楊立 ，蔡繼峰 ，2，高東 ，鄧振華 ，郭亞東 ，2，常云峰 ，2

（1.湖南省湘雅司法鑒定中心，湖南 長沙 410013；2.中南大學基礎(chǔ)醫(yī)學院法醫(yī)學系，湖南 長沙 410013；3.司法鑒定科學研究院 上海市法醫(yī)學重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063；4.四川大學華西基礎(chǔ)醫(yī)學與法醫(yī)學院，四川 成都 610041）

醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民的身心健康，歷來是社會關(guān)注的焦點。如何正確處理醫(yī)患矛盾，化解醫(yī)患糾紛，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，直接關(guān)系到人民大眾的健康需要，也是建立和發(fā)展法制社會、和諧社會的需要。為了有效保障醫(yī)生的人身安全和患者的合法權(quán)益不受侵犯，切實改善患者就醫(yī)環(huán)境及醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境，有力地促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康有序發(fā)展，緊張的醫(yī)患關(guān)系必須獲得及時的梳理并妥善處理。本研究通過對本鑒定中心2000—2017年受理的醫(yī)療損害案件，從案件數(shù)量、委托單位、科室分布、醫(yī)院等級及發(fā)生原因等方面進行統(tǒng)計分析，探討醫(yī)療損害的發(fā)生規(guī)律及原因，為醫(yī)療損害的預防及處理提供指導。

1 材料與方法

1.1 樣本來源

收集湖南省湘雅司法鑒定中心2000—2017年受理的涉及醫(yī)療損害的案件資料。納入標準：案件資料完整，死亡案例均經(jīng)過系統(tǒng)尸體檢驗明確死亡原因，醫(yī)療過錯與損害后果之間因果關(guān)系明確。共計1900例案件符合納入標準。

1.2 調(diào)查方法

采用Excel軟件對納入的1 900例案件資料的委托時間（年），委托單位，發(fā)生醫(yī)療損害的醫(yī)院等級、科室，發(fā)生原因及是否存在醫(yī)療過錯進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 案件數(shù)量的變化

本研究中，案件數(shù)量在18年間總體呈上升趨勢，尤其自2005年后開始，有上升趨勢，詳見表1。

2.2 委托單位變化

從表2可以看出，2000—2002年醫(yī)療損害案件主要以衛(wèi)生局委托為主，2002年后以醫(yī)患雙方及法院委托為主，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會委托的案件于2013年后逐漸增多。

2.3 發(fā)生科室的分布

醫(yī)療損害仍然以高風險的外科系統(tǒng)發(fā)生率最高，占36.6%；其次是婦產(chǎn)科，占23.7%；內(nèi)科、兒科、急診科相對較多，而五官科、醫(yī)技科室及其他（如護理不當所致）較少。詳見表3。

2.4 發(fā)生醫(yī)院等級分布

1900例糾紛案件中，發(fā)生在三級醫(yī)院的有706例，占37.2%；發(fā)生在二級醫(yī)院的有760例，占40.0%。醫(yī)療損害的發(fā)生仍然集中在技術(shù)力量和硬件設(shè)施都比較先進的三級醫(yī)院和二級醫(yī)院。詳見表4。

表1 2000—2017年醫(yī)療損害案件數(shù)量［例（%）］

表2 1900例案件中委托單位的變化趨勢（例）

表3 醫(yī)療損害案件在各科室的分布情況 （例）

表4 醫(yī)療損害案件中醫(yī)院等級的分布情況（例）

2.5 過錯情況及發(fā)生原因

1 900例醫(yī)療損害案件中，存在醫(yī)療過錯的案件總數(shù)為1552例，占案件總量的81.7%；無過錯案件為348例，占18.3%。按照未盡到預見義務(wù)、告知義務(wù)及注意義務(wù)對發(fā)生原因進行統(tǒng)計，其中醫(yī)方在診療過程中對患者的病情嚴重性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥預見不足有1515例，占79.7%；對患者及其近親屬未盡到充分告知義務(wù)的有1428例，占75.2%；對診療過程中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥未盡到高度注意義務(wù)的有1474例，占77.6%。詳見表5。無醫(yī)療過錯的案件中，部分發(fā)生原因為醫(yī)患溝通不暢和醫(yī)務(wù)人員態(tài)度惡劣。

表5 醫(yī)療損害案件中的過錯情況及發(fā)生原因（N=1900，例）

3 討 論

3.1 關(guān)于醫(yī)療過錯鑒定案件的數(shù)量

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2000—2017年委托本鑒定中心進行醫(yī)療損害鑒定的案件總體呈上升趨勢，部分年份出現(xiàn)波動，其變化受多種因素的影響，包括國家政策、社會、醫(yī)療機構(gòu)和患者等方面。

3.1.1 國家政策方面

1987年《醫(yī)療事故處理辦法》出臺后，醫(yī)療損害責任由醫(yī)學會組織進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，因其中立性及公正性不斷受到質(zhì)疑，在醫(yī)療損害案件的調(diào)解過程中越來越被動[1]。最高人民法院出臺相關(guān)法律文件，當事人以要求醫(yī)療單位賠償經(jīng)濟損失為由向人民法院起訴的，應(yīng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》的規(guī)定，按民事案件立案受理[2]。2005年10月1日《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》出臺后，司法鑒定逐漸正規(guī)化，社會鑒定機構(gòu)在醫(yī)療損害鑒定過程中獨立性、公正性方面的優(yōu)勢凸顯[3]。聘請臨床醫(yī)學專家參與醫(yī)療損害案件的鑒定過程彌補司法鑒定人臨床醫(yī)學專業(yè)知識不足的缺陷[4]，引入醫(yī)療損害聽證程序，使鑒定過程公開、透明，更顯公正、公平[5]。2010年7月《侵權(quán)責任法》實施使其在法律適用性方面更顯優(yōu)勢。2017年12月14日《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》出臺，對醫(yī)療損害各個環(huán)節(jié)進行細化要求，使得醫(yī)療損害的鑒定更加合法化、規(guī)范化。隨著相關(guān)政策及法規(guī)的出臺，醫(yī)療損害法醫(yī)學鑒定正在逐步改進完善[6]，委托鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療過錯鑒定的案件量逐步增加。部分年份出現(xiàn)案件量下降，與鑒定機構(gòu)在醫(yī)療過錯鑒定過程中對鑒定委托受理、鑒定程序、鑒定過程的不斷規(guī)范和完善有關(guān)。

3.1.2 社會方面

我國對于醫(yī)療責任保險及醫(yī)療意外保險的全面推行相對滯后，患者對醫(yī)療風險認識不足且面臨巨大醫(yī)療費用的壓力，一旦有風險發(fā)生，患方無力承擔相應(yīng)后果。部分網(wǎng)絡(luò)媒體向大眾傳播偏離事實真相的糾紛信息，使得醫(yī)患關(guān)系進一步惡化，增加了醫(yī)療損害處理難度[7]，同時丑化了醫(yī)生及醫(yī)療單位的形象，對醫(yī)療損害案件的增加有促進作用。

3.1.3 醫(yī)療機構(gòu)方面

隨著醫(yī)療科學技術(shù)的迅速發(fā)展，新的診療手段及治療措施不斷出現(xiàn)，而針對新技術(shù)的操作及管理仍在摸索階段，對新技術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證還處于完善階段，相關(guān)的操作規(guī)范相對滯后，對適應(yīng)證及禁忌證的把握不嚴易引發(fā)醫(yī)療損害。部分醫(yī)務(wù)人員對新的理論知識掌握不扎實、技術(shù)不過關(guān)是導致目前醫(yī)療損害案件增多的主要原因。

3.1.4 患者方面

隨著我國法制建設(shè)和普法教育的不斷深入，患者法律意識和維權(quán)意識增加，要求參與診療決策的意愿增加。同時患方對目前先進的診療技術(shù)過于信賴，對診療效果的期望值增加，但對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的風險普遍認識不足，一旦對醫(yī)療服務(wù)不滿意，便會產(chǎn)生糾紛。

3.2 關(guān)于委托單位的變化

本研究數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療損害的委托單位在18年間發(fā)生了變化，這反映了我國醫(yī)療損害解決途徑的變化，2000年主要由醫(yī)療衛(wèi)生行政部門進行行政調(diào)解，2005年第三方鑒定機構(gòu)正規(guī)化后，委托第三方鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療損害鑒定的案件數(shù)量增加，且委托單位以法院、醫(yī)患雙方為主，同時醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會委托的案件增加，這與我國醫(yī)療損害相關(guān)政策及解決途徑的逐步完善相關(guān)。

醫(yī)療損害的解決首先需要明確醫(yī)療損害責任及其參與程度。早期醫(yī)療事故技術(shù)鑒定存在形式上的層級性、鑒定專家選擇上的地域性、鑒定意見中無鑒定專家簽名、在證據(jù)形式上存在缺陷等問題，使鑒定過程的獨立性、公正性受到質(zhì)疑，同時衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院之間是管理與被管理的關(guān)系，醫(yī)療損害發(fā)生后患方更傾向于尋求衛(wèi)生行政部門以外的解決途徑[8]。醫(yī)療損害發(fā)生后解決途徑由原來的衛(wèi)生行政部門組織的行政調(diào)解，增加了醫(yī)患雙方和解、人民調(diào)解委員會調(diào)解、訴訟和仲裁等幾條途徑。2005年10月1日《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》及2010年7月《侵權(quán)責任法》出臺后，第三方鑒定機構(gòu)逐漸增多，司法鑒定的獨立性、公正性以及鑒定人負責制使其在醫(yī)療損害鑒定中優(yōu)勢凸顯[1]。衛(wèi)生行政部門、法院、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會及醫(yī)患雙方更傾向于委托鑒定機構(gòu)來明確醫(yī)療損害責任。此后委托鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療過錯鑒定的案件量逐漸增加。

2011年1月1日《中華人民共和國人民調(diào)解法》正式實施，人民調(diào)解成為一種有效的醫(yī)療損害調(diào)解方式。本研究顯示，早在2004年即有醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會委托進行醫(yī)療過錯鑒定，但直到2011年才出現(xiàn)逐年增加趨勢。

本研究數(shù)據(jù)反映了我國醫(yī)療損害案件鑒定的雙軌制及醫(yī)療損害解決途徑的多元化發(fā)展過程，同時也反映了我國醫(yī)療損害解決途徑的擴大及相關(guān)政策法規(guī)的完善。

3.3 關(guān)于發(fā)生醫(yī)療損害的科室

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療損害多發(fā)生在風險較高的外科和婦產(chǎn)科。究其原因，外科多為急癥患者，其病情嚴重、變化快、救治風險高，要求短時間內(nèi)對病情進行準確判斷并采取有效治療措施，因此最易發(fā)生醫(yī)療損害。孕產(chǎn)婦及新生兒處于特殊生理時期，分娩過程復雜、病情變化快、風險高、產(chǎn)生的不良后果嚴重（關(guān)系到母嬰的生命安全），而孕婦及家屬普遍認為產(chǎn)婦是健康人群，故就醫(yī)期望值高，缺乏承擔醫(yī)療風險的思想準備，一旦出現(xiàn)不良后果，往往會引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3.4 關(guān)于發(fā)生醫(yī)療損害的醫(yī)院等級

隨著科技的進步，新的診療措施和技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床醫(yī)學各個領(lǐng)域，而這些新技術(shù)的應(yīng)用主要集中于二級和三級醫(yī)院。隨著經(jīng)濟水平的提高，患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也不斷提高，更趨向于去技術(shù)力量雄厚的二級、三級綜合性醫(yī)院救治，造成這些醫(yī)院病員多，醫(yī)患比例嚴重失調(diào)，醫(yī)護人員任務(wù)繁重。二級醫(yī)院較三級醫(yī)院更易發(fā)生醫(yī)療損害，這一現(xiàn)象與三級醫(yī)院對醫(yī)療風險意識增加，并提高應(yīng)對策略，同時對醫(yī)療安全重視度增加，加強了醫(yī)院管理和采取了預防醫(yī)療損害的措施有關(guān)。部分二級醫(yī)院為創(chuàng)收考慮，超范圍收治重癥病患，而應(yīng)對重癥病患突發(fā)狀況的能力卻有限，甚至個別醫(yī)療機構(gòu)為謀取更大的經(jīng)濟利益，過分夸大新型診療技術(shù)的可操作范圍及治療效果，為醫(yī)療損害的發(fā)生埋下隱患。

3.5 關(guān)于過錯情況及發(fā)生原因

本研究結(jié)果顯示，所受理的1900例案件中，存在過錯的案件占比達81.7%，包括醫(yī)方對患者病情嚴重性及可能出現(xiàn)的嚴重后果沒有充分預見，對病情的嚴重性和預后的不確定性未向患者及其近親屬盡到充分的告知義務(wù)，在診療過程中對可以避免的并發(fā)癥未盡到注意義務(wù)等。究其原因，與醫(yī)患比例嚴重失調(diào)、醫(yī)患溝通不足、醫(yī)方對患者病情觀察不足有關(guān)。醫(yī)患雙方的有效溝通及醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度也對醫(yī)患糾紛的發(fā)生有影響，部分不存在醫(yī)療過錯的案件中，發(fā)生醫(yī)患糾紛的原因為醫(yī)患溝通不暢和醫(yī)務(wù)人員態(tài)度惡劣。

3.6 結(jié)論

綜上所述，第三方鑒定機構(gòu)受理醫(yī)療損害鑒定案件逐漸增多；醫(yī)療損害責任鑒定由原來的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為主，發(fā)展為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過錯司法鑒定雙軌并行的狀況。醫(yī)療損害解決途徑從由醫(yī)療衛(wèi)生行政部門組織行政調(diào)解為主，發(fā)展為醫(yī)患雙方和解、醫(yī)療衛(wèi)生行政部門行政調(diào)解、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會調(diào)解、經(jīng)法院訴訟及仲裁5種途徑。以上數(shù)據(jù)反映出我國醫(yī)療損害案件處理的途徑越來越多元化，醫(yī)療損害鑒定體系更加完善，相關(guān)的行政法規(guī)、政策也在不斷完善中。從醫(yī)療損害發(fā)生的醫(yī)院等級、科室分布及發(fā)生原因來看，醫(yī)療損害多發(fā)生在醫(yī)療水平較高的二級、三級醫(yī)院；病情急、變化快、風險高的外科和婦產(chǎn)科是醫(yī)療損害發(fā)生的高危科室；所受理的案件大部分存在醫(yī)療過錯，少部分不存在醫(yī)療過錯的案件多與醫(yī)患溝通不暢及醫(yī)務(wù)人員態(tài)度惡劣有關(guān)，主要原因考慮與大型醫(yī)院醫(yī)患比例嚴重失調(diào)、醫(yī)患溝通不暢有關(guān)。

完善醫(yī)療責任保險制度[9]，加強醫(yī)療機構(gòu)管理[10]，加強醫(yī)護人員醫(yī)患糾紛防范意識[11]，加強人文關(guān)懷意識[12]，轉(zhuǎn)變醫(yī)患服務(wù)模式，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，有利于醫(yī)療損害的預防和處理。醫(yī)患共同決策模式值得提倡[13]。