辛紅霞，朱雅靜，任 夢，劉 偉

(1.河南省立眼科醫(yī)院，河南 鄭州，450003；2.河南省眼科研究所，河南 鄭州，450003；3.河南省人民醫(yī)院眼科，河南 鄭州，450003;4.鄭州大學(xué)藥學(xué)院，河南 鄭州，450001)

近年來，我國慢性病患者數(shù)量逐年增加，居民自我用藥比例逐漸上升，用藥安全問題日益突顯[1]。高血壓是慢性病防治的重點(diǎn)領(lǐng)域，有文獻(xiàn)報(bào)道心腦血管病的發(fā)生和死亡一半以上與高血壓有關(guān)[2]，高血壓防治除了堅(jiān)持規(guī)律性的服藥治療以外，科學(xué)、合理的用藥是提高高血壓防治水平的關(guān)鍵。合理使用降壓藥不僅能有效控制血壓、保護(hù)靶器官、減少并發(fā)癥，還能降低醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，控制藥費(fèi)[3]，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究主要對我國高血壓合理用藥的相關(guān)研究進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法分析，對醫(yī)院高血壓合理用藥現(xiàn)狀調(diào)研文獻(xiàn)的研究熱點(diǎn)、研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢進(jìn)行討論，并對我國高血壓合理用藥調(diào)研文獻(xiàn)進(jìn)行了歸納、分析和總結(jié)，為提出促進(jìn)醫(yī)院高血壓合理用藥的相關(guān)措施提供參考。

1 資料來源與分析方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

使用高級搜索，檢索式為“SU(主題)=‘高血壓’+‘合理用藥’”，搜索2010—2017年中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)和維普科技期刊全文數(shù)據(jù)庫收錄的高血壓合理用藥的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入

根據(jù)實(shí)際需要制訂文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)，逐一審讀檢索出的文獻(xiàn)，進(jìn)行篩選。篩選標(biāo)準(zhǔn)：①納入與高血壓合理用藥現(xiàn)狀研究相關(guān)的文獻(xiàn)；②排除重復(fù)文獻(xiàn)；③排除各類會(huì)議紀(jì)要、新聞通訊、學(xué)術(shù)會(huì)議介紹、書訊等非學(xué)術(shù)性文章[4]；④排除相關(guān)度較低的文獻(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)和分析方法

本研究使用書目信息共現(xiàn)分析系統(tǒng)(bibliographic item cooccurrence matrixbuilder，BICOMB)2.0版提取關(guān)鍵詞、年份及相應(yīng)文獻(xiàn)量、期刊、作者及單位等參量，對其進(jìn)行常規(guī)文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析，并統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)中關(guān)鍵詞的頻次[5-6]。采用SPSS 21.0 軟件對高頻主題詞進(jìn)行聚類分析，繪制共詞聚類樹狀圖。根據(jù)累積頻次設(shè)定頻次閾值截取高頻關(guān)鍵詞，構(gòu)建詞篇矩陣，利用明尼蘇達(dá)大學(xué)的圖形聚類工具包(graphical clustering toolkit，gCLUTO)1.0 版對詞篇矩陣進(jìn)行詞篇共現(xiàn)分析和雙聚類可視化分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻(xiàn)量與年份分析

在中國知網(wǎng)、萬方、維普三大數(shù)據(jù)庫中分別檢索到高血壓合理用藥相關(guān)文獻(xiàn)567篇、1 375篇、352篇。按照上述文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，去除不合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，共檢索到1 010篇有關(guān)高血壓合理用藥的文獻(xiàn)。

文獻(xiàn)年代分布具體情況如圖1所示，高血壓合理用藥的研究一直是熱點(diǎn)，一方面，是因?yàn)楦哐獕鹤鳛橐环N常見的慢性病，患病率較高，所以有關(guān)研究一直不斷，另一方面，近幾年國家越來越重視合理用藥的推進(jìn)工作，促進(jìn)合理用藥成為熱點(diǎn)話題，故對高血壓合理用藥的研究量一直居高不下。

圖1 高血壓合理用藥文獻(xiàn)量和年代分布

2.2 期刊分析

1 010篇文獻(xiàn)源自262種期刊，分布較廣，說明高血壓合理用藥問題受到各期刊的廣泛關(guān)注。其中，發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量達(dá)到10篇及以上的期刊見表1。收錄文獻(xiàn)最多的前3本期刊為《臨床合理用藥雜志》、《中國醫(yī)藥指南》及《中國社區(qū)醫(yī)師》。

表1 2010-2017年發(fā)表合理用藥文獻(xiàn)10篇及以上的期刊

2.3 作者分析

發(fā)表論文數(shù)≥2篇的作者有173人，其發(fā)文量占文獻(xiàn)總量的20.73%。發(fā)表論文數(shù)≥3篇的作者名單見表2。發(fā)文量最多的作者是杜金山和葉詠年，兩人共同致力于合理用藥案例分析，包括醫(yī)源性高血壓、隱蔽性高血壓、腎性高血壓、鹽敏感性高血壓等在內(nèi)的高血壓合理用藥的分析。

表2 2010-2017年發(fā)表合理用藥文獻(xiàn)數(shù)量3篇及以上的作者

2.4 單位分析

共有926個(gè)單位發(fā)表過高血壓合理用藥文章，有760個(gè)單位只發(fā)表了1篇文章，占82.07%，而發(fā)文量較多的機(jī)構(gòu)數(shù)量則很少，這說明我國高血壓合理用藥發(fā)文機(jī)構(gòu)很分散。發(fā)表論文數(shù)前三位的機(jī)構(gòu)是天津第一中心醫(yī)院藥學(xué)部(13篇)、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部(12篇)和中山市沙溪隆都醫(yī)院(8篇)。文章大多出自于醫(yī)院，來自高校的不多，來自藥品生產(chǎn)企業(yè)的文獻(xiàn)更少。發(fā)表論文數(shù)≥5篇的單位見圖2。

2.5 主題熱點(diǎn)分析

利用BICOMB 2.0 提取、統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵詞，“頻次閾值”設(shè)定為20，得到高頻關(guān)鍵詞29個(gè)(表3)，出現(xiàn)頻次最高的為“抗高血壓藥/降壓藥、合理用藥、高血壓”，均>350。表3中的高頻關(guān)鍵詞反映我國高血壓合理用藥文獻(xiàn)研究的熱點(diǎn)，集中于包括用藥頻率、聯(lián)合用藥、不良反應(yīng)等老年高血壓用藥合理性的分析。

圖2 合理用藥文獻(xiàn)的發(fā)表單位分布

關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次百分比(%)關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次百分比(%)抗高血壓藥/降壓藥3839.94社區(qū)300.78合理用藥3699.58藥物治療280.73高血壓3579.27臨床藥師280.73用藥分析1122.91銷售金額270.70用藥頻率(DDDs)962.49處方270.70聯(lián)合用藥902.34原發(fā)性高血壓260.67老年性高血壓681.76藥物250.65老年高血壓患者521.35高血壓患者250.65不良反應(yīng)481.25日均費(fèi)用250.65處方分析471.22健康教育240.62用藥依從性421.09護(hù)理干預(yù)240.62合理性分析391.01用藥指導(dǎo)230.60限定日劑量360.93口服抗高血壓藥210.55藥物利用分析310.80藥物利用指數(shù)(DUI)200.52門診300.78

3 聚類分析

3.1 SPSS聚類分析

利用BICOMB 2.0 軟件統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)中關(guān)鍵詞的頻次，設(shè)定閾值為≥8且≤129截取高頻關(guān)鍵詞，構(gòu)建詞篇矩陣。

用SPSS 21.0 對該詞篇矩陣SPSS進(jìn)行聚類分析，得到聚類樹狀圖(圖3)。

圖3 SPSS聚類樹狀圖

3.2 雙聚類分析

利用BICOMB 2.0 軟件統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)中關(guān)鍵詞的頻次，根據(jù)累積頻次設(shè)定閾值為≥20且≤383截取高頻關(guān)鍵詞，生成詞篇矩陣，將該詞篇矩陣導(dǎo)入gCLUTO 1.0軟件進(jìn)行聚類，選擇類內(nèi)平均相似度(internal similarities，ISim)相對較大且類間平均相似度(external similarities，ESim)相對較小的聚類結(jié)果[7]，最終確定聚為5類，見表4。

從表4可以看出，各類ISim值遠(yuǎn)大于ESim值，說明聚類結(jié)果較好。0類類內(nèi)對象間平均相似度最高，簇間緊密程度最高，4類類內(nèi)對象間平均相似度最低，簇間緊密程度最低；2類類內(nèi)各對象間的分散程度最高，3類類內(nèi)各對象間的分散程度最低；2類與其他類簇間的分散程度最高，3類與其他類簇間的分散程度最低；2類與其他聚類對象間的離散程度最高，3類與其他聚類對象間的離散程度最低。

表4 關(guān)鍵詞詞篇矩陣雙聚類分析結(jié)果

3.3 可視化矩陣圖分析

利用gCLUTO 1.0生成可視化矩陣圖，見圖4。可視化矩陣圖中對行和列同時(shí)進(jìn)行聚類，可以直觀地顯示各類別所包含的高頻被引文獻(xiàn)。左側(cè)表示關(guān)鍵詞聚類，右側(cè)為對應(yīng)的關(guān)鍵詞；列聚類上方是文獻(xiàn)聚類，下方是文獻(xiàn)編號；圖中的顏色深淺表示頻次高低，顏色越深代表數(shù)值越大。矩陣的行經(jīng)重新排列，使得同一類的在一起，黑色水平線隔開各個(gè)類[8]。

3.4 可視化山丘圖分析

可視化山丘圖用于分析可視化類群的相對相似性、聚類的數(shù)量、類內(nèi)相似性、類內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差等。每個(gè)類群被描述為三維地形的一個(gè)山丘，其形狀為高斯曲線?？梢暬角饒D見圖5。

圖4 可視化矩陣圖

圖5 可視化山丘圖

山丘的高度與類內(nèi)相似性成比例，且相關(guān)性強(qiáng)的類群出現(xiàn)聚攏、疊加的情形；體積與類群包含的對象數(shù)量成比例。山丘的顏色與類內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差成比例，紅色代表低標(biāo)準(zhǔn)差，藍(lán)色代表高標(biāo)準(zhǔn)差，而只有峰頂?shù)念伾怯幸饬x的。圖5中“0、1、2、3、4”分別為所指山丘的序號；各山丘峰頂顏色：0號、1號、2號為橘紅色，3號為藍(lán)色，4號為黃色。

3.5 行聚類結(jié)果樹狀圖譜分析

根據(jù)以上結(jié)果分析，聚類為5類，較佳。對圖4進(jìn)行拉伸處理得到行聚類結(jié)果樹狀圖譜，詳見圖6。

圖6 行聚類結(jié)果樹狀圖譜

3.5.10類

0號山峰高度最高，峰頂顏色為橘紅色，體積偏小，ISim為0.480，表明集群內(nèi)對象間相似度最高，簇間緊密程度最高，主題分布最集中，關(guān)鍵詞較少。且0號山峰與2號山峰底部相連，說明二者有一定的相關(guān)性，0類聚焦于用藥分析，2類聚焦于處方分析，二者有一定的相似度，因此0號峰和2號峰有相關(guān)性。0類聚焦于口服降壓藥應(yīng)用合理性的分析。

宋碧輝[9]采用限定日劑量、用藥頻率對自貢市第一人民醫(yī)院口服降壓藥應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，發(fā)現(xiàn)鈣離子拮抗劑(CCB)最適用于我國老年高血壓人群，CCB與血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)聯(lián)用是最佳選擇。胡覺等[10]對蘇州市姑蘇區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2011—2013年口服降壓藥的銷售金額、用藥頻率、日均費(fèi)用等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示《中國高血壓防治指南》推薦的各類降壓藥各年度均有應(yīng)用，二氫吡啶類鈣離子拮抗劑的銷售金額和用藥頻率居于首位，平均日均費(fèi)用有下降趨勢。

3.5.21類

1號山峰高度與0號山峰相比略矮，峰頂顏色為橘紅色，體積最小，ISim 為0.344，說明主題相似度較高，文獻(xiàn)分布較為集中，關(guān)鍵詞最少，且所處位置較為獨(dú)立，與其他山峰相關(guān)性不強(qiáng)。1類主要聚焦于門診處方藥物應(yīng)用的合理性分析。

王燕芳等[11]采用整群隨機(jī)抽樣的方法對上海市8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014年5月和11月的高血壓門診處方的合理用藥相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)上海市高血壓門診處方總體情況較為合理，處方藥費(fèi)偏高，二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)需注重基本藥物的使用。

3.5.32類

2號山峰高度與0號山峰相比略矮，峰頂顏色為橘紅色，體積較小，ISim 為0.338，說明主題相似度較高，文獻(xiàn)分布較為集中，關(guān)鍵詞比1號多、比4號少，且與0號峰底部相連，與0類有一定的相關(guān)性。2類聚焦于抗高血壓藥/降壓藥的藥物利用分析。

吳晨虹等[12]隨機(jī)抽取解放軍98醫(yī)院2016年門診藥房的高血壓處方1 000張，對患者性別、年齡、費(fèi)用及各種用藥指標(biāo)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)DDDs排序：ARB>CCB>利尿藥>復(fù)方制劑>血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)>β-阻滯劑；限定日費(fèi)用DDC排序：纈沙坦膠囊>硝苯地平控釋片>厄貝沙坦；DUI均≤1，聯(lián)合用藥最常見組合CCB+ARB、ARB+噻嗪類利尿藥。

3.5.43類

3號山峰高度偏矮，峰頂顏色為藍(lán)色，體積較小，ISim 為0.267，說明主題相似度較低，文獻(xiàn)分布不集中，關(guān)鍵詞較少，且與4號峰底部相連，與4類有一定的相關(guān)性。3類聚焦于高血壓患者的用藥依從性和臨床藥師的用藥指導(dǎo)。

張秀娟[13]選取鶴壁市人民醫(yī)院240例老年高血壓患者，給予藥物治療及臨床藥師的用藥指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)藥師干預(yù)可有效提高門診老年高血壓患者療效及用藥依從性，對高血壓的防治有重要作用。

3.5.54類

4號山峰高度最矮，峰頂顏色為黃藍(lán)色，體積最大，ISim 為0.192，說明主題相似度最低，文獻(xiàn)分布最不集中，關(guān)鍵詞最少，且與3號峰相聚攏，與4類有一定的相關(guān)性。4類聚焦于老年高血壓患者的護(hù)理干預(yù)及健康教育和高血壓合理用藥。

彭霞等[14]對廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院102例老年高血壓患者用藥情況問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)68例藥物不合理使用，建議采取醫(yī)療、護(hù)理、家屬共同配合的主動(dòng)干預(yù)模式，以減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，保障老年高血壓患者的用藥安全。

4 結(jié)論

高血壓合理用藥問題一直是近年的熱點(diǎn)話題，研究單位眾多，研究此問題的多為醫(yī)院，研究成果受到各期刊的廣泛關(guān)注，研究熱點(diǎn)集中在“口服降壓藥應(yīng)用合理性的分析、門診處方藥物應(yīng)用的合理性分析、高血壓患者的用藥依從性、臨床藥師的用藥指導(dǎo)、老年高血壓患者的護(hù)理干預(yù)及健康教育、高血壓合理用藥”等。

文獻(xiàn)綜合分析結(jié)果顯示，對于高血壓合理用藥的研究多為對單個(gè)醫(yī)院高血壓患者用藥合理性評價(jià)或是對抗高血壓藥物臨床應(yīng)用的分析，多地區(qū)、多層次、大樣本的高血壓用藥合理性的研究較少，表明對高血壓合理用藥的研究還需增加廣度和深度，多地區(qū)、多層次、大樣本的調(diào)研方法可以將分散無序的數(shù)據(jù)集中，通過綜合的統(tǒng)計(jì)分析方法對高血壓合理用藥問題進(jìn)行總結(jié)，分析原因，提出對策。