成像記錄組織信號強(qiáng)度的變化、跟蹤對比劑隨時間擴(kuò)散到周圍組織中的情況，依據(jù)不同時相強(qiáng)化的差別，可定量反映腫瘤血管滲透性及微循環(huán)情況，用于評價腫瘤的生物學(xué)特性［13］。子宮內(nèi)膜癌的毛細(xì)血管通透性、腫瘤血管容量及灌注速度，以及周圍結(jié)構(gòu)與其他腫瘤性病變不同，DCE-MRI表現(xiàn)也有明顯差別，前者主要為早期強(qiáng)化，后者主要為中晚期強(qiáng)化；隨著腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步增殖及周圍浸潤、侵犯、破壞，腫瘤內(nèi)微血管生長越發(fā)幼稚，微血管壁越發(fā)不完整，因此對比劑分子更易通過血管壁向外滲漏，致使微血管通透程度增高、各項參數(shù)值產(chǎn)生相應(yīng)變化。Sala等［14］報道使用Gd-DTPA行增強(qiáng)掃描診斷子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確率高達(dá)98%。黃社磊等［15］的研究顯示，注射Gd-DTPA后腫瘤的強(qiáng)化峰值時間一般為80～120 s，而正常組織的強(qiáng)化峰值一般為60～90 s，兩者的最高對比一般出現(xiàn)在掃描的100 s左右，這遠(yuǎn)少于常規(guī)增強(qiáng)掃描時間，但能更好顯示強(qiáng)化差異。DWI作為目前唯一非侵入性檢測活體組織內(nèi)水分子運動的技術(shù)，其對病變，特別是對惡性病變的診斷意義重大。惡性腫瘤細(xì)胞增殖旺盛，細(xì)胞密度高，細(xì)胞外間隙小，惡性腫瘤水分子擴(kuò)散明顯受限，DWI能確定組織病變范圍，為臨床治療及預(yù)后判斷提供幫助。本研究采用DWI聯(lián)合DCE-MRI對肌層浸潤的診斷準(zhǔn)確率為95.9%（47/49），淺肌層浸潤為96.8%（30/31），深肌層浸潤為94.4%（17/18），診斷敏感度和特異度分別為94.4%（17/18）和96.8%（30/31），診斷病理分期的準(zhǔn)確率為94.4%（51/54），與術(shù)后病理一致性較好（P＞0.05，K=0.92），證實了DCE-MRI能準(zhǔn)確判斷子宮內(nèi)膜癌的病變部位及其與周圍組織的關(guān)系，與DWI聯(lián)合診斷有助于明確肌層浸潤深度和術(shù)前分期。

總之，DCE-MRI聯(lián)合DWI能更好地判斷子宮內(nèi)膜肌層的浸潤深度及病理分期，對子宮內(nèi)膜癌的病情評估具有非常重要的價值，可為手術(shù)方式的選擇及預(yù)后判斷提供可靠依據(jù)，適合于子宮內(nèi)膜癌的篩選。