王寶權(quán)， 李 男， 付海燕， 胡占升

膿毒癥是指明確或可疑感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征。嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無法逆轉(zhuǎn)。這是危重病和危重病醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題。全世界膿毒癥患者人數(shù)每年超過1 900萬，其中600萬人死亡，死亡率超過1/4，約300萬幸存患者有認(rèn)知功能障礙[1-6]。在重癥醫(yī)學(xué)科（ICU），約10%～25%的患者住院期間發(fā)生過重癥膿毒癥，其中19%～47%的患者死亡。本研究旨在探討膿毒癥和膿毒性休克患者的死亡危險(xiǎn)因素，以提高對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)，并指導(dǎo)臨床治療與預(yù)后評(píng) 估。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年6月-2018年10月我院ICU嚴(yán)重感染患者，入院的患者符合預(yù)先確定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共168例納入研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) 2018年《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》中關(guān)于膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：對(duì)于感染或疑似感染的患者，當(dāng)膿毒癥相關(guān)序貫臟器衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分較基線上升≥2分可診斷為膿毒癥。嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克為在膿毒癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥物來維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以及血乳酸濃度＞2 mmol/ L。年齡≥18周歲。預(yù)期ICU住院時(shí)間≥72 h。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＜18歲；妊娠；住院時(shí)間＜72 h者；急性腦血管事件入院；急性冠脈綜合征；嚴(yán)重心律失常；合并中心靜脈置管禁忌；家屬簽署“拒絕積極搶救”的意見；數(shù)據(jù)缺失及失訪者。

1.3 方法

1.3.1 一般資料 收集納入病例的一般信息包括性別、年齡；住院時(shí)間；患者是否伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾?。换颊呤欠裼邪┌Y病史、腦卒中病史及慢性腎功能不全病史；感染部位及來源；記錄入住ICU后12～24 h、25～36 h、37～48 h的基線中心靜脈血氧飽和度、白細(xì)胞、血乳酸、C反應(yīng)蛋白、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血肌酐以及動(dòng)脈血氧分壓與吸入氧濃度之比（PaO2/FIO2）；患者入ICU時(shí)急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ評(píng)分）及基線；24 h、48 h的SOFA評(píng)分[1]對(duì)呼吸、凝血、肝臟、心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟6個(gè)系統(tǒng)功能的總體評(píng)估。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、篩選與統(tǒng)計(jì)分析：正態(tài)分布數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）形式記錄，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]形式記錄，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以n（%）形式記錄。正態(tài)計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，非正態(tài)計(jì)量指標(biāo)采用Mann-Whitney檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)指標(biāo)采用卡方檢驗(yàn)（必要時(shí)輔以精確概率法）進(jìn)行比較；采用強(qiáng)制進(jìn)入法將可能影響患者生存的相關(guān)因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，探究患者生存狀態(tài)的相關(guān)影響因素。采用0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共有168例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的膿毒性休克患者，其中66例在出院后60 d內(nèi)死亡，病死率為39.3%，102例存活。生存組和死亡組在性別、年齡與住院時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者相比，死亡組入院時(shí)的APACHE Ⅱ評(píng)分更高（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 感染部位

168例患者感染部位為：肺部50例，胃腸道69例，肝膽系統(tǒng)25例，泌尿系統(tǒng)12例，原發(fā)性敗血癥6例，盆腔感染3例，其他3例。生存組與死亡組患者感染部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.110，P=0.085）。見表2。

表1 患者一般情況Table 1 General situation of the patients

2.3 基礎(chǔ)疾病

基礎(chǔ)疾病中，死亡組患有COPD 44例，生存組56例，P＜0.05；高血壓疾病死亡組63例，生存組69例，P＜0.05；慢性肝臟疾病死亡組34例，生存組30例，P＜0.05；腫瘤死亡組21例，生存組18例，P＜0.05，以上基礎(chǔ)疾病生存組與死亡組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎功能不全、糖尿病和腦中風(fēng)，生存組與死亡組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。將患者合并癥進(jìn)行分層分析，發(fā)現(xiàn)合并癥個(gè)數(shù)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.655，P=0.199）。見表4。

表2 患者感染部位Table 2 Site of infection in patients with sepsis or septic shock in terms of survival[n （%） ]

表3 患者基礎(chǔ)疾病情況Table 3 Basic information of the patients with sepsis or septic shock in terms of survival

表4 患者合并癥分層情況Table 4 Complications in the patients with sepsis or septic shock in terms of survival[n （%） ]

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

生存組和死亡組患者剛?cè)胱CU及治療36 h內(nèi)，C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合指數(shù)、血乳酸、血肌酐、血小板計(jì)數(shù)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而治療37～48 h后死亡組C反應(yīng)蛋白水平顯著高于生存組（P＜0.05），其他化驗(yàn)指標(biāo)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

2.5 多因素logistic回歸分析

進(jìn)一步評(píng)估重度膿毒癥和膿毒性休克患者最終結(jié)局的相關(guān)性，基礎(chǔ)疾病中COPD（OR：18.75，95%CI：2.57～157.34，P=0.037）、腫瘤（OR：11.09，95%CI：1.79～66.24，P=0.007）、高血壓（OR：5.54，95%CI：2.57～7.56，P=0.048）、慢性肝臟疾?。∣R：14.32，95%CI：1.78～16.76，P=0.038），治療37～48 h后高C反應(yīng)蛋白水平（OR：1.37，95%CI：1.00～1.74，P=0.046），高APACHE Ⅱ評(píng)分（OR：1.27，95%CI：1.13～1.49，P＜0.001），均為患者死亡的獨(dú)立高危因素。見表6。

表5 患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)Table 5 Laboratory tests in the patients with sepsis or septic shock in terms of survival

3 討論

膿毒癥是由感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題，隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升以及侵襲性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升，全球每年新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過1/4 的患者死亡[7]。膿毒癥不僅發(fā)病率和病死率高，其對(duì)患者出院后的生活質(zhì)量亦有不同程度的影響。

本研究共收集168例膿毒性休克患者，對(duì)生存組與死亡組進(jìn)行分析，在性別、年齡和住院時(shí)間上兩組無明顯差異。老年人免疫功能下降是老年嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者病死率增加的重要原因之一[8]。

表6 重度膿毒癥/膿毒性休克患者死亡結(jié)局相關(guān)性多因素回歸分析Table 6 Multivariate regression analysis of predictors for fatal outcomes in patients with severe sepsis or septic shock

APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)是目前臨床上ICU應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)。兩組患者相比，死亡組入院時(shí)的APACHE Ⅱ評(píng)分更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域，APACHE Ⅱ評(píng)分、簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分（SAPS II ）和SOFA三種評(píng)分均可對(duì)膿毒性休克患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估[9-12]。本研究說明APACHE Ⅱ評(píng)分在評(píng)估膿毒癥和膿毒性休克患者的預(yù)后方面具有重要價(jià)值。 然而，每個(gè)評(píng)分系統(tǒng)都有不同程度的缺陷，影響其在臨床工作中的應(yīng)用。APACHE Ⅱ評(píng)分的缺點(diǎn)是評(píng)分系統(tǒng)有許多項(xiàng)目，臨床數(shù)據(jù)的收集很麻煩。 SAPS Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)病死率高于實(shí)際病死率，且準(zhǔn)確率相對(duì)較差。 回顧性研究表明，護(hù)理人員在實(shí)際臨床實(shí)踐中計(jì)算的SAPS Ⅱ評(píng)分的準(zhǔn)確性不高[13]。而 SOFA 評(píng)分的缺點(diǎn)在于無死亡危險(xiǎn)度的預(yù)測(cè)。

COPD會(huì)對(duì)全身多器官系統(tǒng)造成損害，一旦發(fā)生感染性休克，預(yù)后通常很差[14]；本研究基礎(chǔ)疾病中，COPD死亡組44例（66.67%），生存組56例（54.90%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。慢性肝病患者的免疫力低于正常人，易于繼發(fā)感染，同時(shí)，這些患者的肝儲(chǔ)備功能低下，休克期間肝功能容易惡化，肝功能衰竭、肝腎綜合征、肝肺綜合征、腎綜合征、多臟器功能衰竭等肝臟并發(fā)癥迅速出現(xiàn)[15-16]；慢性肝臟疾病死亡組34例（51.52%），生存組30例（29.41%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。廣泛化療、放療、免疫抑制和其他治療的腫瘤患者易患敗血癥甚至感染性休克；腫瘤患者的全身營養(yǎng)狀況較差，易患惡病質(zhì)，感染的機(jī)會(huì)顯著高于無腫瘤患者，并且疾病的嚴(yán)重程度更重，死亡率高[17-20]；腫瘤死亡組21例（31.82%），生存組18例（17.65%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高血壓疾病死亡組63例（95.45%），生存組69例（67.65%），生存組與死亡組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其他疾病，如糖尿病、冠心病、慢性腎功能不全等，也可引起全身多器官損害，這可能增加膿毒癥的發(fā)病率和病死率。本研究中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎功能不全、糖尿病、腦中風(fēng)，生存組與死亡組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將患者合并癥進(jìn)行分層分析，發(fā)現(xiàn)合并癥數(shù)兩組間無明顯差異。

為進(jìn)一步評(píng)估重度膿毒癥、膿毒性休克研究對(duì)象最終結(jié)局的相關(guān)性，以患者死亡作為結(jié)局二分類多因素logistic回歸分析，根據(jù)大量的文獻(xiàn)報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)，研究患者人口學(xué)資料、患者來源、有無手術(shù)史、膿毒癥分型、入住ICU時(shí)有無機(jī)械通氣、基礎(chǔ)疾病、感染部位等可能混雜因素[20]。多因素回歸分析顯示，基礎(chǔ)疾病中COPD、腫瘤、高血壓、慢性肝臟疾病，以及治療37～48 h后高C反應(yīng)蛋白水平，高APACHE Ⅱ評(píng)分是患者死亡的獨(dú)立高危因素。

本研究針對(duì)膿毒癥、膿毒性休克患者出院后的長(zhǎng)期預(yù)后進(jìn)行回顧性調(diào)查，為臨床醫(yī)師提供更多客觀的評(píng)估依據(jù)，同時(shí)改善膿毒性休克患者的預(yù)后，提升患者院外生活質(zhì)量。