李凡，孫惠芬，段靜，王歡英

慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺）是常見病、多發(fā)病，最新研究顯示，在我國20歲及以上人群中慢阻肺的患病率為8.6%，40歲以上為13.7%，60歲以上超過27.0%，男性患病人數(shù)是女性的2.2倍，全國總患病人數(shù)達到9 990萬，與高血壓、糖尿病一起構(gòu)成慢性疾病的重大疾病負擔［1-2］。40歲及以上人群慢阻肺患病率從2007年的8.2%上升到2017年的13.7%，僅用了十年時間，慢阻肺的患病率上升近1倍，未來受人口老年化、空氣污染、吸煙［3］等因素的影響，慢阻肺的發(fā)病率還將呈現(xiàn)進一步上升趨勢。然而，慢阻肺的防控工作在我國依然存在很多問題，有研究發(fā)現(xiàn)，在我國已經(jīng)診斷的慢阻肺患病人群中，3%的患者知道自己有慢阻肺，不足10%的患者知道慢阻肺這個疾病名稱，曾接受過肺功能檢查的患者更少，近90%的慢阻肺患者此前從未得到明確診斷［1］。

雖然各大醫(yī)院呼吸?？瞥Ｄ觊_設(shè)慢阻肺專病門診，然而面對眾多的慢阻肺患者，依然杯水車薪，大量的慢阻肺患者沉淀在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，未能得到及時診斷和規(guī)范防控，錯過了最佳治療機會。慢阻肺防控的重點在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭的慢阻肺防控模式，開展?？?全科醫(yī)生之間的分級診療及基層醫(yī)療的慢阻肺規(guī)范防控迫在眉睫，全球慢性阻塞性肺疾病防治策略（2006版）（GOLD 2006）［4-5］中特別指出：“大量證據(jù)表明，目前慢阻肺的治療與現(xiàn)行指南不一致?，F(xiàn)在迫切要做的是加強指南宣傳，提高指南在醫(yī)療保健系統(tǒng)中的有效作用。在許多國家，絕大多數(shù)慢阻肺患者由初級保健醫(yī)師等全科醫(yī)師進行首診治療，這些醫(yī)師也是大眾醫(yī)療保健的主力，擔負著向患者和公眾宣傳減少慢阻肺危險因素的職責(zé)”，因此，社區(qū)是慢阻肺防治的主要場所。通過社區(qū)全科醫(yī)生對慢阻肺患者的規(guī)范管理，可以提高患者的生命質(zhì)量，減輕臨床癥狀，減少急性發(fā)作次數(shù)，提高活動耐力，并能獲得良好的成本效益［6-8］。

雖然GOLD 2006已經(jīng)提出重視基層醫(yī)療機構(gòu)的慢阻肺診治，但歷年指南中涉及社區(qū)全科醫(yī)生對慢阻肺進行防控的內(nèi)容非常少，對社區(qū)全科醫(yī)生的指導(dǎo)作用有限，GOLD 2019在此方面有了很大改善，GOLD 2019分別從慢阻肺早期篩查、診斷、隨訪等幾個方面增加了規(guī)范性的指導(dǎo)意見，有利于基層醫(yī)療機構(gòu)對慢阻肺實施防控。本文對慢阻肺的防治模式進行分析，解讀GOLD的演變及GOLD 2019的更新特點。

1 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”慢阻肺分級診療的防治模式

慢阻肺的防治模式是從一般人群、高危人群和慢阻肺患者3個層面開展針對慢阻肺的專項干預(yù)，主要包括一級病因預(yù)防、二級臨床前預(yù)防、三級臨床預(yù)防（即臨床規(guī)范防控）［5］。

1.1 一級病因預(yù)防［8］一級病因預(yù)防是降低慢阻肺發(fā)生率的關(guān)鍵。研究顯示，吸煙、空氣污染是引起慢阻肺的高危因素，早期干預(yù)、減少高危因素的影響，可以降低慢阻肺的發(fā)病率［3］。對高危人群開展建檔管理、衛(wèi)生宣教、咨詢指導(dǎo)、戒煙等綜合干預(yù)；對一般人群進行衛(wèi)生宣教，以控制主要危險因素為主要內(nèi)容，以健康教育和健康促進為主要手段，如（1）健康教育、有效戒煙；（2）改善環(huán)境、勞動衛(wèi)生和空氣質(zhì)量；（3）提高患者的耐寒能力，增強體質(zhì)；（4）積極預(yù)防感冒和下呼吸道感染等。

1.1.1 病因預(yù)防 在GOLD 2019中，針對慢阻肺的病因因素中“室內(nèi)生物燃料、社區(qū)經(jīng)濟地位和人免疫缺陷病毒感染患者”是新增內(nèi)容［9-10］，其目的是為了在日常工作中積極宣傳和消除慢阻肺危險因素。

1.1.2 高危人群和早期慢阻肺 在慢阻肺一級防控中要求針對易感人群的致病因素采取必要的預(yù)防措施；對高危人群開展綜合干預(yù)；對一般人群進行衛(wèi)生宣教，控制主要危險因素。

GOLD 2014中提出的應(yīng)該關(guān)注的重點人群包括：（1）出生時低體質(zhì)量兒或早產(chǎn)兒或營養(yǎng)不良兒或兒時反復(fù)呼吸道感染者；（2）有家族史或另一孿生者已患慢阻肺而本人無癥狀者；（3）具有5年以上慢性咳嗽史或慢性支氣管炎史者；（4）連續(xù)吸煙10年以上或吸煙指數(shù)達300以上者；（5）長期職業(yè)性暴露或生活在粉塵、煙霧、擁擠、潮濕、通風(fēng)不良環(huán)境中的人群。對于這類人群，如果有臨床表現(xiàn)，且肺功能檢查符合慢阻肺的診斷，應(yīng)該按照慢阻肺分級予以治療，重點在于戒煙、去除誘因、提高體質(zhì)、防治病情加重等方面［5］。

早期慢阻肺的診斷爭議較大［11］，GOLD 2001～GOLD 2006曾將部分吸煙者，雖然肺功能檢查沒有氣流受限，但常有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀者劃分為GOLD 0期，也有學(xué)者稱這部分人群為“早期慢阻肺”者。

這種所謂的“早期慢阻肺”人群具有如下特點：長期吸煙或長期暴露在生物燃料之下，已經(jīng)有肺組織結(jié)構(gòu)改變、肺氣腫、肺功能快速下降、運動耐力下降及生存質(zhì)量下降等，可分為3種類型：（1）無氣流受限，有慢性支氣管炎癥狀；（2）無氣流受限，無或有癥狀，有肺氣腫；（3）有氣流受限，無癥狀［11］。

因此有學(xué)者認為“早期慢阻肺”必須符合如下條件：（1）年齡＜50歲；（2）吸煙史＞10包年；并有下列3項中的1項或多項：（1）第1秒用力呼氣末容積/用力肺活量（FEV1/FVC）低于參考范圍下限；（2）胸部CT提示存在肺氣腫、氣體陷閉、支氣管壁輕度或重度增厚；（3）有FEV1加速下降的證據(jù)（＞60 ml/年）［11-12］。目前對于“早期慢阻肺”的定義和診斷仍未成熟，仍需要進一步研究。

如何診斷和干預(yù)“早期慢阻肺”，相信在今后的GOLD中，這部分內(nèi)容會越來越明確。

1.2 二級臨床前預(yù)防 慢阻肺的二級臨床前預(yù)防主要是慢阻肺患者早診早治，并堅持長期隨訪治療［5］，這是成功治療慢阻肺的關(guān)鍵。

GOLD 2011不推薦使用肺功能儀進行慢阻肺的篩查［5］。因為沒有證據(jù)表明在患者出現(xiàn)明顯的癥狀之前，應(yīng)用肺功能儀篩查能夠早期識別慢阻肺并指導(dǎo)治療進而改善患者的預(yù)后，故GOLD主張積極發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者，但不推薦應(yīng)用肺功能儀進行早期篩查，那么如何早期診斷慢阻肺呢？在GOLD 2019中首先闡述了早期慢阻肺治療的臨床意義，同時給出幾個慢阻肺早期篩查的方法。

1.2.1 慢阻肺早期干預(yù)的臨床意義 鐘南山院士研究了噻托溴銨治療早期慢阻肺的臨床療效與安全性，結(jié)果顯示噻托溴銨提高了GOLD 1級和GOLD 2級慢阻肺患者的FEV1，降低了使用支氣管擴張劑后患者FEV1的下降速率，減少了慢阻肺患者急性加重次數(shù)、改善了其生活質(zhì)量［12］，提示慢阻肺的早期干預(yù)對患者有利。

1.2.2 早期篩查方法 在GOLD 2019中，給出了慢阻肺早期篩查和早期診斷的方法與途徑，即基層醫(yī)療機構(gòu)日常電子健康記錄評分和慢阻肺基層醫(yī)療郵寄篩查問卷。

1.2.2.1 基層醫(yī)療機構(gòu)日常電子健康記錄評分［13］評估內(nèi)容包括：吸煙，年齡，呼吸困難，沙丁胺醇處方和抗生素用藥處方，通過肺功能儀評價未診斷的慢阻肺風(fēng)險。評估系統(tǒng)與臨床信息系統(tǒng)相結(jié)合，幫助基層臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者。

1.2.2.2 基層醫(yī)療郵寄篩查問卷［14］利用郵寄篩查問卷進行系統(tǒng)性篩查，可發(fā)現(xiàn)更多慢阻肺患者。

1.3 三級臨床預(yù)防 慢阻肺的三級臨床預(yù)防是指通過有效管理對患者進行規(guī)范化治療和康復(fù)指導(dǎo)，防止發(fā)生并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量［5］。主要措施是：（1）建立健康檔案；（2）醫(yī)患共同制定和實施防治方案；（3）指導(dǎo)患者戒煙、長期家庭氧療、全身體能和呼吸肌功能鍛煉；（4）教育患者及其家屬了解急性加重的誘因、并發(fā)癥及必要的防治知識；（5）對急性加重者做必要的急救處理、適時安全轉(zhuǎn)院；（6）對患者旅行進行評估，并進行指導(dǎo)；（7）對終末期患者實施臨終關(guān)懷。

1.3.1 肺功能在慢阻肺診斷中的價值 肺功能是診斷慢阻肺的金標準，吸入支氣管擴張劑后FEV1＜70%，可以診斷為慢阻肺。

既往由于在基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏肺功能儀，很多全科醫(yī)生不會操作肺功能監(jiān)測儀器，肺功能報告閱讀能力較差，嚴重影響了慢阻肺的早期診斷［5］。但近年來隨著互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)的不斷發(fā)展，肺功能檢測儀器的制作工藝有了較大進步，患者在進行肺功能測試時，儀器可根據(jù)肺功能質(zhì)控的要求［15］，給出肺功能測試是否合格的結(jié)果，并將報告上傳至后臺，通過專業(yè)人員閱讀出符合要求的肺功能報告，這樣使得社區(qū)全科醫(yī)生可以通過肺功能物聯(lián)網(wǎng)完成慢阻肺的診斷。

但在近幾年的指南中，尚缺乏針對此類肺功能監(jiān)測儀器及物聯(lián)網(wǎng)的具體規(guī)范要求。

1.3.2 慢阻肺的評估演變 GOLD經(jīng)過近二十年的修訂，病情評估從GOLD 2001僅僅依賴肺功能，到GOLD 2011提出的慢阻肺患者身體整體綜合評估，包括肺功能、癥狀、急性加重風(fēng)險、合并癥等，再到GOLD 2017進行肺功能評估和患者整體健康狀況評估，以反映慢阻肺患者氣道病變程度和患者身體整體健康狀況，為患者制定個性化治療方案建立了良好的基礎(chǔ)。

在GOLD 2017中ABCD評估強調(diào)了癥狀和急性加重風(fēng)險在指導(dǎo)治療中的重要性。肺功能主要在于疾病診斷，評估氣流受限的程度及判斷未來急性加重風(fēng)險和預(yù)后。需要注意的是這種評估方法會將高風(fēng)險患者列入低風(fēng)險患者組，由此導(dǎo)致治療方案的改變，其對患者預(yù)后的影響還需要進一步研究，所以不建議在基層醫(yī)療機構(gòu)推廣應(yīng)用。

1.3.3 慢阻肺治療 慢阻肺的分級診療，是讓慢阻肺患者在呼吸?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生之間得到同質(zhì)化的診治［16］。在慢阻肺分級診療中，專科醫(yī)生和全科醫(yī)生在患者的不同階段和不同時期承擔相應(yīng)的責(zé)任，完成不同的治療。

GOLD 2019將慢阻肺藥物治療細化為初始治療、治療執(zhí)行和隨訪治療。符合慢阻肺分級診療的需要，能很好地指導(dǎo)慢阻肺規(guī)范診治［9］。

1.3.3.1 初始治療 慢阻肺初始藥物治療是依據(jù)慢阻肺患者癥狀和急性加重個體化評估，判斷其病情的嚴重程度，進而制定慢阻肺藥物治療方案，但目前初始治療對新診斷慢阻肺患者缺乏高質(zhì)量支持證據(jù)。各組慢阻肺治療方案具體見圖1［9］。

圖1 慢性阻塞性肺疾病定期初始藥物治療Figure 1 Initial pharmacological treatment for COPD

需要重點說明的是D組治療方案選擇：其起始治療推薦應(yīng)用長效抗膽堿能藥物（LAMA）。對于癥狀明顯加重的患者〔慢阻肺評估測試（CAT）評分≥20分〕給予LAMA＋長效β2-受體激動劑（LABA）雙支氣管擴張劑聯(lián)合治療。對于急性加重高風(fēng)險（既往1年≥2次中度急性加重或1次重度急性加重）、血嗜酸粒細胞（EOS）計數(shù)≥300/μl、哮喘-慢阻肺重疊者，考慮給予含糖皮質(zhì)激素（ICS）＋LABA的治療方案。

由于吸入ICS可能引起肺炎等不良反應(yīng)，起始應(yīng)用含有ICS的治療時，需在權(quán)衡利弊后針對特定患者給予個體化治療。

1.3.3.2 循環(huán)管理（治療環(huán)）［9］起始治療后，需要重新評估患者的治療目標，識別可能阻礙患者治療成功的任何因素，評估患者初始治療的效果，調(diào)整治療藥物。主要有3個步驟：癥狀回顧評價、治療評價、藥物調(diào)整。

癥狀回顧評價：主要是患者呼吸困難癥狀、急性加重的次數(shù)。

治療評價：主要是患者吸入技術(shù)、藥物治療依從性評價，以及非藥物治療（如肺康復(fù)和自我管理等）。

藥物調(diào)整：升級或降低治療藥物、調(diào)整患者的吸入裝置（見圖2）。

圖2 慢性阻塞性肺疾病的循環(huán)管理Figure 2 Management cycle of COPD

1.3.3.3 隨訪治療［9］隨訪治療是在慢阻肺患者治療執(zhí)行情況評估后的后續(xù)治療。制定隨訪治療藥物方案的依據(jù)是患者的呼吸困難癥狀和急性加重次數(shù)，而不是患者初始治療的ABCD組別（見圖3）。GOLD 2019將外周血EOS計數(shù)高低，作為是否應(yīng)用吸入ICS預(yù)防慢阻肺急性加重的風(fēng)險因子。

同時隨訪治療也增加了一些新的研究證據(jù)［9］，主要包括：吸入ICS/LABA/LAMA與吸入LABA/LAMA相比，中度及以上慢阻肺患者的中重度急性加重年發(fā)生率顯著降低。另外含有ICS的治療方案（ICS/LABA或ICS/LABA/LAMA）與LABA/LAMA相比，顯著降低全因死亡率。

GOLD 2019在隨訪治療中提出了慢阻肺升/降級治療策略。需要特別注意的是降級治療的試驗證據(jù)有限，僅包括ICS撤除部分的研究結(jié)果，特定慢阻肺人群撤除ICS治療，有可能導(dǎo)致肺功能下降或急性加重風(fēng)險增加，應(yīng)該在密切的醫(yī)療監(jiān)督下進行。另外“升級治療”尚未得到系統(tǒng)檢驗，還不成熟，因此應(yīng)特別注意。

2 慢阻肺管理的未來設(shè)想

近年來，慢阻肺分級診療得到國家衛(wèi)生健康委員會和各級政府的重視。2014年慢阻肺首次被納入國家慢病監(jiān)測體系，2015年慢性呼吸系統(tǒng)疾病被納入國家慢病中長期防治規(guī)劃，2016年慢阻肺被列入第二批分級診療試點疾病。2015年和2016年先后出臺了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號），《關(guān)于印發(fā)慢阻肺分級診療服務(wù)技術(shù)方案的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)涵〔2016〕1414號），《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》也已頒布［17］，均關(guān)注了基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生知識培訓(xùn)等方面的內(nèi)容，期望通過不斷的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高社區(qū)全科醫(yī)生的慢阻肺知識水平，改變目前慢阻肺防控不足的現(xiàn)狀。甚至有地方提出在全科醫(yī)生中選出一個“慢阻肺專科特色”亞?？漆t(yī)生。

圖3 慢性阻塞性肺疾病隨訪期藥物治療方案Figure 3 Follow-up pharmacological treatment for COPD

上述方法對提高慢阻肺分級診療有積極意義，但面對龐大的慢阻肺人群，基層醫(yī)療機構(gòu)弱小的全科醫(yī)生團隊，尤其是邊遠山區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)中的全科醫(yī)生，顯得蒼穹乏力。

隨著移動互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，建立移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療開展慢阻肺分級診療成為可能［16，18］，通過建立移動互聯(lián)網(wǎng)信息平臺（D2P-COPD平臺），全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生如同配備一個專業(yè)助手，按照D2PCOPD平臺的規(guī)范流程、統(tǒng)一標準，開展慢阻肺分級診療，讓社區(qū)全科醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生慢阻肺防控能力和水平達到或接近?？扑?，提高社區(qū)慢阻肺患者早期診斷率和臨床診治規(guī)范治療率，實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)模式，實現(xiàn)醫(yī)療資源最大化［16，19］，不乏是一個可能、可行的出路。

目前有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)評價規(guī)范和相關(guān)準入標準部分已經(jīng)頒布［20］，但在慢阻肺指南中有關(guān)慢阻肺分級診療的互聯(lián)網(wǎng)規(guī)范闡述不多，各種設(shè)備如互聯(lián)網(wǎng)肺功能儀、互聯(lián)網(wǎng)無創(chuàng)機械通氣機、互聯(lián)網(wǎng)康復(fù)設(shè)備等準入標準欠缺，質(zhì)控標準不全。

總之，GOLD是依據(jù)臨床研究資料循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)編寫的，將這些循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果應(yīng)用到真實世界的慢阻肺患者，還需要進一步行臨床療效對比研究。相信隨著各級慢阻肺分級診療的不斷深入，移動互聯(lián)網(wǎng)慢病管理的不斷普及，指南會不斷增加相關(guān)內(nèi)容。