王春燕 劉 歡 王金垚 尹萬紅 杜愛平 田永明

(四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科中心ICU，四川省成都市 610041，電子郵箱：287106076@qq.com)

重癥患者在疾病早期機體處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為高分解、高代謝和免疫炎性反應(yīng)，易出現(xiàn)急性胃腸道損傷[1]。營養(yǎng)攝入不足時，易導(dǎo)致機體呈負氮平衡的營養(yǎng)不良狀態(tài)。有研究指出，營養(yǎng)不良的重癥患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，住院時間延長[2]。因此，合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重癥患者有重要意義。有研究證明，盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持對于重癥患者的疾病轉(zhuǎn)歸大有裨益[3]。但傳統(tǒng)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持多采用鼻胃管，胃潴留發(fā)生率高且容易出現(xiàn)誤吸等并發(fā)癥[4]，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，鼻腸管已經(jīng)成為重癥患者尤其是返流、誤吸風(fēng)險高者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要手段，但因解剖關(guān)系的影響，進行鼻腸管置管時管道通過幽門較為困難，輔助置管可以提高鼻腸管置管成功率。本研究探討超聲技術(shù)輔助鼻腸管置管的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2018年12月在我院綜合ICU治療需經(jīng)鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者82例作為研究對象。納入標(biāo)準：營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002的營養(yǎng)風(fēng)險評分≥3分；出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀如嘔吐、反流、腹脹或腹瀉等患者；誤吸高風(fēng)險患者；不宜采用鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)患者。排除標(biāo)準：廣泛小腸切除后患者、多發(fā)腸瘺患者、放射性腸炎患者；高危吻合口瘺患者；腸梗阻患者；食管胃底靜脈曲張患者。其中男55例，女27例；年齡25～81歲，中位年齡53歲；清醒狀態(tài)23例，鎮(zhèn)靜狀態(tài)49例，昏迷狀態(tài)10例；氣管插管45例，氣管切開22例，無人工氣道15例；重癥胰腺炎45例，重癥肺炎26例,意識障礙待診10例，燒傷1例。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評估Ⅱ得分4～36(20.08±1.83)分。

1.2 方法 整個置管過程由2名護士完成，1名護士負責(zé)床旁超聲檢查，1名護士負責(zé)放置鼻腸管。在置管過程中，共同確認超聲征象變化。參與置管的護士均取得規(guī)范化培訓(xùn)證書。

1.2.1 材料與設(shè)備：親水性材料的福瑞可小腸喂養(yǎng)管CH9，材質(zhì)為聚氨酯，外徑2.9 mm,長度110 cm，放入導(dǎo)絲后為伸直型；Philips便攜超聲機(CK-50)、治療盤、換藥碗、20 mL注射器、聽診器、250 mL生理鹽水、試紙、無菌手套、無菌治療巾、溫開水300 mL。

1.2.2 操作方法：(1)操作前準備：操作前患者禁食6～8 h；操作前30 min予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射，枸櫞酸莫沙必利5 mg口服或管喂；腹腔脹氣者可先行胃腸減壓后拔除胃管。(2)置管過程：① 準備無菌治療盤，倒入生理鹽水；操作者戴手套后將導(dǎo)絲預(yù)先置入管腔內(nèi)，導(dǎo)絲前端勿超出管道尖端，鎖緊套口；注入20 mL空氣，檢查管道是否完好，導(dǎo)絲抽拉是否順利,以生理鹽水浸泡激活導(dǎo)管水活性潤滑劑，減少摩擦力。② 患者取半臥位，胸前鋪無菌巾。③ 以耳垂-鼻尖-劍突距離作為第一標(biāo)記刻度(胃內(nèi))；在第一標(biāo)記處+60 cm作為第二標(biāo)記刻度(腸內(nèi))。④ 采用超聲診斷儀探查胃腔，明確胃體、胃竇及幽門位置；⑤ 將福瑞可小腸喂養(yǎng)管經(jīng)一側(cè)鼻腔緩慢置入胃內(nèi)，清醒患者囑其完成吞咽動作，利用超聲線陣探頭于患者左側(cè)頸部探查，明確頸動脈、氣道、食管位置，查看“雙軌征”(圖1)，確保管道進入食管后，繼續(xù)送管至第一標(biāo)記刻度(胃內(nèi))，胃腔內(nèi)有明確“雙軌征”(圖2)，快速注入20 mL溫開水，可見明顯“云霧征”，提示鼻腸管管端在胃內(nèi)。⑥ 協(xié)助患者取右側(cè)30～45°體位，采用邊注水邊緩慢向前送管的方式，應(yīng)用超聲凸陣探頭在患者劍突下，以垂直腹部的角度獲取胃竇圖像，探查胃腔內(nèi)快速移動的線性強回聲，移動探頭至患者右側(cè)肋緣查看幽門，在幽門口見明確“雙軌征”，且導(dǎo)管呈伸直位進入則提示導(dǎo)管通過狀態(tài)良好；如未見導(dǎo)管進入幽門，可由劍突下向胃大彎側(cè)觀察管道在胃內(nèi)是否盤曲(“多軌征”)，在超聲引導(dǎo)下將管道退至第一標(biāo)記刻度，確定無盤曲后再次緩慢置入，確保導(dǎo)管順利通過幽門。⑦ 進入幽門后，當(dāng)超聲可見導(dǎo)管順利前移(無折返)的同時手感落空，則提示導(dǎo)管通過幽門進入十二指腸[5]，繼續(xù)緩慢推進至第二標(biāo)記刻度。⑧ 驗證：向管內(nèi)快速注水20 mL，超聲下可見明顯“云霧征”；抽取少量消化液進行pH測定，PH>7提示鼻腸管已進入腸道；聽診臍周氣過水聲強于胃部。⑨ B超確定鼻腸管已插入腸道即可180°緩慢旋轉(zhuǎn)抽拉導(dǎo)絲(圖3)。⑩ 進行腹部X光確認(圖4)。

圖1 食管內(nèi)“雙軌征” 圖2 胃內(nèi)“雙軌征”

圖3 十二指腸“雙軌征” 圖4 X線結(jié)果確認

1.3 觀察指標(biāo) (1)置管成功率，即以腹部X線確認鼻腸管在腸內(nèi)作為金標(biāo)準，鼻腸管尖端進入十二指腸升部或空腸說明置管成功[6]。(2)置管時間、置管過程中并發(fā)癥發(fā)生率和患者的耐受性。

2 結(jié) 果

82例患者置管成功78例，置管成功率為95.1%(78/82)，未能成功置管4例(4.9%)，其中3例為妊娠胰腺炎患者，入院前大量進食，B超下可見胃潴留較多，且為食物殘渣，胃腸減壓不能引出，管道置入后易折疊，B超下可見雙影或多影；另1例為胰腺炎患者，患者腸道黏膜水腫，腸蠕動小于3次/min，腸脹氣，B超下不易觀察管道并進行定位。78例置管成功患者置管時間為(21.8±8.95)min，在行鼻腸管置入過程中，均未發(fā)生心肺功能異常、消化道出血或穿孔等并發(fā)癥，經(jīng)鼻腸管實施腸內(nèi)時營養(yǎng)，無返流、嘔吐等不耐受并發(fā)癥。

3 討 論

經(jīng)鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療對重癥患者有重要的臨床意義，可以有效減少因胃腸返流而發(fā)生吸入性肺炎的概率[7]。常規(guī)的鼻腸管置入方法有內(nèi)鏡輔助置管法、X線透視輔助置管法和盲插法，而以上的方法中又以內(nèi)鏡輔助置管法成功率最高[8-9]，但內(nèi)鏡操作復(fù)雜，臨床效價差，操作費時[10]。手法盲插雖然不用借助相關(guān)儀器，但因人體解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，置管成功率較低[11-12]，且通過幽門所需時間較長，置管完成后還需要多次X線攝片檢查才能確定導(dǎo)管尖端位置[13-14]。本研究采用超聲引導(dǎo)下行鼻腸管置管，該方法在置管過程中結(jié)合超聲定位可實時監(jiān)測導(dǎo)管尖端位置，提高幽門通過率，從而提高置管成功率。因ICU患者病情危重，胃腸蠕動功能減退，置管過程中患者容易出現(xiàn)不適，在置管前給患者喂服胃腸動力藥物枸櫞酸莫沙必利，以加快胃排空，同時給予甲氧氯普胺肌肉注射，以防止置管引起的惡心嘔吐。結(jié)果顯示置管成功率為95.1%(78/82)，置管過程及實施腸內(nèi)營養(yǎng)時未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，表明超聲引導(dǎo)進行鼻腸管置管安全可行，成功率高。

B超引導(dǎo)下進行鼻腸管置管的優(yōu)點：可在床旁操作；護士經(jīng)過超聲培訓(xùn)后即可實施；超聲技術(shù)為非侵入性操作，可減輕患者痛苦；避免盲插后反復(fù)X線攝片對患者的傷害；管前端金屬釘設(shè)計在超聲下顯影更準確，可提高插管成功率；費用較內(nèi)鏡下置管低；縮短了置管等待時間，可盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)。另外本研究所使用的福瑞可小腸喂養(yǎng)管因其管徑更細，為聚氨酯材料，質(zhì)地相對較軟，對重癥患者更為適用。在置管過程中需注意以下幾點：(1)腹部超聲影像的質(zhì)量常受到胃腸氣體和胃內(nèi)容物的干擾，應(yīng)先胃腸減壓后進行置管操作；(2)為了提高鼻腸管的幽門通過率，建議采用邊注水邊送管的方式。如置管過程中遇阻力或管道有回彈現(xiàn)象，應(yīng)將管道退至第一刻度，重新送管，直至管道順利通過幽門，確認無返折后再送管至第二刻度，然后驗證管道是否在腸道內(nèi)。(3)對于腸道水腫嚴重、腸脹氣明顯的患者，因超聲顯影欠佳，可嘗試采用其他方式輔助置管。