李 鶴，周文青，羅憶泓，朱 瑋*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科，上海 200032 2.蘇州市吳江區(qū)第五人民醫(yī)院普通外科，蘇州 215211

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。隨著人民生活水平的提高、壓力的增大、生活習(xí)慣及節(jié)奏的改變，乳腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢。心腦血管疾病是目前影響人類健康生活的最主要疾病之一，但隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，多種心腦血管疾病都能通過醫(yī)學(xué)的提前干預(yù)得到控制甚至治愈。目前到醫(yī)院就診的乳腺癌患者特別是高齡患者，往往合并其他疾病，尤其是心腦血管疾病。心臟植入性電能量設(shè)備的管理在多種外科手術(shù)中非常重要[1-2]。有個案報道認為，在心臟起搏器植入后患者行外科手術(shù)時采用解剖刀、超聲刀替代單極電刀是可行的[3-6]，但針對起搏器植入后患者行乳腺癌手術(shù)時避免使用單極電刀的可行性及圍手術(shù)期安全性等的分析報道較少。本文回顧分析了2013年1月至2017年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科乳腺組收治的13例安置心臟起搏器行乳腺癌手術(shù)治療的患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2017年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科乳腺組收治的13例安置心臟起搏器病史伴乳腺癌的患者(起搏器組)，通過術(shù)前B超檢查、鉬靶攝片，空心針穿刺活檢診斷為乳腺癌，術(shù)后病理均確診乳腺癌。按照1∶4配對，回顧性連續(xù)收集同期乳腺專業(yè)組應(yīng)用單極電凝的乳腺癌手術(shù)患者52例作為對照組。完整收集所有患者基本信息(年齡、性別、起搏器類型、手術(shù)方式、病理類型等)及圍手術(shù)期基本康復(fù)指標(住院時間、術(shù)后24 h引流量等)。

1.2 方 法 所有患者術(shù)前均完善心臟超聲波、心電圖檢查，并檢查心臟起搏器功能及狀態(tài)。起搏器組患者術(shù)前均邀請心內(nèi)科及麻醉科會診，術(shù)前弄清下述問題：(1)患者安裝的是基礎(chǔ)起搏器還是心臟復(fù)律除顫儀(ICD)，起搏器有無R功能(呼吸頻率調(diào)節(jié)功能)；(2)患者是否起搏器依賴。如果患者無起搏器依賴，術(shù)前需要關(guān)閉起搏器，術(shù)后由有資質(zhì)的醫(yī)生重新開啟起搏器；對于有起搏器依賴的患者，術(shù)前需請有資質(zhì)的醫(yī)生檢查起搏器的功能、電量，關(guān)閉R功能，將起搏器調(diào)成免干擾模式，術(shù)后及時恢復(fù)起搏器的初始設(shè)置。

起搏器組13例患者均未使用單機電凝，術(shù)中全程以解剖刀銳性分離，選擇性配合使用雙極電凝、Ligasure血管閉合系統(tǒng)止血，雙極電凝功率調(diào)整為10～20 W。為降低術(shù)中出血，游離皮瓣前給予乳腺皮下注射適量腎上腺素+0.9%氯化鈉溶液。對于左側(cè)乳腺癌患者，行乳房癌改良根治時，游離皮瓣上界至起搏器置入處下方一橫指，避免電刀等器械接觸植入裝置，下界至腹直肌前鞘，外至背闊肌外緣，內(nèi)至胸肋關(guān)節(jié)前方。

術(shù)中全程行五導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(Ⅱ、V5導(dǎo)聯(lián))，密切關(guān)注患者的心電圖，維持患者的內(nèi)環(huán)境和循環(huán)平穩(wěn)，如患者出現(xiàn)竇性停博、長間歇、惡性心律失常，應(yīng)及時處理；對于ICD植入的患者，除了在術(shù)前及時關(guān)閉ICD的除顫功能程序、術(shù)后及時恢復(fù)該程序外，術(shù)中應(yīng)該備好體外除顫電極板，并連接在除顫儀上；若術(shù)中發(fā)生室速、室顫，及時電擊。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計分析采用Graphpad Prism 6.0軟件。應(yīng)用χ2檢驗和Wilcoxon檢驗，檢驗水準(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 65例乳腺癌患者均為女性，起搏器組13例患者年齡56～86歲，平均年齡71.1歲。住院天數(shù)3～12 d，平均住院天數(shù)5.7 d。臨床以乳房腫塊為首發(fā)癥狀11例，乳頭溢液1例，健康體檢發(fā)現(xiàn)1例。病變位于左側(cè)7例，病變位于右側(cè)6例。9例置入雙腔起搏器，3例置入單腔起搏器，1例置入臨時起搏器，其中1例患者置入單腔起搏器聯(lián)合除顫儀置入。8例患者行乳腺癌改良根治術(shù)，5例患者行保乳手術(shù)。病理結(jié)果示浸潤癌5例，導(dǎo)管原位癌4例，浸潤性導(dǎo)管癌3例，包裹性乳頭狀癌1例?；颊呋举Y料見表1～2。

表1 13例乳腺癌合并心臟起搏器植入患者基本信息

DDD：雙腔起搏器； VVI：單腔起搏器

對照組52例患者年齡26～85歲，平均年齡58.3歲。住院天數(shù)4～9 d，平均住院天數(shù)5.5 d，臨床以乳房腫塊為首發(fā)癥狀28例，乳頭溢液9例，健康體檢發(fā)現(xiàn)10例，乳房疼痛5例。病變位于左側(cè)29例，右側(cè)23例。44例行改良根治術(shù)，8例行保乳手術(shù)。病理結(jié)果提示浸潤癌43例，導(dǎo)管原位癌9例。

2.2 手術(shù)情況 起搏器組13例患者手術(shù)均順利結(jié)束，其中1例因左側(cè)乳房手術(shù)，術(shù)前將原有左側(cè)起搏器更換至右側(cè)。所有患者術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)起搏器工作異常狀態(tài)，術(shù)中生命體征均平穩(wěn)、未發(fā)現(xiàn)新的心律失常，術(shù)后安全返至病房的同時請心內(nèi)科醫(yī)生到床邊調(diào)整起搏器至術(shù)前模式。1例安置臨時起搏器患者術(shù)后第1天拔除臨時起搏器；1例置入單腔起搏器及除顫儀的患者，術(shù)后第2天突發(fā)快速性房顫，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科對癥處理3 d后平穩(wěn)出院。對照組52例患者手術(shù)均順利結(jié)束并出院。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 起搏器組和對照組患者在年齡、術(shù)后24 h引流量、住院時間、手術(shù)方式無顯著差異(表2)。

表2 起搏器植入的乳腺癌患者與對照組臨床資料對比

3 討 論

隨著人口老齡化，以心腦血管疾病為主的高齡患者越來越多。對于安置心臟起搏器的外科患者，如何做好圍手術(shù)期準備，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于乳腺癌患者癌癥病灶離埋入式心臟起搏器距離近，外科手術(shù)中常規(guī)使用高頻電刀的電流可能會干擾起搏器沖動輸出，導(dǎo)致心律失常，甚至心臟驟停。曾有報道，術(shù)中使用高頻電刀易造成心臟起搏器故障，誘發(fā)惡性心律失常、室顫甚至心臟停搏[7-8]。但以往相關(guān)報道多為個案，少有前瞻性或回顧性隊列分析報道。本研究納入的第1例患者乳房腫物和起搏器的位置都在左側(cè)，因為當時技術(shù)條件及準備工作不充分，為手術(shù)安全考慮，術(shù)前請心內(nèi)科醫(yī)生將患者的起搏器由左側(cè)更換至右側(cè)，使操作電刀盡量遠離起搏器。術(shù)前所有患者均接受麻醉科和心內(nèi)科會診，圍手術(shù)期應(yīng)滿足以下條件：(1)維持心肌氧供需平衡，血紅蛋白≥80 g/L；(2)減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間；(3)手術(shù)安排盡量提前，上午最佳；(4)術(shù)前起搏器如有自動除顫功能需要關(guān)閉；(5)圍手術(shù)期規(guī)范抗凝，避免血栓形成；(6)術(shù)后完善鎮(zhèn)痛，減少應(yīng)激。入選的13例患者術(shù)前均行B超引導(dǎo)下空心針穿刺活檢，明確診斷，省去術(shù)中快速冰凍切片的步驟，減少總手術(shù)時間，降低手術(shù)及麻醉風(fēng)險。對于高齡患者或者有保乳手術(shù)條件的患者，盡量選擇保乳手術(shù)或乳房部分切除術(shù)，以縮短手術(shù)時間和減少創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。因雙極電凝和超聲刀的主要作用是止血，而對組織切割作用較弱，全程使用雙擊電凝及超聲刀可能會減少出血，但會延長手術(shù)及麻醉時間。此外，有報道稱，對起搏器植入患者應(yīng)用雙極電凝可能誘發(fā)房顫[9]。因此，本研究采用解剖刀銳性分離配合雙擊電凝及超聲刀止血的方法完成手術(shù)。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)采用單極電刀進行的手術(shù)患者相比，起搏器置入組患者年齡略有增加；解剖刀銳性分離可能增加個別患者的引流量和住院時間，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，對于心臟起搏器置入后的乳腺癌患者，采用解剖刀銳性分離結(jié)合其他止血方法是安全、可行的。

起搏器組患者中行保乳手術(shù)的比例稍高于對照組(38.5%vs15.4%)，可能是由于起搏器組患者合并心臟疾病，且年齡更大，外科醫(yī)生在決定手術(shù)方案時會更多地考慮減少手術(shù)和麻醉創(chuàng)傷，放寬保乳手術(shù)的適應(yīng)證。盡管從現(xiàn)有資料來看，解剖刀行乳房癌手術(shù)是可行的，但是本研究樣本量較少，且屬于回顧性研究。因此，解剖刀結(jié)合雙極電凝和超聲刀行乳腺癌手術(shù)的安全性及可行性尚需進一步大樣本前瞻性研究驗證。

另外，盡管早期觀點認為起搏器植入患者應(yīng)避免使用高頻電刀，本研究中的患者也確實均避免了高頻電刀的使用，但實際上，隨著起搏器的電屏蔽、濾過系統(tǒng)和感知放大器的改進，起搏器抗外界電干擾能力也得到了充分提高。因此，只要術(shù)前通過向麻醉科、心內(nèi)科或起搏器門診等相關(guān)科室進行詳細的病史詢問和咨詢，明確起搏器系統(tǒng)的心房、心室起搏閾值、感知及阻抗參數(shù)，完善圍手術(shù)期管理，加強術(shù)中監(jiān)測，起搏器置入患者行乳腺癌手術(shù)仍是安全可行的。

綜上所述，對于安置心臟起搏器的乳腺癌患者，術(shù)前診斷明確，對起搏器的型號和功能進行詳細的了解，做好圍手術(shù)期管理，制定個體化手術(shù)方案，術(shù)中密切監(jiān)護，手術(shù)操作時盡量使用解剖刀銳性分離，使用雙極電凝、Ligasure止血，避免使用單極高頻電刀，手術(shù)的安全性是可以保證的。