王 妍，周穎婷，陳榮新，任正剛，張 嵐

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝腫瘤內(nèi)科，上海 200032

膽汁酸(bile acid)是由肝細(xì)胞合成的膽汁中的主要有機(jī)溶質(zhì)，在肝臟及腸道中發(fā)揮重要功能。初級膽汁酸在腸道菌群的作用下生成次級膽汁酸，大部分次級膽汁酸具有高度疏水性，可導(dǎo)致氧化應(yīng)激及細(xì)胞凋亡，在肝臟中聚集引起炎癥、膽汁淤積、膽結(jié)石甚至癌變[1]。既往研究證實(shí)，肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC，以下簡稱肝癌)患者總膽汁酸(total bile acid，TBA)水平高于健康人群[2-4]，總膽汁酸可以作為肝癌的診斷指標(biāo)。而近年來多項(xiàng)研究證實(shí)，腸道菌群紊亂與膽汁酸代謝及肝癌的發(fā)生發(fā)展機(jī)制密切相關(guān)[5-7]。那么總膽汁酸是否對肝癌患者的預(yù)后有評估意義？目前尚乏臨床資料證實(shí)。因此本研究擬通過對肝癌患者預(yù)后因素進(jìn)行分析，探討總膽汁酸對于肝癌患者預(yù)后的影響及意義。

1 資料與方法

1.1 患者信息收集與隨訪 回顧性分析2011年11月至2013年11月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝腫瘤內(nèi)科住院治療的患者，且符合以下條件：(1)根據(jù)美國肝病學(xué)會肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為肝癌，或者經(jīng)病理學(xué)診斷為肝癌；(2) 既往未接受過抗腫瘤治療，或與末次抗腫瘤治療間隔6個(gè)月以上；(3)無腹水或肝性腦病；(4)入院后接受肝動脈化療栓塞(TACE)或射頻消融(RFA)治療。收集符合上述條件的共145例患者術(shù)前人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息及臨床信息，術(shù)后每隔3個(gè)月隨訪患者生存情況，統(tǒng)計(jì)患者的總生存期(OS)，末次隨訪時(shí)間為2017年10月。本研究通過復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn),患者簽署知情同意書。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件；計(jì)量資料采用Student’st檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Chi-square檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)，單因素生存分析采用Kaplan-Meier法，多因素生存分析采用Cox回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本資料 145例患者年齡最小22歲，最大86歲，平均年齡(58.72±12.00)歲，其中男性121例，女性24例，1年、2年、3年、5年生存率分別為69%、52%、36%、20%，中位生存時(shí)間為(25.45±3.20)個(gè)月。

2.2 不同血清膽汁酸水平組患者臨床資料的比較 對比不同血清膽汁酸水平的兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血清總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間(PT)、血清總膽汁酸(TBA)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、血紅蛋白、術(shù)前甲胎蛋白(AFP)、乙肝表面抗原(HBsAg)、丙肝抗體(HCV-Ab)、腫瘤直徑及個(gè)數(shù)、有無門脈侵犯、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素方面的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：高膽汁酸組(TBA>10 μmol/L)患者在多個(gè)肝功能指標(biāo)上與正常膽汁酸水平組患者存在顯著差異，血清總膽紅素>17.1 μmol/L(22.6%vs7.2%)、白蛋白<35 g/L(32.3%vs7.2%)、GGT>70 U/L(59.7%vs39.8%)、PT大于14 s(27%vs7.2%)的患者比例明顯高于正常膽汁酸水平患者(表1 )，而在BMI、腫瘤情況等指標(biāo)上兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 高膽汁酸組和正常膽汁酸組患者臨床因素分析

2.3 單因素及多因素分析患者預(yù)后因素 單因素分析結(jié)果顯示：總膽汁酸>10 μmol/L(24.37vs32.72個(gè)月，P=0.035)、GGT>70 U/L(21.91vs34.75個(gè)月，P=0.000)、術(shù)前AFP>20 ng/mL(24.38vs34.76個(gè)月，P=0.004)、腫瘤直徑大于10 cm( 16.13vs33.11個(gè)月，P<0.001)、有門靜脈侵犯(14.44vs32.37個(gè)月，P<0.001)、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(15.34vs31.49個(gè)月，P=0.001)是肝癌患者生存期的影響因素。進(jìn)一步多因素分析顯示：總膽汁酸大于10 μmol/L(HR=1.595，P=0.029)、有門靜脈侵犯(HR=2.102，P=0.005)、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(HR=1.922，P=0.035) 是影響肝癌患者總生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(圖1、表2)。

圖1 不同分組肝癌患者的生存曲線

A:血清總膽汁酸>10 μmol/L組和血清總膽汁酸≤10 μmol/L組患者生存曲線；B:有門靜脈侵犯組和無門靜脈侵犯組患者生存曲線；C:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組患者生存曲線

3 討 論

膽汁酸是膽固醇在肝細(xì)胞中經(jīng)一系列酶促反應(yīng)形成的代謝產(chǎn)物，95%以上排入腸道的膽汁酸被重吸收，重吸收的膽汁酸經(jīng)門靜脈入肝, 被肝細(xì)胞攝取，與新合成的結(jié)合膽汁酸一起再經(jīng)過膽道排入腸道，稱為膽汁酸的肝—腸循環(huán)[8]。因此，血漿中膽汁酸的測定能反映肝細(xì)胞合成、攝取及分泌功能。本研究對比高膽汁酸水平組和正常膽汁酸水平組兩組肝癌患者的基本情況，結(jié)果顯示兩組患者在肝功能儲備指標(biāo)上有顯著差異，高膽汁酸組肝癌患者中血膽紅素升高、白蛋白降低、GGT升高及PT升高者比例明顯高于正常膽汁酸水平患者，由此證實(shí)，在肝癌患者中，總膽汁酸的高低也可以反映出患者的肝功能狀態(tài)。

通過進(jìn)一步對肝癌患者的預(yù)后因素進(jìn)行多因素分析后結(jié)果顯示，總膽汁酸>10 μmol/L是影響肝癌患者生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，總膽汁酸水平升高是肝癌的預(yù)后指標(biāo)之一。近年來國內(nèi)外研究證實(shí)，膽汁酸主要通過法尼酯受體(FXR)的作用促進(jìn)肝癌進(jìn)展。FXR是膽汁酸的生理性受體，可以感知細(xì)胞內(nèi)膽汁酸水平，并反饋性地調(diào)節(jié)膽汁酸平衡，動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)FXR缺陷可以導(dǎo)致小鼠自發(fā)性發(fā)生肝臟腫瘤[9-10]，F(xiàn)XR信號減少可以導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積和持續(xù)的炎癥反應(yīng)促進(jìn)肝癌發(fā)展[6-11]，增多的膽汁酸可以直接破壞細(xì)胞膜活化蛋白激酶C，進(jìn)而激活p38 MAPK信號途徑，活化p53和NF-κB，NF-κB的活化可以促進(jìn)促炎因子釋放(IL-6、IL-1β、TNF)[12]，IL-6可以活化JAK-STAT3信號途徑進(jìn)而減少凋亡[13]；還可以活化細(xì)胞磷脂酶A2，釋放花生四烯酸，使肝細(xì)胞產(chǎn)生活性氧產(chǎn)物(ROS)，造成DNA損傷和活化NF-κB[14]；FXR的減少可以引起?；悄懰岬纳吆蚼yc表達(dá)的升高進(jìn)而活化下游信號通路[15]。盡管目前尚缺乏關(guān)于膽汁酸與肝癌治療及預(yù)后的前瞻性研究結(jié)果，但本研究的結(jié)果證實(shí)，血清總膽汁是肝癌的預(yù)后指標(biāo)，由此提示膽汁酸受體調(diào)節(jié)的膽汁酸平衡，將有可能成為肝癌治療的新靶點(diǎn)，為肝癌患者的治療開辟新的領(lǐng)域。