張 璐

(安徽省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，合肥市 230000，電子郵箱：hidide@163.com)

腦微出血是以微小出血為主要特征的一種腦實質(zhì)亞臨床損害，目前認(rèn)為其是紅細(xì)胞破裂后血紅蛋白外滲出血管，導(dǎo)致含鐵血黃素在小血管周邊沉積所致[1]。腦微出血缺乏急性特異性的臨床表現(xiàn)，診斷主要依靠神經(jīng)影像學(xué)檢查。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是MRI磁敏感加權(quán)成像序列的應(yīng)用，該病的檢出率大大提高[2]。有研究表明，普通健康人群中腦微出血發(fā)生率約為5%，且發(fā)生率隨著年齡的增加而升高[3]。腦微出血被認(rèn)為是一種具有出血傾向的狀態(tài)，與多種臨床疾病相關(guān)，并與患者的認(rèn)知功能障礙具有高度相關(guān)性[4]。腔隙性腦梗死(lacunar infarction,LI)是中老年人常見的缺血性腦血管病，與腦微出血同屬于腦小血管病，研究表明兩者的發(fā)生存在相同的影響因素[5]。但關(guān)于LI并發(fā)腦微出血影響因素的研究較為少見。因此，本研究分析LI并發(fā)腦微出血的影響因素，并探討并發(fā)腦微出血對LI患者認(rèn)知功能的影響，以期為更好地診治LI合并腦微出血患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月至2017年3月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的217例LI患者作為研究對象，其中男118例，女99例，年齡54～77(64.28±4.98)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010》中關(guān)于LI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)均在我院影像科完成頭顱MRI檢查；(3)能配合完成蒙特利爾認(rèn)知評估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)量表測試。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有大面積腦梗死、出血性腦卒中、動靜脈畸形等其他腦血管病者；(2)既往有認(rèn)知障礙、精神障礙者；(3)合并其他器官的嚴(yán)重疾病者。參照2015年《中國腦小血管病診治共識》[7]，腦微出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為MRI T2加權(quán)梯度回波序列圖像顯示以下改變：(1)小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質(zhì)性的信號缺失灶；(2)微出血灶直徑2～5 mm，最大不超過10 mm；(3)病灶為腦實質(zhì)圍繞；(4)顯示高光溢出效應(yīng)；(5)相應(yīng)部位的T1、T2序列上沒有顯示出高信號；(6)與其他類似情況相鑒別，如鐵或鈣沉積、骨頭、血管流空等；(7)排除外傷彌漫性軸索損傷。以符合腦微出血診斷者為觀察A組，其余患者為對照A組。另外，采用隨機(jī)數(shù)字表法從觀察A組中隨機(jī)選取20例患者(觀察B組)，按一般資料、基礎(chǔ)疾病及治療史1 ∶1匹配在對照A組選取20例患者(對照B組)，并對這40例患者進(jìn)行MoCA評分。本研究通過我院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料的收集：(1)性別、年齡、飲酒史、吸煙史。(2)基礎(chǔ)疾病及治療史，包括是否合并有高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心臟病等疾病，入組前3個月內(nèi)是否有抗血小板聚集藥物治療史。

1.2.2 頭顱MRI資料的收集：(1)LI梗死灶數(shù)目；(2)根據(jù)微出血解剖評定量表(Microbleed Anatomical Rating Scale,MARS)[8]，按幕下(腦干、小腦)、深部(基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊、外囊、胼胝體、深部及腦室周圍白質(zhì))及腦葉(額葉、頂葉、顳葉、枕葉、島葉)3個區(qū)域?qū)δX微出血病灶分別進(jìn)行計數(shù)。

1.2.3 腦白質(zhì)疏松程度評估：采用年齡相關(guān)腦白質(zhì)改變(age-related white matter change,ARWMC)[9]量表進(jìn)行評估。每側(cè)大腦半球?qū)⒛X白質(zhì)劃分為額葉、基底核區(qū)、頂枕葉、幕下及顳葉5個區(qū)域進(jìn)行評分。0分為局部腦白質(zhì)無改變，無病灶存在；1分為病灶部位較為局限；2分為病灶區(qū)域較大，且存在變異白質(zhì)與周圍正常白質(zhì)相互融合；3分為彌漫性融合。各區(qū)域評分相加即可得到總評分(0～30分)，評分越高，表示腦白質(zhì)改變越嚴(yán)重。

1.2.4 認(rèn)知功能評估：采用MoCA量表[10]進(jìn)行評估。該量表從7個方面評估認(rèn)知功能，包括視空間執(zhí)行能力、抽象思維、語言表達(dá)、命名、延遲記憶、注意力和定向力；量表總分為0～30分，計算總分時如患者接受教育年限不足12年則總分加1分，總得分越低說明患者認(rèn)知功能越差。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 LI患者中腦微出血的發(fā)生情況及病灶分布 本組LI患者中共檢出59例合并腦微出血患者，檢出率為27.2%。59例合并腦微出血患者中，38例(64.4%)存在腦葉病灶、33例(55.9%)存在深部病灶、14例(23.7%)存在幕下病灶。

2.2 觀察A組和對照A組的相關(guān)資料比較 兩組患者的年齡、高血壓病史、糖尿病病史、抗血小板治療史、LI梗死灶數(shù)目和ARWMC量表評分等比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 觀察A組和對照A組患者的相關(guān)資料比較

2.3 LI患者發(fā)生腦微出血的影響因素 以2.2中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，以是否發(fā)生腦微出血為因變量，納入Logistic回歸模型分析，變量賦值見表2。結(jié)果顯示，年齡、合并高血壓、抗血小板治療史、梗死灶數(shù)目及腦白質(zhì)ARWMC評分均是LI患者發(fā)生腦微出血的影響因素(均P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值表

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 觀察B組和對照B組患者的認(rèn)知功能比較 兩組一般資料、教育年限、LI梗死灶數(shù)目及ARWMC評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，組間具有可比性。觀察B組患者的視空間執(zhí)行能力得分、注意力得分和總得分均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者基線資料與認(rèn)知功能評分結(jié)果比較

3 討 論

有研究顯示，出血性卒中患者的腦微出血發(fā)生率較高，可達(dá)80%左右，且分布位置與出血性卒中病灶高度相關(guān)；而在缺血性卒中患者中，腦微出血的發(fā)生率約為30%[11]。這說明腦微出血雖然是出血傾向的指標(biāo)，但與缺血性腦疾病(如LI)也存在相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，LI患者中腦微出血的檢出率為27.2%，腦微出血發(fā)生部位以腦葉居多，其次分別為深部和幕下，與陳春妙等[12]的研究結(jié)果相似。孫亞楠等[13]的研究結(jié)果顯示，LI患者中腦微出血的發(fā)生率為42.7%，且以腦深部最多見，與本研究結(jié)果存在差異，原因可能與該研究納入的LI患者高血壓病發(fā)生率較高有關(guān)。既往有研究報告，高血壓是腦微出血的危險因素，且腦微出血病灶多位于腦深部[14]。

多因素分析結(jié)果顯示，高齡、合并有高血壓、有抗血小板治療史、LI梗死灶數(shù)目多及ARWMC評分高均是LI患者發(fā)生腦微出血的獨立危險因素(均P<0.05)。分析原因可能為：(1)高齡患者的身體機(jī)能較差，其腦血管彈性也較差，因此易發(fā)生各種腦血管疾病。Poels等[15]發(fā)現(xiàn)，高齡患者的大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下等區(qū)域動脈遠(yuǎn)端供血變差，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，繼而發(fā)生腦微出血。(2)長期高血壓可引起腦內(nèi)小動脈玻璃樣病變，從而降低血管彈性，易導(dǎo)致血管破裂發(fā)生出血，既往相關(guān)研究[16]也表明，高血壓是發(fā)生腦微出血的危險因素。(3)抗血小板治療增加腦微出血發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)機(jī)制可能是，抗血小板治療可降低血液黏滯度，加快血流速度，在高齡患者存在顱內(nèi)血管內(nèi)皮損傷、小動脈玻璃樣病變等情況下更易導(dǎo)致小血管破裂?？寡“寰奂桥R床上許多動脈性疾病常用的治療手段，但有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)患者腦微出血病灶數(shù)目超過5個時，使用抗血小板治療可能增加后續(xù)出血的風(fēng)險[17]。這提示對于LI患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗血小板治療。(4)LI和腦白質(zhì)病變均是腦小血管病變的表現(xiàn)，其發(fā)生和嚴(yán)重程度是腦小血管損傷程度的體現(xiàn)。謝增華等[18]研究表明梗死灶數(shù)目或腦白質(zhì)病變程度與腦微出血的發(fā)生具有相關(guān)性。造成這種相關(guān)性的機(jī)制可能是三者存在共同的病理基礎(chǔ)，即腦微血管通透性的增加[19]。

本研究還分析了腦微出血對LI患者認(rèn)知功能的影響，結(jié)果顯示腦微出血LI患者的視空間執(zhí)行能力得分、注意力得分和總得分等均降低(均P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果[20]相似。這提示腦微出血可能會引起LI患者認(rèn)知功能下降，尤其是在執(zhí)行能力和注意力方面。腦微出血對LI患者認(rèn)知功能影響的機(jī)制尚不完全明確，可能原因是腦微出血的發(fā)生可直接損傷病灶所在位置的腦實質(zhì)，同時引起所在區(qū)域灌注不足，進(jìn)而導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙。

綜上所述，高齡、高血壓病史、抗血小板治療史、梗死灶數(shù)目多和腦白質(zhì)改變嚴(yán)重是LI患者合并腦微出血的獨立危險因素；腦微出血可導(dǎo)致患者認(rèn)知功能損害，尤其是視空間執(zhí)行能力和注意力。但本研究為橫斷面研究，也存在一定局限性，如樣本量較小等，今后將進(jìn)一步完善以驗證本研究相關(guān)結(jié)論。