鄭曉慶 朱以芳 齊海妮 同李平

(空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院胸腔外科，陜西省西安市 710038，電子郵箱：435521251@qq.com)

胸壁腫瘤、局部晚期肺癌患者行腫瘤切除后常需要進行胸壁重建，其骨性胸廓替代材料主要有滌綸布、骨水泥、金屬、聚乙烯復合物等，但是都具有硬度不夠、可塑性差等缺點。研究表明，利用3D打印鈦合金肋骨行胸壁重建術(shù)安全有效，但仍存在重量大、彈性差、X線檢查偽影明顯等缺點[1]。因此，選擇一種與人體肋骨組織相容性較好的替代材料尤為重要。聚醚醚酮是在主鏈結(jié)構(gòu)中含有一個酮鍵和兩個醚鍵的重復單元所構(gòu)成的高聚物，屬特種高分子材料，具有機械強度高、耐高溫、耐沖擊、阻燃、耐酸堿、耐水解、耐磨、耐疲勞、耐輻照等特點。聚醚醚酮材料于1992年首次應用于牙齒重建，效果良好[2]，其力學性能與皮質(zhì)骨非常接近，屈服強度為90 MPa(皮質(zhì)骨的屈服度為88 MPa)，具有良好的生物學相容性，質(zhì)量較輕，無影像學偽影。目前，3D打印技術(shù)已逐漸應用于各醫(yī)學診療領域[3-4]。本研究將3D打印聚醚醚酮胸肋骨模型應用于胸壁重建術(shù)患者，探討其圍術(shù)期的護理要點，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年8月至2017年12月在我院行胸壁重建術(shù)的10例患者，其中男7例，女3例，年齡7～60(35.5±17.4)歲；韌帶樣纖維瘤病1例，惡性孤立性纖維性腫瘤1例，良性間葉瘤1例，肌纖維母細胞性腫瘤1例，原始神經(jīng)外胚層腫瘤2例，胸骨肉瘤2例，髓系肉瘤1例，肋骨肉瘤1例。納入標準：能耐受全身麻醉手術(shù)；胸壁腫瘤最大徑<30 cm；行肋骨或胸肋骨三維重建術(shù)。排除標準：既往曾接受化療或放療者；腫瘤姑息性切除者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前宣教：術(shù)前宣教內(nèi)容主要包括：病區(qū)介紹、主管醫(yī)生及責任護士簡介、手術(shù)大體時間安排、生命體征記錄、過敏史及抗生素皮試、術(shù)前備血的必要性、外周靜脈置入中心靜脈導管置管(peripherally inserted central catheter，PICC)的必要性及風險、術(shù)前飲食注意事項、手術(shù)基本過程、手術(shù)部位標識及術(shù)后注意事項。由主管醫(yī)生及責任護士共同完成。

1.2.2 手術(shù)流程：患者術(shù)前均行胸部CT平掃+增強掃描檢查，將DICOM格式數(shù)據(jù)導入專用軟件(Able Software Corp.,Lexington,Mass)進行人體胸部三維數(shù)字化模型三維重建，以聚醚醚酮為原材料，使用3D打印機進行打印，分別制作出與實體等大的骨性胸廓模型及腫瘤模型，評估切除病變范圍及胸壁缺損范圍(圖1A)。所有術(shù)中植入物均于術(shù)前1 d送消毒中心常規(guī)行高壓蒸汽消毒。所有患者均由同一術(shù)者進行胸壁重建術(shù)，具體步驟如下：采用全身麻醉，取仰臥或健側(cè)臥位，根據(jù)腫瘤位置選取合適切口，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪單、貼膜，依次切開皮膚、皮下組織至胸骨或肋骨腫瘤表面；距離腫瘤邊緣5 cm切除病變胸骨和/或肋骨，如病變累及肺或縱隔內(nèi)組織則一并完整切除；使用過氧化氫、生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面后置入3D打印的聚醚醚酮胸骨和/或肋骨，用直徑1.0 mm鋼絲逐個捆扎肋骨殘端，在關節(jié)面處以鈦釘固定；隨后根據(jù)需要留置胸引管、用人工胸膜腱修復受損胸膜；最后再次沖洗創(chuàng)面、逐層關胸(見圖1B、C、D)。術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵止痛48 h，然后給予氨酚羥考酮片330 mg或者靜脈推注氟比洛芬酯注射液50 mg，2次/d止痛治療。術(shù)后第1天下床活動預防下肢靜脈血栓形成；鼓勵患者咳嗽、咳痰，必要時壓迫氣管幫助患者咳痰。

圖1A：術(shù)前3D打印模型；B：術(shù)中植入聚醚醚酮胸肋骨；C：手術(shù)切除病變組織與3D打印的病變模型；D：胸骨前正中切口縫合。

1.2.3 術(shù)后護理：術(shù)后密切觀察患者生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、氧飽和度、體溫及意識變化。在常規(guī)護理基礎上，給予患者心理護理、手術(shù)切口管理、疼痛管理、呼吸道管理及出院指導。

1.3 觀察指標 觀察患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院天數(shù)及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，出院前進行患者滿意度調(diào)查。術(shù)后疼痛評分采用數(shù)字評分法(Numerical Rating Scale，NRS)[9]，由主管醫(yī)生及責任護士根據(jù)患者的主訴進行疼痛評分：0分代表無痛，1～3分代表輕度疼痛(不影響睡眠)，4～6分代表中度疼痛，7～9分代表重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10分代表劇痛。

2 結(jié) 果

10例患者均順利完成手術(shù)，切除腫瘤直徑5～25 cm，手術(shù)時間150～350(242.5±61.3)min，術(shù)中出血量50～3 000 mL，術(shù)后住院時間8～20(12.1±4.2)d。術(shù)后24 h疼痛NRS評分為3～6(4.3±0.9)分。術(shù)后無死亡患者，無肺部感染、切口感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥，均順利康復出院，出院前患者滿意率98～100(99.4±0.8)%。

3 討 論

國內(nèi)外多項研究表明[10-12]，應用3D打印技術(shù)可進行更合理的術(shù)前評估，提高患者入院健康教育及醫(yī)患溝通水平。相比于鈦合金肋骨，聚醚醚酮肋骨具有組織相容性好、重量輕、應力學更接近人類肋骨、X線無偽影等特點。結(jié)合3D打印模型詳細講解，患者及家屬通過直觀、形象的觀摩，對于手術(shù)方式、手術(shù)部位、術(shù)中關鍵步驟及潛在操作風險或副損傷等有了更加清楚的認知，大大提高了患者家屬對圍術(shù)期風險的理解程度。筆者總結(jié)術(shù)后護理要點為：(1)常規(guī)護理。術(shù)后應密切觀察患者生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、氧飽和度、體溫、意識的變化，主動詢問患者有無不適主訴。因術(shù)后麻醉藥物尚未完全代謝排出體外及鎮(zhèn)痛泵中精神類藥物的影響，少數(shù)患者可能出現(xiàn)短暫的惡心、嘔吐等不適，應保證患者術(shù)后去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，及時清理患者口腔、鼻腔分泌物，必要時遵醫(yī)囑給予止吐藥物，防止誤吸導致窒息或吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。麻醉完全清醒后搖高床頭30～50°[8]，保證呼吸順暢，給予鼻導管低流量吸氧2～3 L/min。患者臥床期間需定期翻身、密切觀察受壓處皮膚情況，給予氣墊床持續(xù)減壓、骶尾部覆蓋減壓貼，保證皮膚無壓傷。術(shù)后常規(guī)記錄每日引流量，觀察引流液顏色及性狀，定期擠壓引流管，防止堵管。(2)心理護理。由于多數(shù)胸壁腫瘤體積較大，術(shù)后切口大，且患者擔心自己病情復雜、治療費用較高，往往存在較大心理壓力，產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮等負面情緒，影響術(shù)后康復。術(shù)后責任護士每日查房2次以上，觀察患者情緒變化，認真傾聽患者主訴，了解其心理狀態(tài)，使患者對醫(yī)院和醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。及時發(fā)現(xiàn)患者潛在不良心理狀態(tài)及抑郁傾向，通過正能量引導性語言如“阿姨，您一天比一天好轉(zhuǎn)了”“叔叔，您的手術(shù)是某某主任親自所做，他是國內(nèi)知名專家，水平絕對一流”及向其介紹成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。責任護士在做各項護理診療操作前，應做好充分的解釋并告知患者正確的配合方法，使患者做到心中有數(shù)，消除其恐懼心理。(3)切口管理。手術(shù)切口縫合結(jié)束采用無菌棉墊包裹胸壁后彈力繃帶固定，起到有效的減壓作用，避免手術(shù)部位組織缺血、影響切口愈合，同時防止胸壁正常皮膚壓力性損傷的發(fā)生。術(shù)后注意觀察患者有無明顯胸悶、氣短、呼吸困難癥狀，并嚴密觀察患者生命體征及血氧飽和度變化，酌情調(diào)節(jié)彈力繃帶松緊度。觀察患者胸廓有無反常呼吸，切口敷料有無滲濕或脫落，植入物有無刺穿皮膚，切口有無發(fā)熱、紅腫、脹痛等異常情況，并及時報告主管醫(yī)師。(4)疼痛管理。術(shù)后疼痛常?？梢鹦乩顒邮芟蕖⒎瓮饬繙p少，導致限制性肺通氣功能障礙，也容易引起內(nèi)分泌功能紊亂、肺不張、胃腸功能恢復延遲。因此，術(shù)后應采取有效的鎮(zhèn)痛護理，術(shù)后48 h內(nèi)常規(guī)使用自控鎮(zhèn)痛泵，然后遵醫(yī)囑給予氨酚羥考酮片或者氟比洛芬酯止痛。同時向患者講解能夠緩解切口疼痛等方法(如自我暗示、呼吸控制、保持正確體位、音樂療法、分散注意力等)。本研究中患者術(shù)后24 h疼痛NRS評分為3～6(4.3±0.9)分，說明使用聚醚醚酮胸肋骨可有效減低術(shù)后患者切口疼痛。(5)呼吸道管理。開胸手術(shù)后最常見并發(fā)癥為肺部感染，多由于咳嗽不力導致[10]。術(shù)后全麻蘇醒后應立即鼓勵患者咳嗽、咳痰，給予鼻導管氣管內(nèi)吸痰，促進肺復張、預防肺部感染；由于體內(nèi)異物植入，術(shù)后應常規(guī)使用抗生素預防肺部感染。囑陪人必要時壓迫氣管刺激咳嗽、幫助排痰，訓練其正確的壓迫氣管、扣背方法。由于聚醚醚酮材料質(zhì)量輕、彈性好，植入人體后對患者呼吸動度影響較小，肺組織更容易盡早復張，可大大減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。(6)靜脈血栓預防。術(shù)后當天指導患者先在床上做雙下肢蹬車、踝泵運動等輕微活動，術(shù)后第1天開始督促患者下床活動，依據(jù)患者體力狀況每次下床活動15～30 min，每日至少3次，同時囑陪人密切陪護，嚴防摔傷、跌倒等不良事件發(fā)生。對于年齡大于65歲、術(shù)前吸煙30支×20年、合并高血壓或糖尿病等高?；颊撸g(shù)后第2天給予那曲肝素鈣抗凝治療[11-12]。(7)出院指導。一般選擇在患者出院當天進行，參加人員主要為患者直系親屬。主要內(nèi)容包括：① 囑患者出院后加強營養(yǎng)、高蛋白飲食，促進切口愈合；② 戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的生活習慣；③ 保持積極向上的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；④ 按時拆線，1個月內(nèi)避免胸部劇烈運動，避免植入物移位；⑤ 定期更換PICC貼膜，預防導管相關感染；⑥ 根據(jù)病情需要，按時來院復查、化療、放療；⑦ 如有發(fā)熱、劇烈胸痛等不適及時隨診。

胸壁腫瘤患者手術(shù)創(chuàng)傷大，利用3D打印聚醚醚酮肋骨修復胸壁缺損是行之有效的方法，而圍術(shù)期護理是治療重要組成部分。術(shù)前應用3D打印模型進行詳細宣教，術(shù)后進行全程、個體化護理，重點關注疼痛、切口管理、呼吸道管理，加強心理護理及下肢靜脈血栓防護，增強患者術(shù)后舒適度，有效預防術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度。

致謝：感謝空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院胸外科李小飛主任及黃立軍教授講解手術(shù)過程及提供圖片！