孫 濤 盧 光 張西峰 舒 偉 倪 兵 李勇杰 朱宏偉

（1北京西典門(mén)診部，北京 100048；2首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院北京功能神經(jīng)外科研究所，北京 100053；3中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853）

國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì) (International association for ambulatory surgery, IAAS) 定義日間手術(shù)的概念為無(wú)須在醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)夜 (no overnight hospital stay) 的手術(shù)治療，在國(guó)內(nèi)，一般將這一定義理解為病人在完成術(shù)前診斷、相關(guān)檢查和評(píng)估后，當(dāng)日入院完成手術(shù)當(dāng)日出院，在院時(shí)間不超過(guò)24 h 的治療模式[1]。蘇格蘭兒外科醫(yī)生Nicoll 在100 多年前首先提出日間手術(shù)的概念[2]。由于時(shí)間短、治療成本低等優(yōu)勢(shì)，日間手術(shù)在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家迅速發(fā)展[3]。在美國(guó)，從1992 年至2012 年，日間手術(shù)增長(zhǎng)了65%。2012年美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)(American Hospital Association)公布的數(shù)據(jù)中，49.6%的骨科手術(shù)和44.5%的神經(jīng)外科手術(shù)是在日間完成[4]。近年來(lái)，在高效率、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)需求和住院費(fèi)用猛增的大背景下，日間手術(shù)模式在全球范圍內(nèi)的到了快速推廣和發(fā)展。另外，近年來(lái)隨著臨床水平的提高和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的脊柱外科醫(yī)生習(xí)慣和熟練使用內(nèi)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥，其療效滿(mǎn)意率基本都在90%以上[5]，腰椎內(nèi)鏡手術(shù)效果不亞于傳統(tǒng)手術(shù)。同時(shí)，憑借創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已逐步成為腰椎間盤(pán)突出癥的外科首選術(shù)式[6]。一般情況下腰椎內(nèi)鏡采用局部麻醉方式，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，也適宜在日間手術(shù)中心開(kāi)展[7]，但目前對(duì)于腰椎內(nèi)鏡日間手術(shù)與住院手術(shù)之間療效評(píng)價(jià)還鮮有報(bào)道，本文通過(guò)回顧2013 年3 月至2017 年8 月我中心日間手術(shù)與住院手術(shù)腰椎內(nèi)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥病人的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

方 法

1. 一般資料

從2013 年3 月到2017 年8 月，在北京西典門(mén)診部應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，采用日間手術(shù)模式治療脊柱疾病共計(jì)345 例，本研究對(duì)象日間手術(shù)組來(lái)自其中獲得隨訪的腰椎日間手術(shù)病人328 例，男163 例，女 165 例，年齡 13 ～ 95 歲，平均年齡 59.7±16.6 歲，在院時(shí)間3 ～6 h。與之對(duì)照的住院手術(shù)組對(duì)象為2013 年3 月至2013 年11 月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院北京功能神經(jīng)外科研究所行腰椎脊柱內(nèi)鏡住院手術(shù)獲得隨訪的病人78 例，其中男40 例，女38 例，年齡19 ～82 歲，平均年齡61.5±12.6 歲，住院時(shí)間4 ～13 日（見(jiàn)表1）。

本研究日間手術(shù)組、住院手術(shù)組手術(shù)均由同一主任醫(yī)師完成，使用了相同的診療標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)器械、輔助O-ARM 定位系統(tǒng)均相同，納入、排除標(biāo)準(zhǔn)如下[8]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛；②經(jīng)保守治療3 個(gè)月以上效果不佳或反復(fù)發(fā)作；③定位明確的盤(pán)源性腰痛；④癥狀與腰椎MRI 一致。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性椎管狹窄；②腰椎椎體滑脫II°及以上者；③突出間盤(pán)組織嚴(yán)重鈣化；④存在嚴(yán)重的心肺等全身性疾病。

表1 病人一般情況表Table1 General situation of patients for both groups

2.手術(shù)方法

日間手術(shù)組與住院手術(shù)組均在術(shù)前完善過(guò)伸過(guò)屈位X 線(xiàn)檢查、腰椎CT 及MRI 檢查，根據(jù)病情采用側(cè)路經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡或后路經(jīng)椎板間入路內(nèi)鏡手術(shù)。手術(shù)體位均為俯臥位，術(shù)中均采用O-Arm 影像導(dǎo)航定位，借助鏡下動(dòng)力系統(tǒng)、鈥激光等鏡下輔助設(shè)備，使神經(jīng)根充分減壓、松解[9]。本手術(shù)多采用側(cè)路經(jīng)椎間孔入路，該入路穿刺點(diǎn)多位于手術(shù)節(jié)段水平中線(xiàn)旁開(kāi)10 ～12 cm，2% 利多卡因皮膚局部侵潤(rùn)麻醉，1%利多卡因腰背筋膜肌肉局部麻醉后，使用18G 穿刺針沿術(shù)前計(jì)劃路徑進(jìn)針至預(yù)定深度，O-Arm 術(shù)中影像系統(tǒng)明確穿刺針尖位置，理想位置在術(shù)中影像前后位上位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線(xiàn)，在側(cè)位片上則位于椎體后緣。隨后通過(guò)18G 穿刺針置入導(dǎo)絲，退出穿刺針于導(dǎo)絲周?chē)虚_(kāi)1 ～2 cm 皮膚切口，逐級(jí)置入各級(jí)導(dǎo)桿擴(kuò)張皮膚肌肉組織，O-Arm 術(shù)中影像系統(tǒng)觀察導(dǎo)桿位置，最后置入卵圓形、斜面的工作通道。O-Arm術(shù)中影像系統(tǒng)三維重建觀察工作通道位置，置入內(nèi)鏡系統(tǒng)觀察解剖結(jié)構(gòu)，髓核鉗摘除退變的髓核組織，鏡下動(dòng)力系統(tǒng)處理增生黃韌帶、后縱韌帶或鈣化點(diǎn)，使神經(jīng)根充分減壓，顯露自由搏動(dòng)的硬膜囊組織。同時(shí)，對(duì)于破裂的纖維環(huán)組織和增生血管肉芽組織可通過(guò)雙極燒灼纖維環(huán)給予纖維環(huán)成形[8]。

3.療效評(píng)估

通過(guò)門(mén)診隨訪、電話(huà)或信件隨訪方式對(duì)病人術(shù)后3 ～12 個(gè)月恢復(fù)情況進(jìn)行隨訪，采用Macnab 量表分為優(yōu)、良、中、差4 個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估。優(yōu)：術(shù)后疼痛消失，不影響正常工作、生活；良：術(shù)后疼痛緩解，主要癥狀減輕，不太影響正常工作、生活；中：術(shù)后一定程度的功能改善，仍影響生活和工作；差：術(shù)后仍有持續(xù)的神經(jīng)根癥狀、術(shù)后復(fù)發(fā)或癥狀加重。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

按照術(shù)后隨訪的結(jié)果，以Macnab 功能量表評(píng)價(jià)術(shù)后效果。采用雙比率檢驗(yàn) (test of proportion)，分析兩組病人之間療效是否存在差異，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人術(shù)后隨訪3 ～12 個(gè)月，Macnab 功能量表隨訪結(jié)果顯示日間手術(shù)組術(shù)后療效達(dá)到優(yōu)秀的124 例，良好的123 例，癥狀改善的46 例，癥狀未改善的35 例，術(shù)后優(yōu)良率75.3%。住院手術(shù)組手術(shù)療效達(dá)到優(yōu)秀的30 例，良好的35 例，癥狀改善的7 例，癥狀未改善的6 例，術(shù)后優(yōu)良率83.3%。兩組結(jié)果優(yōu)良率P= 0.0866 ＞ 0.05（見(jiàn)表2）。

本研究中住院手術(shù)組圍手術(shù)期12 例(15.4%)病人出現(xiàn)新發(fā)感覺(jué)障礙（淺感覺(jué)減退、皮膚燒灼感、針刺樣疼痛），3 例(3.8%)病人手術(shù)同側(cè)下肢出現(xiàn)肌力下降；日間手術(shù)組圍手術(shù)期39 例(11.9%)病人出現(xiàn)新發(fā)感覺(jué)障礙（淺感覺(jué)減退、皮膚燒灼感、針刺樣疼痛），5 例(1.5%)病人手術(shù)同側(cè)下肢出現(xiàn)肌力下降，1 例(0.3%)病人出現(xiàn)腦脊液漏。在隨后的長(zhǎng)期隨訪中，住院手術(shù)組術(shù)后新發(fā)感覺(jué)障礙10 例在術(shù)后4 周內(nèi)消失，2 例在術(shù)后10 周內(nèi)消失，3 例肌力下降病人在術(shù)后10 周內(nèi)恢復(fù)；日間手術(shù)組術(shù)后新發(fā)感覺(jué)障礙35 例在術(shù)后4 周內(nèi)消失，4 例在術(shù)后10 周內(nèi)消失，4 例肌力下降病人在術(shù)后2 周內(nèi)恢復(fù)，1 例在術(shù)后10 周內(nèi)肌力恢復(fù)，1 例腦脊液漏病人經(jīng)縫合手術(shù)后痊愈。本研究中無(wú)感染、椎間盤(pán)炎、血管損傷或其它全身并發(fā)癥出現(xiàn)。

表2 兩組病人術(shù)后Macnab 功能改善量表Table2 MacNab criteria after surgery in two groups

討 論

通過(guò)本研究的分析發(fā)現(xiàn)，腰椎脊柱內(nèi)鏡在日間手術(shù)模式下同樣可以達(dá)到住院手術(shù)的安全性和有效性。腰椎內(nèi)鏡技術(shù)作為新興的脊柱外科技術(shù)，有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)適合日間手術(shù)模式。過(guò)去，我們認(rèn)為脊柱內(nèi)鏡日間手術(shù)病人年齡應(yīng)在70 歲以下[9]。本組日間手術(shù)組病人中年齡最高者95歲，且術(shù)后療效滿(mǎn)意，無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在日間手術(shù)模式中，年齡并非主要排除標(biāo)準(zhǔn)，只要病人身體一般情況能夠耐受手術(shù)，完善術(shù)前檢查，血壓、血糖控制滿(mǎn)意，無(wú)明顯心肺功能疾患，即可行日間腰椎內(nèi)鏡手術(shù)[10]。

英國(guó)日間手術(shù)協(xié)會(huì) (British Association of Day Surgery) 認(rèn)為，日間手術(shù)最大的并發(fā)癥是出院后發(fā)生的全麻術(shù)后難以控制和發(fā)現(xiàn)的靜脈血栓栓塞 (Venous Thromboembolism, VTE)，大多是術(shù)后在院觀察時(shí)間短所致[11]。因此，我們?cè)谛醒祪?nèi)鏡日間手術(shù)時(shí)全部選擇局部麻醉加強(qiáng)化，不僅可防止上述全麻術(shù)后并發(fā)癥，還可使病人在意識(shí)清醒的情況下，防止手術(shù)操作對(duì)神經(jīng)的過(guò)度刺激或損傷。

腰椎內(nèi)鏡日間手術(shù)病人是否具備離院標(biāo)準(zhǔn)除要依據(jù)Aldrete 與Marshall Chung 評(píng)分外[12]，還應(yīng)注意切口是否腫脹、滲血，是否能夠平穩(wěn)自主行走。雖然日間手術(shù)安全、高效，但是在開(kāi)展腰椎內(nèi)鏡日間手術(shù)時(shí)仍要制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，一旦出現(xiàn)出血、感染或神經(jīng)損傷等并發(fā)癥時(shí)能夠及時(shí)將日間手術(shù)轉(zhuǎn)為住院治療。國(guó)際日間手術(shù)的模式主要分為5 種：獨(dú)立的日間手術(shù)中心；診所內(nèi)手術(shù)；醫(yī)院內(nèi)設(shè)獨(dú)立的日間手術(shù)中心，屬于醫(yī)院的整體設(shè)置；醫(yī)院內(nèi)有獨(dú)立的日間手術(shù)病房，有專(zhuān)用的獨(dú)立手術(shù)室；醫(yī)院內(nèi)獨(dú)立的日間手術(shù)病房，與住院病人統(tǒng)一安排手術(shù)[13]。本研究中328 例腰椎內(nèi)鏡日間手術(shù)在獨(dú)立的日間手術(shù)中心西典門(mén)診完成。西典門(mén)診具有嚴(yán)格的管理和規(guī)范制度，實(shí)現(xiàn)了先進(jìn)醫(yī)療模式本土化，同時(shí)，與首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院的合作，充分保障了急重癥病人向住院模式轉(zhuǎn)診綠色通道的暢通。

日間手術(shù)的實(shí)施提高了醫(yī)院醫(yī)療資源的使用效率，同期可為更多病人提供醫(yī)療服務(wù)及手術(shù)治療，有效緩解醫(yī)療供需矛盾，縮短病人住院時(shí)間，減少病人住院費(fèi)用，一定程度上緩解了“看病難、住院遲、治病貴、開(kāi)刀晚”的現(xiàn)象[14,15]。本研究雖然闡明了腰椎內(nèi)鏡手術(shù)日間手術(shù)的可行性，其療效不亞于住院手術(shù)，但是本研究仍有許多不足之處，例如兩組臨床數(shù)據(jù)的分組，雖然手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)器械、納入標(biāo)準(zhǔn)等條件相同，但是分組依據(jù)由于倫理相關(guān)限制，并非雙盲分組，而是病人自由選擇日間、住院手術(shù)的結(jié)果。另外本研究對(duì)于療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)也不夠全面，需要日后增加病例數(shù)、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間后再做更進(jìn)一步的研究和探討。雖然如此，在德國(guó)、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，腰椎內(nèi)鏡是很多日間手術(shù)中心的標(biāo)志性案例。日間腰椎內(nèi)鏡手術(shù)省時(shí)、省錢(qián)、省空間，是腰椎間盤(pán)突出癥微創(chuàng)治療不可忽視的發(fā)展趨勢(shì)。隨著開(kāi)展腰椎內(nèi)鏡的日間手術(shù)中心逐漸增多，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)的逐漸積累，日間腰椎內(nèi)鏡手術(shù)將會(huì)成為腰椎間盤(pán)突出癥治療的主流方式。