肖 莉， 陳榮春， 曾國華， 蔣滿香

脊柱術(shù)后切口部位感染（surgical site infections，SSI）的發(fā)生率相對較低，據(jù)文獻(xiàn)報道為0.7%～12%，但因其位置深在，周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不僅影響手術(shù)療效，而且可能繼發(fā)骨髓炎和血流感染等，甚至導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能障礙，給患者的治療和預(yù)后康復(fù)帶來了極大的困難[1]。發(fā)生切口感染的患者較未發(fā)生者的病死率和醫(yī)療費用均高出數(shù)倍，且半數(shù)以上的感染患者需要進(jìn)入ICU 治療[2]。因此，明確脊柱術(shù)后切口感染的危險因素，可以預(yù)防、降低術(shù)后感染的發(fā)生，減輕患者、醫(yī)院、社會的負(fù)擔(dān)。目前，國內(nèi)外眾多學(xué)者對感染的危險因素進(jìn)行了相關(guān)分析，被納入為獨立的危險因素有類似之處，但亦有相悖的結(jié)果。本研究通過對脊柱術(shù)后切口感染的危險因素進(jìn)行薈萃分析，旨在進(jìn)一步綜合評估脊柱術(shù)后切口感染的危險因素及關(guān)聯(lián)程度，為進(jìn)一步有效預(yù)防術(shù)后切口感染提供循證依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 文獻(xiàn)檢索 計算機檢索 CNKI、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、PubMed、Medline數(shù)據(jù)庫，并輔以手工檢索的方式，檢索從建庫至2018年7月止公開發(fā)表的文獻(xiàn)。中文檢索式為：“脊柱手術(shù)”“危險因素”或“手術(shù)部位感染”或“切口感染”，英文檢索式為：“spine surgery”“risk factors”or“surgical site infections”or“postoperative infection”，全面收集相關(guān)文獻(xiàn)，并通過文獻(xiàn)追溯的方法查找相關(guān)文獻(xiàn)。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于患者脊柱術(shù)后切口感染危險因素的研究，包括病例對照研究和隊列研究，發(fā)表時間為2010年1月-2018年7月。②研究中對手術(shù)切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確，嚴(yán)格定義了感染病例，并且相關(guān)危險因素定義明確，量化方式基本一致。③文中提供相關(guān)危險因素的比數(shù)比（OR）和95%可信區(qū)間（95%CI），或有相關(guān)數(shù)據(jù)可對其進(jìn)行計算，并對混雜因素進(jìn)行校正。④匯總結(jié)果可用相應(yīng)的統(tǒng)計指標(biāo)表達(dá)。排除標(biāo)準(zhǔn)： 剔除重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不完整而無法利用的文獻(xiàn)，以及文中無可供分析數(shù)據(jù)的研究、綜述及評論等。

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)量控制與評價 采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的非隨機研究偏倚風(fēng)險評估方法（Newcastle-Ottawascale，NOS）對納入研究的偏倚風(fēng)險進(jìn)行評估。 評價內(nèi)容包括研究對象選擇、組間可比性、結(jié)果測量三個部分，共8個條目、9 分。≥6分為高質(zhì)量研究，＜6分為低質(zhì)量研究。由2名研究者獨立評價，若意見出現(xiàn)分歧，則經(jīng)課題組討論決定。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)的綜合、歸納和評估應(yīng)用RevMan 5.0 軟件，對所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗及合并OR值和95%CI的計算。 當(dāng)納入研究異質(zhì)性檢驗結(jié)果I2＜50%時，采用固定效應(yīng)模型作薈萃分析；當(dāng)納入研究異質(zhì)性檢驗結(jié)果I2≥50%時，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。本研究采用失安全系數(shù)（Nfs）來分析發(fā)表偏倚。分別采用固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析，從其結(jié)果的一致性檢測分析結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況

通過文獻(xiàn)檢索，最后共有10篇文獻(xiàn)納入，其中中文8篇，英文2篇（見圖1）； 回顧性隊列研究8篇，前瞻性隊列研究2篇。發(fā)表年份從2010-2017年，并且文獻(xiàn)質(zhì)量評價≥6分的文章7篇。對年齡＞60歲、糖尿病病史、切口類型、手術(shù)時間、術(shù)前預(yù)防性抗生素使用不當(dāng)、體重指數(shù)（BMI）、吸煙、腦脊液漏、置入材料、輸血這10項危險因素進(jìn)行分析；而對外科引流、高血壓等危險因素僅在少數(shù)研究中提及，在本文中未做進(jìn)一步分析。見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Figure1 Flowchart for screening relevant studies

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況Table 1 The characteristics of included studies

2.2 脊柱術(shù)后切口感染各危險因素合并的薈萃分析結(jié)果

通過一致性檢驗，對年齡、糖尿病病史、切口類型等采用固定效應(yīng)模型；對手術(shù)時間、術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物、BMI等采用隨機效應(yīng)模型，見表2。對合并OR值進(jìn)行檢驗，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物和吸煙的P值均＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意 義。

表2 脊柱術(shù)后切口感染各危險因素合并的薈萃分析結(jié)果Table 2 Meta-analysis of risk factors for incision infection after spinal surgery

2.3 各研究因素的偏倚分析

采用 Nfs 衡量發(fā)表偏倚指標(biāo)。本研究中年齡＞60歲、糖尿病病史、切口類型、手術(shù)時間、BMI、腦脊液漏、置入材料、輸血 Nfs均較大，結(jié)果穩(wěn)定，偏倚較小，而術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用和吸煙Nfs，0.05、Nfs，0.01較小，說明可能存在偏倚，因此尚不能完全確定術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用和吸煙與切口感染的關(guān)聯(lián)性。見表 3。

表3 研究因素的偏倚分析Table 3 Bias analysis of the factors under study

3 討論

因脊柱手術(shù)的復(fù)雜與特殊性，在診斷、治療上都有一些困難。 如徹底清除病灶，需取出內(nèi)置物，早期必然導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)；保留內(nèi)置物，則可能導(dǎo)致再發(fā)感染，給臨床治療帶來困惑。對于感染危險因素的報道有共同的觀點，亦有分歧之處。因此尋找感染的危險因素，并采取有效措施避免感染的重要性顯而易見。

3.1 手術(shù)前危險因素

3.1.1 年齡 本研究年齡＞60歲的OR值為2.42，由于高齡患者身體功能退化，手術(shù)耐受力較差，相應(yīng)的術(shù)后組織修復(fù)能力亦顯著下降，因此對于年齡較大的手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)引起足夠重視。

3.1.2 術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物 眾多研究者的循證醫(yī)學(xué)報告顯示合理地預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可以有效降低SSI的發(fā)生率，而抗菌藥物的不合理使用會增加 SSI風(fēng)險[13]。本研究結(jié)果術(shù)前有無預(yù)防性使用抗菌藥物差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮存在發(fā)表偏倚。同時臨床應(yīng)加大高質(zhì)量大樣本的研究證 據(jù)。

3.1.3 糖尿病 本研究糖尿病的OR值為2.07，糖尿病可引起微血管病變從而導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，顯著降低人體組織中的抗菌藥物峰值。另外，糖尿病患者的免疫功能相較正常人處于抑制狀態(tài)，中性粒細(xì)胞功能受損嚴(yán)重，更易感染。

3.1.4 BMI/肥胖 本研究BMI的OR值為2.14，與Schoenfeld等[14]研究結(jié)果一致，表明 BMI為引起術(shù)后并發(fā)癥的危險因素， 并且患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險隨著BMI的增加而增加，尤其是在切口感染方面。

3.2 術(shù)中危險因素

3.2.1 輸血 本研究輸血的OR值為1.67，由于術(shù)中出血量增多，失血量＞1 000 mL脊柱手術(shù)術(shù)后切口感染率明顯增高，因此對于該類患者，術(shù)中應(yīng)當(dāng)予以追加抗菌藥物，以防止術(shù)后感染。抗菌藥物需現(xiàn)用現(xiàn)配，且嚴(yán)格把握預(yù)防用藥的時機，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染前患者血清以及組織中的藥物已達(dá)到有效的濃度。

3.2.2 伴有器械置入 Maragakis 等[15]認(rèn)為內(nèi)置物的使用增加SSI風(fēng)險。本研究置入材料的OR值為1.45，置入內(nèi)固定生物器械后，患者的排異反應(yīng)可能導(dǎo)致血液中C反應(yīng)蛋白異常，引發(fā)感染；同時若器械消毒不徹底，很容易殘留部分病原菌，這些病原菌隨置入物侵入人體，很容易引起遲發(fā)性的切口感染。

3.2.3 手術(shù)切口類型 本研究手術(shù)切口的OR值為2.13，在脊柱外科手術(shù)中，手術(shù)切口過大，內(nèi)部組織暴露在空氣中的面積增大，失去了皮膚組織天然屏障的保護(hù)，導(dǎo)致感染的概率顯著增加。

3.2.4 手術(shù)時間 本研究手術(shù)時間的OR值為6.16，手術(shù)時間延長導(dǎo)致切口周圍的軟組織持續(xù)受到牽拉，易造成局部組織缺血、干燥和壞死。同時手術(shù)時間延長亦會導(dǎo)致傷口附近的皮膚及組織在空氣中暴露的時間延長，一定程度上增加了傷口污染的機會，因此在長時間手術(shù)時應(yīng)當(dāng)注意增加創(chuàng)面的清洗次數(shù)。

本研究存在一定的局限性。本分析采用 Nfs作為衡量發(fā)表偏倚的指標(biāo)。本研究中多數(shù)Nfs較大，偏倚較小，結(jié)果穩(wěn)定； 而吸煙、術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物具有偏倚，臨床數(shù)據(jù)較少，需要進(jìn)一步積累資料。

針對脊柱術(shù)后感染，臨床醫(yī)師應(yīng)對導(dǎo)致感染的不同原因進(jìn)行充分的了解，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)， 嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作流程，提高相關(guān)人員的責(zé)任心，增強患者無菌意識和機體營養(yǎng)狀況，以達(dá)到有效減少術(shù)后感染的發(fā)生、降低并發(fā)癥的目的。對于已有感染的患者，盡早結(jié)合相關(guān)臨床癥狀、應(yīng)用有效的輔助檢查手段予以確診，采取安全、有效的治療方案，將感染帶來的不良影響降至最低。值得注意的是，在脊柱術(shù)后感染預(yù)防控制過程中，要重視護(hù)理工作的作用，有研究顯示，經(jīng)過脊柱外科專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士在手術(shù)中能夠與手術(shù)醫(yī)師之間形成更默契的配合，使手術(shù)時間有效縮短，從而降低術(shù)后并發(fā)感染的風(fēng)險。術(shù)后，經(jīng)過精心、系統(tǒng)的循證護(hù)理，脊柱手術(shù)患者的康復(fù)速度、滿意度和生活質(zhì)量均顯著提高[16]。