王軍利，項立敏，張松奎，翟 豐

（中國礦業(yè)大學(xué)體育學(xué)院，江蘇徐州221116）

肥胖癥被認(rèn)為是21世紀(jì)最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一，特別是在城市人口中，肥胖癥發(fā)生率一直以較快的速度持續(xù)增長。截至2013年，全球已有4200萬5歲以下的兒童超重，這些超重和肥胖的兒童很可能到成年期時仍然肥胖，并有可能在較小的年齡段就患上糖尿病或心血管病等慢性疾病［1］。2014年全國學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研結(jié)果顯示，我國各年齡段學(xué)生的超重和肥胖檢出率在持續(xù)增長。鑒于兒童青少年超重與肥胖一直呈現(xiàn)出社會性流行趨勢，明顯具有傳播性、流行性、群體性等特征，因此兒童青少年人群應(yīng)該在未來全球公共衛(wèi)生政策與計劃中給予更多的關(guān)注與重視［2］。

與其他發(fā)達(dá)國家相比，中國兒童青少年不僅面臨肥胖問題，還缺乏鍛煉及健康知識［3］。為此，我國于2016年頒布并實施了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》（以下簡稱《綱要》），強(qiáng)調(diào)要推動與形成體醫(yī)結(jié)合的疾病管理與健康服務(wù)模式，發(fā)揮全民科學(xué)健身在健康促進(jìn)、慢性病預(yù)防和康復(fù)等方面的積極作用［4］。由于針對肥胖個體的預(yù)防和治療進(jìn)展緩慢，有學(xué)者［5］因此提出利用社會網(wǎng)絡(luò)的杠桿作用改善干預(yù)效果，認(rèn)為強(qiáng)化同伴影響也許是一個較好的策略。更有學(xué)者［6］認(rèn)為，借助社會網(wǎng)絡(luò)理論有助于推進(jìn)兒童青少年超重與肥胖的深入研究，并建議應(yīng)用人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)方法與手段解決兒童青少年肥胖流行問題。

在了解兒童青少年超重與肥胖的流行現(xiàn)象、致胖因素及其對健康的效應(yīng)等現(xiàn)狀之后，本文基于社會網(wǎng)絡(luò)理論的原理和視角，研究我國兒童青少年超重與肥胖的防治難題。這不僅是理論與方法的探索，同時也可為我國兒童青少年肥胖干預(yù)提供方法學(xué)參考，豐富兒童青少年體質(zhì)健康的理論方法與實施手段，有助于落實健康中國與全民健身戰(zhàn)略的發(fā)展目標(biāo)。

1 兒童青少年超重與肥胖成因及不健康效應(yīng)

1.1 兒童青少年超重與肥胖的流行現(xiàn)象截至2013年，世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示［1］，在新興經(jīng)濟(jì)體國家，兒童超重和肥胖的增長率高出發(fā)達(dá)國家30%以上，一些發(fā)達(dá)國家兒童青少年的超重與肥胖率已經(jīng)超過25%，如圖1所示［7］。

圖11974—2008年部分國家兒童青少年超重或肥胖的發(fā)展趨勢[7]Figure 1 The prevalence of children overweight and obesity in some countries from 1974-2008

過去25年里，美國兒童青少年嚴(yán)重肥胖的比例增長了3倍［8］。2011—2014年美國兒童青少年肥胖的比例（流行率）為17.0%，其中學(xué)齡兒童（6～11歲）和青少年（12～19歲）分別為17.5%、20.5%［9］；此外，美國農(nóng)村兒童肥胖率要高于城市兒童，達(dá)到26%［10］。澳大利亞青少年超重的比例從最初的20%增加到33%，肥胖的比例由3.6%增加到6.7%［11］。

在1985年前后，我國還未出現(xiàn)肥胖流行，2000年前后大城市開始全面進(jìn)入肥胖流行期，雖然中國兒童青少年總體上處于肥胖流行早期，但增勢迅猛［12］。目前，在北京、上海、廣州、天津等大城市2～18歲兒童青少年超重與肥胖的情勢嚴(yán)峻，尤其是北京和上海有近1/5的兒童青少年超重或肥胖，居國內(nèi)最高水平［13-16］。我國內(nèi)地城市西安，2004年11～17歲青少年超重與肥胖的比例分別達(dá)到11.2%和6.2%［17］，且近20年來西安兒童青少年肥胖發(fā)病率增加了1倍［18］。在江蘇、浙江等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份，兒童青少年超重與肥胖的比例也在持續(xù)增長，其中，蘇北地區(qū)和其他鄉(xiāng)村地區(qū)的小學(xué)生群體增長迅速［19］，浙江省兒童青少年超重與肥胖的檢出率超過了全國平均水平［20］。我國少數(shù)民族兒童青少年的超重與肥胖問題同樣不容忽視。例如：新疆和田地區(qū)維吾爾族在校中小學(xué)生的超重比例為11.14%，肥胖比例為5.61%［21］；寧夏回族自治區(qū)2005年回族學(xué)生超重與肥胖的比例分別為4.6%和1.5%，到了2014年回族學(xué)生超重比例增加了5.9%，肥胖比例增加了 3.2%［22］；云南省白族、傣族、哈尼族、傈僳族、納西族和佤族這6個民族中，8～18歲中小學(xué)生的超重與肥胖檢出率約為11.38%［23］?？傮w而言，雖然我國兒童青少年超重與肥胖檢出率存在地域性差異，華北、東北地區(qū)最高，分別高達(dá)27.9%和27.0%，西南、華南地區(qū)較低，分別為13.4%和12.9%［24］；但是，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院和聯(lián)合國兒童基金會2017年5月發(fā)布的首部《中國兒童肥胖報告》顯示，我國兒童青少年肥胖比例總體仍然在不斷攀升，需要整個社會的高度重視。

兒童青少年超重與肥胖的流行已經(jīng)成為一個全球性社會問題，特別是目前的生活環(huán)境下，如熱量過多攝入、身體活動不足、工業(yè)化食品泛濫等情況下，更需要全球的行動與領(lǐng)導(dǎo)來幫助各國采取有效的干預(yù)措施［25］。

1.2 兒童青少年超重與肥胖流行的主要成因肥胖作為一種病態(tài)體質(zhì)，其本質(zhì)特征是能量攝入與消耗不平衡導(dǎo)致的體內(nèi)脂肪過度積累［26］。兒童青少年肥胖主要有3種類型，即比較少見的單基因性綜合征肥胖、單基因性非綜合征肥胖、常見的一般性肥胖［27］。肥胖個體不僅表現(xiàn)出肥胖的易感性差異，而且脂肪分布還受到遺傳基因的支配，暗示了遺傳風(fēng)險因素的存在［28］。因此，兒童青少年超重與肥胖除了個別病理因素所致之外，主要成因可能包括遺傳、基因變異、進(jìn)化等生物學(xué)因素，而且可能還受到諸如飲食行為、身體活動、居住環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件等社會環(huán)境因素的影響。

1.2.1 主要生物學(xué)解釋

（1）遺傳基因的影響。高體脂或高體質(zhì)量指數(shù)（BMI）值呈現(xiàn)出家族性聚集，被認(rèn)為是基因遺傳的結(jié)果，其肥胖的顯型基因遺傳度約為25%～40%［29］，如腰臀圍比作為一個重要的替代性指標(biāo)，其遺傳性高達(dá)60%。目前，人類全基因組研究已經(jīng)確定了至少52個基因位點與肥胖特征關(guān)系密切。研究人員篩查了123865人的280萬個單核苷酸多態(tài)性（SNP），發(fā)現(xiàn)18個與BMI有關(guān)的新基因點，包括GPRC5B附近的一個拷貝數(shù)變異［30］。其中，多數(shù)基因位點與成年人BMI有關(guān)，并與脂肪分布有重要聯(lián)系，部分基因位點也在肥胖的青少年人群中發(fā)揮作用，如TBX 15、HOXC 13、RSPO 3以及CPEB 4等發(fā)育基因的多態(tài)性［31］。由于較少的環(huán)境暴露和較高的遺傳性估計值，兒童青少年人群中發(fā)現(xiàn)的新基因位點，可能與成年人階段具有不同的作用方式［32-33］。盡管每一個新基因位點的發(fā)現(xiàn)都能促進(jìn)對體質(zhì)量變化調(diào)解機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識，但目前還不能因此而濫用遺傳性肥胖的風(fēng)險評估，否則可能喚起青少年行為和心理的不良變化。

（2）基因變異的作用。對于嚴(yán)重的早發(fā)性肥胖，基因的影響具有關(guān)鍵性和決定性作用，而且更容易產(chǎn)生不利的臨床后果［34］。基因?qū)w質(zhì)量的影響也可能由不同類型的變體調(diào)控，包括變異頻率與變異對基因表型的影響，嚴(yán)重肥胖就有可能與部分罕見的變異相關(guān)。在超過5%的肥胖人口中，有少數(shù)等位基因頻率（MAF）被發(fā)現(xiàn)存在變異，不過一些是很難發(fā)現(xiàn)的基因頻率［35-36］。近年來，表觀基因變異對肥胖作用的研究已取得了長足的發(fā)展，如260-氨基酸單程跨膜（Tm）蛋白質(zhì)（BAMBI）的基因突變在肥胖人群中被發(fā)現(xiàn)［37］，18個突變中的5個導(dǎo)致了非同義氨基酸變化，這些變化是肥胖人群中首次發(fā)現(xiàn)BAMBI的錯義突變。在發(fā)育關(guān)鍵期的風(fēng)險暴露也可能影響表觀基因印記的正常表達(dá)，并導(dǎo)致肥胖。如果通過胚胎期的環(huán)境暴露或后期的生活方式轉(zhuǎn)變，一些表觀基因標(biāo)記能夠被改變，將為出生以后干預(yù)和改變不利的表觀基因提供依據(jù)［38］?？傊?，人類的全基因組研究已經(jīng)大大加快了常見遺傳易感變異的探索步伐，并發(fā)現(xiàn)40多個基因變異與肥胖和脂肪有關(guān)聯(lián)［39］。

（3）節(jié)儉基因的影響。肥胖流行的原因，還可能是由于人類當(dāng)前的生活環(huán)境與已經(jīng)進(jìn)化選擇的基因不相適應(yīng)所致?！肮?jié)儉基因（thrifty genotype）”的觀點認(rèn)為，在人類的生物進(jìn)化歷程中為了生存需要，已經(jīng)發(fā)展了有利于脂肪儲存的自然選擇能力［40］，以至于人類在以捕獵為生的200萬年里，通過遺傳基因的漂變，逐漸進(jìn)化成人類的肥胖易感基因［41］?！肮?jié)儉基因”的假說后來被拓展為“節(jié)儉表現(xiàn)型”（thrifty phenotype）理論，即營養(yǎng)不良的胎兒為生存的需要而獲得的一種代謝性系統(tǒng)改變，以應(yīng)對不利的環(huán)境條件（但這種當(dāng)下的適應(yīng)性改變或許不適合未來的生活條件）。從上述2種理論假設(shè)不難發(fā)現(xiàn)，過去那些能夠儲存額外能量并有效利用的個體更容易生存，但這些觀點要么有些模糊，要么是一種直觀邏輯概念。于是，研究人員企圖在3個方面進(jìn)一步探尋節(jié)儉基因，即母親遺傳的線粒體基因、解偶聯(lián)蛋白、載脂蛋白e4，它們被認(rèn)為在脂蛋白與膽固醇代謝中有節(jié)儉作用［42］。研究人員用缺少μ阿片受體基因（μ-opioid receptor gene）的成年雄性老鼠進(jìn)行實驗研究，發(fā)現(xiàn)這個基因的代謝功能與“節(jié)儉基因”的特性確實比較類似［43］。此外，雖然瘦素（瘦蛋白，即leptin）具有抑制肥胖的功能作用，但仍然保留著對饑餓條件的應(yīng)答功能［44］。

隨著科技、經(jīng)濟(jì)、社會的不斷發(fā)展，人類進(jìn)化中保留的能量節(jié)省基因可能將不利于人的健康，并導(dǎo)致肥胖的流行，甚至糖尿病的高發(fā)?？傊m然生物學(xué)因素作為目前肥胖流行的重要誘因不容否認(rèn)，但肥胖的生物易感性本身需要通過行為表觀才能實現(xiàn)。所以，研究人員仍然需要努力研究人類過量攝入熱量與久坐少動的行為所引發(fā)的超重與肥胖。

1.2.2 致胖環(huán)境因素盡管遺傳因素對人的健康至關(guān)重要，但其僅僅是這個復(fù)雜問題的一小部分，肥胖相關(guān)的行為表現(xiàn)不僅受到難以逆轉(zhuǎn)的生物學(xué)因素影響，還受到外在的、可變的社會環(huán)境條件影響［45］，如飲食習(xí)慣、身體活動、居住環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件等致胖環(huán)境因素影響。致胖環(huán)境（obesogenic environment）是指放縱人們不從事或少從事體力活動以及對不健康的食品選擇從而助長人口肥胖發(fā)展的環(huán)境［46］。過分強(qiáng)調(diào)遺傳因素對肥胖的影響會轉(zhuǎn)移人們的注意力，容易忽視影響肥胖的其他方面［47］。

（1）飲食行為因素。雖然基因遺傳對個體的肥胖發(fā)展傾向有一定影響，但不健康的生活方式也是重要的致胖環(huán)境因素，如過量飲食［48-49］、不吃早餐［50］、飲用含糖飲料［51-52］等行為。有研究認(rèn)為，超市或外賣的方便性也是導(dǎo)致超重與肥胖流行的重要環(huán)境因素之一［53］。因為周圍的飲食商店與餐館情況影響人們的食物選擇，尤其是1 km以內(nèi)的速食店數(shù)量，成為肥胖人口比例增高的重要因素［54-55］。與周圍沒有快餐店的家庭相比，如果附近有5家以上快餐店，青少年及其父母有30%以上可能經(jīng)常去吃快餐。除了快餐店數(shù)量是青少年體質(zhì)量增加的罪魁禍?zhǔn)字唬澄飪r格的下降也會導(dǎo)致人們體質(zhì)量的不斷增加［56］。因此不難理解，為什么在低收入國家，易受肥胖影響的人群是比較富裕的、生活在城市里的中年人（尤其是女性），而發(fā)達(dá)國家的低收入人群更易于肥胖［7］?？偠灾蠖鄶?shù)國家的肥胖流行現(xiàn)象，的確與全球食物供應(yīng)系統(tǒng)的變化有關(guān)聯(lián)。

（2）日常身體活動因素。從全球范圍看，很多國家的青少年日常身體活動狀況都不容樂觀，每天中等以上強(qiáng)度身體活動低于1 h的人數(shù)比例高達(dá)80.3%，其中女孩子的比例更高［57］。美國只有不到20%的12～17歲青少年符合身體活動指南推薦的活動量標(biāo)準(zhǔn)［58］。中國青少年課外體育鍛煉在1 h以上的比例偏低，僅為21.8%，其中小學(xué)生表現(xiàn)較好（27.4%）、初中生次之（20.1%）、高中生最差（11.9%）［59］。國內(nèi)外兒童青少年比較相似，看電視、玩電子游戲和手機(jī)等屏前久坐行為非常普遍［60-62］。

人們?nèi)粘９ぷ魃钪械哪芰肯墓?jié)省化成為發(fā)展趨勢，如在過去的50年里，美國人與職業(yè)相關(guān)的身體活動能量消耗已經(jīng)減少了418.6 J/d（100 cal/d），而能量消耗的減少會導(dǎo)致體質(zhì)量增加［63］。所以，增加日常身體活動的能量消耗有助于防治兒童青少年超重與肥胖。研究還發(fā)現(xiàn)，如果在兒童青少年時期保持積極的身體活動，將有助于預(yù)防青年時期的肥胖發(fā)展。為了取得較好的健康促進(jìn)效果，在校的青少年學(xué)生每天應(yīng)當(dāng)完成60 min以上中等到劇烈程度的身體活動［64］。有規(guī)律地參加身體活動（包括體育鍛煉）是一個動態(tài)的變化過程，其中愿意從事與堅持運(yùn)動是至關(guān)重要的。

（3）社會經(jīng)濟(jì)與文化因素。由于社會經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，能量的消費(fèi)價格不斷降低，而身體活動的成本不斷提高。即一方面是在供給側(cè)的生產(chǎn)技術(shù)發(fā)展，使得食物供應(yīng)豐富的同時降低了食品價格，另一方面是在需求側(cè)有更多的久坐生活或工作方式，如要增加日常能量消耗還需要額外的付出［65］。目前，由于全球的城市化發(fā)展快速，導(dǎo)致如居住小區(qū)規(guī)模、運(yùn)動設(shè)施數(shù)量、街道交叉路口密度等建成環(huán)境［66-67］已成為影響兒童青少年日常身體活動的重要制約因素，一定程度上助長了兒童青少年肥胖的流行。此外，影響青春期少年健康的重要因素還包括結(jié)構(gòu)性社會經(jīng)濟(jì)因素，如國家財富、家庭收入、受教育機(jī)會等［68］。

社會文化傳統(tǒng)對青少年的身體健康也會帶來潛在影響。在我國的傳統(tǒng)觀念中，人們習(xí)慣用胖作為評價孩子是否健康的標(biāo)準(zhǔn)，誤以為胖是健康的標(biāo)志，以至于我國高收入家庭的兒童更容易超重，其次為中等收入家庭，最后是低收入家庭［69］。而在發(fā)達(dá)國家，高收入家庭中父母文化水平較高，健康意識較強(qiáng)，更講究健康的生活方式，所以超重或肥胖的孩子往往來自低收入家庭［70］。因此，社會經(jīng)濟(jì)文化因素對制定肥胖干預(yù)策略或政策非常重要。

（4）人際關(guān)系因素。雖然肥胖的流行與人們生活的個體環(huán)境有關(guān)，但共同生活的小世界可能導(dǎo)致社會網(wǎng)絡(luò)的同群效應(yīng)，即發(fā)生群體成員間的肥胖人際傳染。研究人員對3～18歲中國兒童青少年的超重與肥胖現(xiàn)象進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，確實存在同群效應(yīng)現(xiàn)象［71］。即兒童青少年超重與肥胖的蔓延與個人交往的同伴密切相關(guān)［72］。在兒童青少年的人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中，BMI超標(biāo)和身體超重情況不僅影響自己的身體狀況，也會影響同伴的身體狀況，甚至同伴過去的減重經(jīng)驗也會對自己青春期和成年早期產(chǎn)生持久性的影響［73］。減重效果不僅與同伴的體質(zhì)量狀態(tài)有關(guān)，而且與同伴的多少有關(guān)，朋友越少越會促其過量飲食，繼而朋友同伴會變得更少［74］。研究還發(fā)現(xiàn)，2/3在校學(xué)生的友誼網(wǎng)絡(luò)關(guān)系中，同性朋友之間一般存在類似的體育活動［75］。此外，與正常體質(zhì)量的兒童青少年相比，超重者有2倍的可能性結(jié)交超重的朋友，而且更加趨向于將他人作為朋友，卻不被別人當(dāng)作朋友［76］。超重的兒童青少年難以獲得小圈子成員伙伴的更多支持，卻容易得到小集團(tuán)成員的負(fù)面評價（即肥胖的污名化現(xiàn)象），這對肥胖個體的心理與醫(yī)療會產(chǎn)生重要影響［77］。

總之，肥胖現(xiàn)象可能會發(fā)生人際間傳染［78］，即如果某人的朋友體質(zhì)量增加了，則自己的體質(zhì)量也可能發(fā)生相應(yīng)的變化，即使相距很遠(yuǎn)也不會減弱這種影響，甚至不會隨著距離的增加而衰退。因此，在某些條件下，肥胖干預(yù)應(yīng)該選擇社會網(wǎng)絡(luò)中最有影響的目標(biāo)人群或者個體開展［79］，這將會起到事半功倍的效果。

1.3 超重與肥胖導(dǎo)致健康危害及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究顯示，超重與肥胖會影響兒童青少年的運(yùn)動素質(zhì)能力［80］，如超重者的最大攝氧量水平、心率儲備、握力、坐位體前屈、立定跳遠(yuǎn)等指標(biāo)均明顯低于體質(zhì)量正常者［81］。兒童青少年肥胖還對其身體健康、社會適應(yīng)、情感、自尊等方面產(chǎn)生很大的負(fù)面影響［45，82］。

與體質(zhì)量正常的兒童青少年相比，超重與肥胖者的收縮壓、舒張壓、脈搏等均較高［83］。此外，約有42.8%的肥胖中學(xué)生低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）處于異常范圍［84］。兒童青少年肥胖還可能夠誘導(dǎo)骨髓腔內(nèi)異位脂肪細(xì)胞積聚，損害骨細(xì)胞和造血干細(xì)胞的再生功能［85］，以至影響兒童青少年的生長發(fā)育。如果是出生時體質(zhì)量較大的嬰兒，今后更容易患2型糖尿病［86-87］。

此外，肥胖還可能導(dǎo)致社會適應(yīng)方面的心理障礙。與1961年相比，兒童青少年對健康和肥胖同伴之間的喜歡差異擴(kuò)大了40.8%，說明對肥胖同伴的歧視程度明顯增加［88］。甚至受歧視（或被污名化）是肥胖兒童青少年常見的經(jīng)歷體會，肥胖程度愈嚴(yán)重，經(jīng)歷過的歧視就越多，這使得肥胖兒童青少年可能伴隨著更多的心理壓力［89］。或許是人們對肥胖者的歧視，或許是因為肥胖本身的健康危害，肥胖兒童青少年將來就業(yè)時也可能受到不利影響［90］。

由于兒童青少年超重與肥胖的流行，未來實施健康管理的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不容忽視。有關(guān)研究認(rèn)為，如果美國能夠保持2010年的人口肥胖水平，到2030年至少可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用5495億美元［91］。否則，按照當(dāng)前的肥胖發(fā)展趨勢，到2030年時美國和英國可能會增加600萬～850萬的糖尿病患者，570萬～730萬的心臟病與中風(fēng)患者，49.2萬～66.9萬的癌癥患者，以及260萬～550萬的人放棄一定質(zhì)量的生活，且預(yù)計每年將分別增加醫(yī)療花費(fèi)48億～66億美元和19億～20億英鎊［92］。英國2004年的肥胖治療服務(wù)費(fèi)就高達(dá)500萬英鎊，相關(guān)慢性疾病的醫(yī)療費(fèi)用則高達(dá)10億英鎊，如果算上各種誤工費(fèi)、勞動力喪失、機(jī)能輔助、提前退休金支付，以及社區(qū)相關(guān)設(shè)施建設(shè)等間接費(fèi)用，可能比直接費(fèi)用要高很多［93］。另外，英國基礎(chǔ)醫(yī)療數(shù)據(jù)顯示，BMI處在20～21 kg/m2的理想體質(zhì)量者，每年所需的總醫(yī)療費(fèi)用是BMI為40 kg/m2的肥胖者的一半［94］。

不僅如此，體質(zhì)量的增加還會導(dǎo)致交通過程中溫室氣體排放、食品加工的生命循環(huán)過程排放、大量有機(jī)廢物的甲烷排放等的增加，不利于生態(tài)環(huán)境的可持續(xù)發(fā)展?？傊?，超重與肥胖不僅對個體的健康帶來許多不良后果，還會產(chǎn)生較大的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題，因此，不僅需要注重經(jīng)濟(jì)政策手段的干預(yù)措施，還需要注意這些措施對不同人群帶來的資源可獲得性與健康效應(yīng)最大化［95］。

2 兒童青少年超重與肥胖防治的社會網(wǎng)絡(luò)理論

2.1 社會網(wǎng)絡(luò)與健康的關(guān)系社會網(wǎng)絡(luò)即是人、組織、政治實體（國家或民族）之間的聯(lián)系［96］。一個多世紀(jì)以來，社會科學(xué)家經(jīng)常使用“社會網(wǎng)絡(luò)”隱喻表示不同尺度上的各種復(fù)雜社會關(guān)系。目前，在社會科學(xué)領(lǐng)域最強(qiáng)有力的觀點之一就是認(rèn)為個人已嵌入龐雜的社會關(guān)系和交互網(wǎng)中，就好像自柏拉圖時代的社會哲學(xué)提出社會秩序問題一樣，社會網(wǎng)絡(luò)理論將為各種各樣的社會現(xiàn)象給出合理的解釋［97］。

對于健康問題而言，因為社會網(wǎng)絡(luò)的存在可能意味著人們的健康是相互依存的，并成為超越傳統(tǒng)意義上的病人、醫(yī)生、決策者、研究者所關(guān)心的事件［98］。如果一個人生活在關(guān)系更緊密、附近有更多朋友的社會網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中，將會表現(xiàn)出更高水平的蔬菜消費(fèi)和體育活動，以及較低水平的久坐少動行為，并擁有更健康的生活方式［99］。不僅如此，一個人的疾病、傷殘等衛(wèi)生醫(yī)療消費(fèi)甚至死亡事件，可能與其關(guān)系密切的交往者有很大聯(lián)系，也有可能存在一個非生物學(xué)的疾病傳播途徑。例如，在大學(xué)生朋友圈里，朋友的體質(zhì)狀況可以影響其自身的體質(zhì)水平，甚至影響自身能否達(dá)到體質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)要求［100］。有關(guān)研究指出，肥胖不僅可以人際傳播，還存在一個“同群效應(yīng)”現(xiàn)象［101］。這說明肥胖的傳播與社會網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)象有聯(lián)系，同群個體的態(tài)度與行為會影響肥胖者的健康狀況，并可以通過社會網(wǎng)絡(luò)的機(jī)制產(chǎn)生影響［71］。在肥胖者聚集明顯的社會網(wǎng)絡(luò)中，如果朋友在相應(yīng)的時間段內(nèi)變胖了，則自身變胖的概率將增加57%［102］。因此，社會網(wǎng)絡(luò)理論認(rèn)為群體干預(yù)更具優(yōu)勢，甚至在某些條件下選擇社會網(wǎng)絡(luò)中最有影響的干預(yù)目標(biāo)群體或個體更顯重要［103］，這將有助于提高干預(yù)策略的社會成本效益水平。

2.2 社會網(wǎng)絡(luò)對兒童青少年超重與肥胖的影響如果一個大學(xué)生有更多的朋友，不僅可以降低吸煙率，還可以提高身心健康水平。多一個朋友，個體的健康水平均值將會增加6.6%，即通過朋友互動可以積累有利于健康的社會資本［104］。一般而言，超重與肥胖青年可能擁有超重的伴侶或親密朋友，也更有可能存在較多超重的臨時性朋友與家庭成員（P＜0.05）；在那些超重或肥胖的青年當(dāng)中，如果有更多朋友打算減重，則自身也會有更強(qiáng)烈的減重動機(jī)（r=0.20、P=0.02）［105］。而若與較瘦的、體質(zhì)量較輕的朋友相處，則有助于減去更多的體質(zhì)量［106］。在社交網(wǎng)絡(luò)中，不同體質(zhì)量個體的分布通常是“集群”式的，以至于同伴的體質(zhì)量狀態(tài)和健康飲食的主觀規(guī)范非常重要，能夠影響肥胖兒童青少年的減重治療結(jié)果［107］?？裳芯堪l(fā)現(xiàn)，雖然在校學(xué)生都有更大、更多的互動以及更多的朋友關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，但女孩通常表現(xiàn)出較少的社會參與和更多的社會隔離［79］，這需要引起注意。

此外，如果子女與最近離婚的母親一起生活，或者與單親父母生活超過2年，則超重或者肥胖的風(fēng)險增大；如果父母重新組成一個完整家庭，子女將有更加健康的BMI發(fā)展趨向［108］。學(xué)前兒童的肥胖干預(yù)研究也發(fā)現(xiàn)，與孩子體型類似的母親更趨向于建立朋友關(guān)系，但父母往往不能意識到孩子的超重現(xiàn)象［109］。即家庭和諧以及健康的父母人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)對孩子的健康也非常重要。兒童青少年時期，是個人形成理想的體格偏好和建立自己的體質(zhì)量目標(biāo)的重要階段，如果能建立一個積極的社會網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，則有助于減緩肥胖現(xiàn)象的流行與傳播。

2.3 防治兒童青少年超重與肥胖流行的社會網(wǎng)絡(luò)機(jī)制及方法手段一個群體的社交網(wǎng)絡(luò)往往是相似的，若沒有相似性的個體存在，網(wǎng)絡(luò)連接經(jīng)常會很快消失，社會空間里的局部位置將會重新建立與形成［110］。社會網(wǎng)絡(luò)中的交往活動趨向于彼此之間的相近性（即同質(zhì)性），這有助于增加二元水平的相互影響。盡管同質(zhì)性選擇機(jī)制為社會交往提供了重要基礎(chǔ)前提，但其在不同類型社會網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中對行為傳播的影響不盡相同［111］。Powell等［112］認(rèn)為，社會網(wǎng)絡(luò)與體質(zhì)量變化存在3個相互聯(lián)系的作用過程（圖2）：①社會傳染（social contagion），即人們居于其中的社會網(wǎng)絡(luò)關(guān)系會不斷影響自身的體質(zhì)量，或體質(zhì)量會反過來影響自身的行為；②社會資本（social capital），即通過來自于社會網(wǎng)絡(luò)的歸屬感與支持，會影響自身的體質(zhì)量，或體質(zhì)量會影響自身的行為；③社會選擇（social selection），即個體的社會網(wǎng)絡(luò)發(fā)展可能受限于個人的體質(zhì)量狀況。也就是說，個體的體質(zhì)量可能由其所在的社會網(wǎng)絡(luò)來形塑，就是影射其關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中重要他者的行為，這常見于朋友和家庭網(wǎng)絡(luò)、同伴網(wǎng)絡(luò)以及擁有共同文化的群體組織網(wǎng)絡(luò)。

圖2 社會網(wǎng)絡(luò)對人體超重或肥胖的影響作用機(jī)制Figure 2 Social processes influencing the development of overweight and obesity

有時通過社會網(wǎng)絡(luò)能夠形成關(guān)于身體形態(tài)的價值觀念與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，并趨向于對社會網(wǎng)絡(luò)中他者身體形態(tài)的價值追隨。個人超重或肥胖的發(fā)展還可以通過歸屬感發(fā)揮作用，即特定群體的歸屬感影響自身的體質(zhì)量狀態(tài)進(jìn)而影響其行為?？傊?，網(wǎng)絡(luò)關(guān)系中的社會紐帶不僅可以引導(dǎo)個體從事有利于他人健康的行為，還可以促進(jìn)自身的健康行為［113］。

此外，社會網(wǎng)絡(luò)分析是一種特別適合描述、探索和理解健康結(jié)構(gòu)關(guān)系的研究方法，是一種有效的方法論工具和理論范式，適用于公共衛(wèi)生等社會性問題研究。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，社會網(wǎng)絡(luò)分析常用于疾病傳播研究，幫助研究人員理解社會網(wǎng)絡(luò)如何影響家庭成員、朋友、衛(wèi)生專業(yè)人員和社區(qū)組織之間的健康交流［114］。目前，有多款軟件可以用于社會網(wǎng)絡(luò)分析（如UCINET、Pajek、ERGM、SIENA、Stata、SAS等），這些軟件能夠可視化地繪制和測量一個復(fù)雜的社會網(wǎng)絡(luò)模型中各要素間的關(guān)系。在過去10年中，盡管社會網(wǎng)絡(luò)分析在健康研究領(lǐng)域中的應(yīng)用不斷擴(kuò)大，但主要還是用于藥物和酒精濫用、吸煙以及其他傳染性疾病風(fēng)險的行為研究方面。而隨著兒童青少年超重與肥胖流行趨勢的發(fā)展，研究肥胖流行這一復(fù)雜的社會問題也是未來社會網(wǎng)絡(luò)分析的重要應(yīng)用之一，并將有助于進(jìn)一步探索肥胖干預(yù)的有效措施［115］。

如果利用社交網(wǎng)絡(luò)的杠桿作用進(jìn)行干預(yù)，可以加速行為轉(zhuǎn)變、提高組織效率、促進(jìn)社會變革等［116］。為此，在未來的兒童青少年肥胖研究中，首先應(yīng)該通過網(wǎng)絡(luò)分析識別最危險的個體及其行為帶來的健康風(fēng)險；其次是開展更廣泛的社會情景因素研究，探索影響社會關(guān)系的生成和質(zhì)量，以及通過社會關(guān)系影響健康的過程；最后是研究方法論的選擇，包括更加重視前瞻性調(diào)查設(shè)計和相應(yīng)的縱向分析，社會關(guān)系的多元信息收集，以及質(zhì)性的數(shù)據(jù)分析［107］?？傊?，通過社會網(wǎng)絡(luò)分析方法的應(yīng)用，采取那些具有成本效益的干預(yù)措施，可以關(guān)注整個人群以及他們之間的聯(lián)系特征，讓干預(yù)行動惠及更大的人口群體。這不僅有助于減少兒童青少年的肥胖現(xiàn)象以及與肥胖相關(guān)的發(fā)病率和死亡率，還可以進(jìn)一步降低未來的相關(guān)醫(yī)療成本。

2.4 兒童青少年超重與肥胖流行的社會網(wǎng)絡(luò)干預(yù)策略目前有關(guān)研究指出，不管多大年齡組的兒童青少年，其超重與肥胖流行的干預(yù)效果都很一般，而且干預(yù)研究項目很少開展重復(fù)試驗。許多干預(yù)實驗研究還缺乏理論依據(jù)，甚至一些干預(yù)研究理論基礎(chǔ)也不正確、不成熟或不清楚［117］。雖然在過去的幾十年里，基于群體水平的身體活動和健康飲食干預(yù)與促進(jìn)研究已經(jīng)有一些報道，但很少有從社會網(wǎng)絡(luò)視角進(jìn)行設(shè)計或分析研究。兒童青少年在共同的學(xué)校情景或共同的生活環(huán)境下，同伴的行為可能直接或間接地影響自身的體質(zhì)量管理，并采取相似的肥胖風(fēng)險行為方式，最終影響自身的體質(zhì)量變化。社會網(wǎng)絡(luò)與肥胖流行之間的主要聯(lián)系可解釋為個體的趨同性選擇，即個體經(jīng)常選擇與自身有類似體型的同伴作為朋友。社會交往和體質(zhì)量狀態(tài)的規(guī)范性信仰能夠影響兒童青少年的體質(zhì)量控制意愿，如要采取針對性的干預(yù)措施，則應(yīng)強(qiáng)調(diào)社會支持在肥胖治療與預(yù)防的重要性［106］。

社會網(wǎng)絡(luò)干預(yù)就是有目的、有計劃地通過社會網(wǎng)絡(luò)影響和加速個體行為改變，在個體、社區(qū)、組織、人群等層面獲得理想的結(jié)果。在兒童青少年肥胖預(yù)防干預(yù)與防治管理過程中，基于人口群體或特定對象的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)具有可接受的成本效益［118］。例如，在診斷身體素質(zhì)下降的原因與干預(yù)策略時，通過改善那些體質(zhì)較差個體的健康行為習(xí)慣是更加有效的，且可以通過人際網(wǎng)絡(luò)的乘數(shù)效應(yīng)影響更多個體的體質(zhì)健康［119］。但是，合適的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)選擇依賴于數(shù)據(jù)可用性、被研究行為及相關(guān)社會情景，如何利用這些網(wǎng)絡(luò)信息來加速個體行為的改變，有研究人員提出利用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)發(fā)展有計劃的改變策略。這些策略主要包括：①添加或刪除網(wǎng)絡(luò)節(jié)點；②添加或刪除網(wǎng)絡(luò)鏈接；③重組現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)鏈接。鑒于此，對已有網(wǎng)絡(luò)位置可以有選擇地增加節(jié)點，新的個體被添加后能夠連接那些已經(jīng)斷開或連接松散的組織群體；而刪除節(jié)點后網(wǎng)絡(luò)連接被重新組織，可以通過提高效率或改善性能以完成特定的干預(yù)目標(biāo)。

如圖3（a）所示［116］，假設(shè)在一個忽略網(wǎng)絡(luò)動態(tài)性的靜態(tài)網(wǎng)絡(luò)中，深色圓圈表示接受干預(yù)者節(jié)點，白色圓圈表示不接受干預(yù)者節(jié)點，通過相關(guān)軟件（如UCINET軟件）計算，可以發(fā)現(xiàn)節(jié)點6、22、28與36是最適合傳播一個行為的被選對象，而節(jié)點13、23、35與37則是阻斷某一行為傳播的最佳選擇。即改變行為時選擇的關(guān)鍵節(jié)點非常重要，應(yīng)找出那些最優(yōu)的網(wǎng)絡(luò)節(jié)點［120］。因此，為了改變網(wǎng)絡(luò)并提高網(wǎng)絡(luò)干預(yù)效率，首先基于網(wǎng)絡(luò)特征識別個體特征，尋找網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵節(jié)點；其次應(yīng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)分割，分割為相互排斥或者獨(dú)立的網(wǎng)絡(luò)群組，如圖3（b）所示；然后進(jìn)行誘導(dǎo)與干預(yù)，每個網(wǎng)絡(luò)群組都有1個核心人物，能夠影響群組里的其他成員。如圖3（b）中的網(wǎng)絡(luò)節(jié)點28（關(guān)鍵人物），可以直接影響與其接觸的個體，而且其影響力也被傳遞到那些與核心人物有間接聯(lián)系的成員，并通過網(wǎng)絡(luò)干預(yù)的激勵措施，使積極的影響力在成員之間發(fā)生新的相互作用。

圖3 解釋干預(yù)技巧的假設(shè)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)Figure 3 Hypothetical network used to illustrate intervention techniques

雖然在這些“小世界網(wǎng)絡(luò)”的最大化連接和組合中，可以連接不同屬性特征的個體，但選擇一個合適的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)取決于許多因素，包括可用的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)類型和特征、需要改變的行為類型、環(huán)境或情景條件。當(dāng)干預(yù)被采納的障礙來自于技術(shù)或創(chuàng)新難度時，建議性網(wǎng)絡(luò)應(yīng)適用于干預(yù)措施；相反，當(dāng)障礙來自于文化因素時，討論性網(wǎng)絡(luò)可能更合用于干預(yù)措施。

總之，網(wǎng)絡(luò)干預(yù)應(yīng)根據(jù)不同類型的網(wǎng)絡(luò)特征，使用不同的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)。此外，行為的流行情況也會影響干預(yù)手段的選擇，在高流行水平（流行率大于75%）時，網(wǎng)絡(luò)干預(yù)措施可以通過發(fā)現(xiàn)那些干預(yù)不接受者的個體或他們所處的網(wǎng)絡(luò)位置進(jìn)行干預(yù)手段選擇，然而反對行為干預(yù)或?qū)π袨楦深A(yù)敏感者會經(jīng)常受到很多網(wǎng)絡(luò)以外因素的影響。雖然如何使用網(wǎng)絡(luò)加速行為改變和改善組織表現(xiàn)的科學(xué)研究仍處于起步階段，但信息技術(shù)的發(fā)展正在不斷增強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)的應(yīng)用，這使決策者能有效識別網(wǎng)絡(luò)關(guān)鍵節(jié)點和網(wǎng)絡(luò)組織群體，以增強(qiáng)社會網(wǎng)絡(luò)干預(yù)的有效性［116］。

3 結(jié)束語

我國兒童青少年超重與肥胖的流行已成為一個社會性難題，并且目前還沒有明顯改觀的跡象。兒童青少年超重與肥胖流行除了生物學(xué)因素影響之外，還受到了社會生態(tài)環(huán)境因素的影響。兒童青少年超重與肥胖會導(dǎo)致不良的健康后果，也會帶來各種社會經(jīng)濟(jì)問題，應(yīng)引起社會各界的廣泛關(guān)注與重視。

人與人之間是相互關(guān)聯(lián)的，其健康往往也是相互關(guān)聯(lián)的。社會網(wǎng)絡(luò)與肥胖流行之間的相互關(guān)系可被解釋為個體交往的趨同性選擇，即個體會經(jīng)常選擇與自身有類似體型的同伴作為朋友。對于兒童青少年而言，如果不能有效阻斷這種行為傳播路徑，各種社會因素將助推這些群體發(fā)展成為肥胖人群。從社會網(wǎng)絡(luò)理論的角度出發(fā)，針對群體中那些人緣好的、具有領(lǐng)導(dǎo)力的關(guān)鍵個體進(jìn)行干預(yù)，可能會取得事半功倍的干預(yù)效果。

目前，依據(jù)社會網(wǎng)絡(luò)理論方法實施的超重與肥胖干預(yù)研究仍然較少，也很少有實質(zhì)性的研究來解釋社會網(wǎng)絡(luò)如何干預(yù)兒童青少年超重與肥胖的流行。因此，需要開展更多的相關(guān)研究，以便有效地利用社會網(wǎng)絡(luò)的作用機(jī)制解決個體甚至群體的膳食、體質(zhì)量以及身體活動行為等問題。