龐向華 周建飛 洪定鋼

(廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)骨科一病區(qū)，柳州市 545001，電子郵箱：pangandyang@163.com)

不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折是指骨折在任何平面超過15°的成角，或關(guān)節(jié)面分離/臺(tái)階>2 mm，或橈骨短縮>5 mm[1]，橈骨遠(yuǎn)端對(duì)位對(duì)線及高度無法通過保守治療得到有效維持，往往需要手術(shù)治療。不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者常合并不同程度的骨質(zhì)疏松，骨折后橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)壓縮，不能完全復(fù)位或后期骨量丟失都會(huì)造成橈骨短縮，影響腕關(guān)節(jié)功能。本研究采用外固定架聯(lián)合中藥抗骨質(zhì)疏松治療老年不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年8月至2015年8月在我科治療的32例老年不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷，且術(shù)前常規(guī)生化檢查、胸片及心電圖無明顯異常。排除合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等疾病患者、受傷時(shí)合并患肢肌腱、神經(jīng)、血管損傷等患者。所有患者橈骨縱軸短縮均>5 mm，其中男11例，女21例；年齡62～85(73.45±5.76)歲；左側(cè)14例，右側(cè)18例；骨折類型按國際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)分型C2型19例，C3型13例；均為外傷所致的新鮮骨折，傷后1～6(3.24±0.36)d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

1.2 方法 所有患者均采用外固定架聯(lián)合中藥抗骨質(zhì)疏松治療?；颊卟捎帽蹍猜樽?，取平臥患肢外展位，先在患側(cè)橈骨中下段背外側(cè)做2個(gè)長約0.5 cm的小切口，自肱橈肌肌腱和橈側(cè)腕長伸肌腱間隙進(jìn)入，垂直橈骨縱軸鉆孔，擰入2枚螺紋針。再在患側(cè)第二掌骨背外側(cè)做2個(gè)長約0.5 cm的小切口，牽開伸指肌腱后，垂直骨縱軸鉆孔，擰入2枚螺紋針。對(duì)骨折行手法復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視下觀察骨折端位置滿意后，維持復(fù)位狀態(tài)下安裝外固定支架，再次行X線透視觀察骨折端位置滿意后關(guān)閉切口。術(shù)后第2天即指導(dǎo)患者進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后8周根據(jù)骨折愈合情況拆除外固定架，指導(dǎo)患者積極進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉?；颊咝g(shù)后均給予中藥抗骨質(zhì)疏松治療：術(shù)后以補(bǔ)腎中藥為主(杜仲15 g、巴戟天15 g、淫羊藿12 g、肉蓯蓉12 g、骨碎補(bǔ)12 g)，結(jié)合骨折三期辨證，早期(術(shù)后1～2周)配伍活血消腫中藥(酒大黃6 g、枳殼6 g、生地15 g、劉寄奴9 g、赤芍9 g、炒桃仁9 g)，中期(術(shù)后3～4周)配伍接骨續(xù)筋中藥(牛膝12 g、續(xù)斷12 g、自然銅12 g、血竭12 g)，后期(術(shù)后5～6周)配伍補(bǔ)益肝腎中藥(黃芪40 g、枸杞子15 g、桑葚12 g、熟地黃12 g)，均為每日1副，水煎服，療程為6周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)腕關(guān)節(jié)功能。分別于術(shù)后8周、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月按Fernandez評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)價(jià)患者腕關(guān)節(jié)功能。優(yōu)：無疼痛，活動(dòng)不受限，功能無損傷，握力同健側(cè)，掌屈或背伸較正常減少<15°；良：偶爾疼痛，劇烈活動(dòng)受限，功能及握力接近正常，掌屈或背伸減少15°～30°；可：經(jīng)常疼痛，工作時(shí)活動(dòng)輕微受限，功能及握力減弱，掌屈或背伸較正常減少31～50°；差：持續(xù)疼痛，正?；顒?dòng)受限，功能及握力明顯減弱，掌屈或背伸較正常減少>50°。(2)橈骨遠(yuǎn)端高度丟失情況。分別于術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后4周、術(shù)后8周、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月行X線檢查，測量橈骨遠(yuǎn)端高度，即正位片上橈骨莖突尖至尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面之間在橈骨縱軸方向的垂直距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，比較采用多個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于術(shù)后8周(Z=-2.494，P=0.013；Z=-2.652，P=0.008)，但術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.210，P=0.834)，見表1。患者不同時(shí)點(diǎn)橈骨遠(yuǎn)端高度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=30.852，P<0.001)，其中術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)橈骨遠(yuǎn)端高度均大于術(shù)前(均P<0.05)，而術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)之間橈骨遠(yuǎn)端高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.298，P=0.259)，見表2。典型病例X線片見圖1～4。

表1 患者術(shù)后8周、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能的比較(n=32)

表2 術(shù)前、術(shù)后橈骨遠(yuǎn)端高度比較(x±s，cm，n=32)

*與術(shù)前比較，*P<0.05。

圖1 術(shù)前左腕關(guān)節(jié)X線片

圖2 術(shù)后1天左腕關(guān)節(jié)X線片

圖3 術(shù)后8周左腕關(guān)節(jié)X線片

圖4 術(shù)后6個(gè)月左腕關(guān)節(jié)X線片

3 討 論

不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折常因關(guān)節(jié)面不平整、橈骨短縮、掌傾角及尺傾角喪失導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙，橈骨短縮還可導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)破壞、關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性改變及關(guān)節(jié)接觸面應(yīng)力不均勻，從而繼發(fā)腕關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，橈骨遠(yuǎn)端高度丟失與腕關(guān)節(jié)功能相關(guān)，被認(rèn)為是橈骨遠(yuǎn)端骨折后影響腕關(guān)節(jié)功能的主要因素[3]。橈骨高度丟失與年齡、骨質(zhì)疏松程度、骨折分型、植骨與否及內(nèi)固定方式等因素有關(guān)[4]。不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折多見于老年患者，常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，鋼板、螺釘或克氏針等常規(guī)內(nèi)固定方式無法提供有效的把持力，在橈骨縱軸方向撐開力量有限，無法維持橈骨遠(yuǎn)端高度。骨折后腕關(guān)節(jié)需制動(dòng)，導(dǎo)致骨折部位骨代謝發(fā)生紊亂，骨量丟失，骨密度降低，產(chǎn)生失用性骨質(zhì)疏松，使橈骨遠(yuǎn)端對(duì)抗縱向載荷的承受力進(jìn)一步減弱。骨質(zhì)疏松會(huì)使內(nèi)固定穩(wěn)定性差，易松動(dòng)，甚至脫出，而且骨質(zhì)疏松患者一般活動(dòng)減少，肌肉強(qiáng)度減弱并存在協(xié)調(diào)障礙使腕功能恢復(fù)較差[5]。因此，對(duì)不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折后橈骨高度丟失患者，選擇合適的固定方式及改善骨質(zhì)疏松狀態(tài)是治療的關(guān)鍵。

外固定架具有軸向持續(xù)牽張作用，閉合復(fù)位后，利用韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱的牽張來維持橈骨高度和防止骨折再移位[6]，克服了橈骨皮質(zhì)粉碎后骨折嵌插以及橈骨短縮等不利因素[7]，而且外固定支架手術(shù)創(chuàng)傷較小，有利于骨折的愈合[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患者橈骨遠(yuǎn)端高度均高于術(shù)前(均P<0.05)，說明外固定架通過軸向撐開作用，能有效地恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端高度。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥屬于“骨痿”范疇，腎藏精，主骨生髓，腎與骨的關(guān)系最密切，腎虛是骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病關(guān)鍵。研究證實(shí)，應(yīng)用補(bǔ)腎壯骨類中藥制劑治療骨質(zhì)疏松癥效果顯著，且無明顯毒副作用[9]。本研究中，我們針對(duì)患者骨質(zhì)疏松癥的病機(jī)本質(zhì)，以補(bǔ)腎壯骨類中藥為主方，改善老年患者骨質(zhì)疏松狀態(tài)，同時(shí)根據(jù)骨折三期辨證的治則，在骨折早期兼顧活血化瘀，行氣止痛，配伍桃仁、紅花、赤小豆、薏苡仁等活血理氣類中藥；在骨折中期，瘀腫尚未消凈，筋骨雖連而未堅(jiān)，配伍續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂等接骨續(xù)筋；在骨折后期則損傷日久，耗傷正氣，肝腎不足，多予補(bǔ)益肝腎，同時(shí)兼顧脾胃，方用續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、杜仲、淫羊藿等補(bǔ)益肝腎，益氣健脾之品。本研究結(jié)果顯示，患者拆除外固定架前(術(shù)后8周前)橈骨遠(yuǎn)端高度與拆除外固定架后(術(shù)后8周后)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明中藥辨證內(nèi)服抗骨質(zhì)疏松治療與外固定架相輔相成，共同維持橈骨遠(yuǎn)端高度，在拆除外固定架后，即使失去了外在縱向支撐，橈骨遠(yuǎn)端的高度仍未丟失，這可能與口服中藥改善了骨質(zhì)疏松程度，骨質(zhì)量得到進(jìn)一步提高有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月患者腕關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于術(shù)后8周(均P<0.05)，說明在橈骨高度維持的前提下，結(jié)合骨折三期辨證中藥內(nèi)服抗骨質(zhì)疏松治療及積極地功能鍛煉，可促進(jìn)患者腕關(guān)節(jié)功能得到有效恢復(fù)。

綜上所述，通過外固定架早期恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的高度，同時(shí)結(jié)合口服中藥抗骨質(zhì)疏松治療，可改善患者骨質(zhì)疏松程度，緩解失用性骨質(zhì)疏松，有效維持橈骨遠(yuǎn)端高度，有利于老年不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣。