巫佩瑤，周 陶，曹志煒，楊雨青，解 亮

(四川大學華西口腔醫(yī)學院 口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床研究中心，成都 610041)

種植體周圍炎是指菌斑引起的種植體周圍組織的病理狀態(tài)，表現(xiàn)為種植體周圍黏膜炎癥及支持骨組織的持續(xù)破壞，伴有出血、種植體周袋深度增加、溢膿、黏膜邊緣退縮、骨吸收等，是導致種植體松動失敗的主要原因[1]。隨著種植修復逐漸成為失牙患者的優(yōu)先選擇，種植性牙周炎發(fā)病率也越來越高。牙周炎是發(fā)生在天然牙周圍支持組織的炎癥破壞性疾病,微生物與宿主的相互作用決定了疾病的過程和進展，常表現(xiàn)出牙周袋形成、牙槽骨吸收及軟組織炎癥等癥狀，是成年人失牙的主要原因。種植體周圍炎和牙周炎的始動因素都是菌斑生物膜，兩種疾病的發(fā)生與口腔微生物和宿主之間的平衡密切相關[2]。研究顯示，種植體周圍炎與牙周炎在許多方面表現(xiàn)出極大的相似性，同時，兩種疾病也存在一定的差異[3]。與牙周炎相比，種植體周圍炎進展速度更快?，F(xiàn)就種植體周圍炎和牙周炎在組織病理、病因、發(fā)病機制、診斷和治療方式等方面的共性和差異性予以綜述，以期對種植體周圍炎有更深入的了解。

1 組織病理

2 病 因

2.1始動因素 種植體周圍炎和牙周炎在病因上有許多相似之處，目前普遍認為種植體周圍炎和牙周炎的始動因子都是菌斑生物膜[2]。研究表明，種植體周圍炎病灶和牙周炎病灶中生物膜的微生物組成類似[8]。種植體周圍炎病灶周圍革蘭陰性厭氧菌的數(shù)量和比例較高[9],包括紅色復合體(牙齦卟啉單胞菌、齒垢密螺旋體和福賽斯坦納菌)和橙色復合體(具核梭桿菌和中間普雷沃菌)等與牙周炎密切相關的細菌[10]。此外，在種植周炎病變部位還發(fā)現(xiàn)了伴放線放線桿菌[11]。Furst等[12]研究發(fā)現(xiàn)，種植體植入僅30 min后周圍就出現(xiàn)了上述牙周致病菌定植，且這些細菌在種植體周圍炎的發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用[13]。研究表明這些牙周致病菌可能是自然定植的，也可能是從天然牙轉移到種植體[14]。在部分無牙患者中，種植體植入的時間越長，其周圍螺旋體和能動桿菌的比例越高，而在完全無牙患者中并未出現(xiàn)這一現(xiàn)象[15]。因此，部分無牙的種植患者在種植前控制菌斑生物膜，長期維持牙周健康顯得至關重要[16]。

盡管種植體周圍炎和牙周炎都是多種細菌混合感染，微生物組成十分相似，但兩種疾病的微生物群落有其獨特性。研究顯示在種植體周圍炎中最常檢出的牙周致病菌為福賽斯坦納菌，其次是具核梭桿菌和齒垢密螺旋體，而牙周病中的主要致病菌伴放線放線桿菌和牙齦卟啉單胞菌則在種植體周圍炎中檢出較少[12]。Maruyama等[17]通過比較20例種植體周圍炎和牙周炎患者病變部位的微生物特征發(fā)現(xiàn)，種植體周圍炎病灶周圍黑色普氏菌的比例顯著高于牙周炎，而牙周炎消化鏈球菌和口腔脫硫桿菌的比例顯著高于種植體周圍炎。此外，種植體周圍炎的致病菌種類比牙周炎更多，如微小微單胞菌只能在種植體周圍炎樣本中被檢出[18-19]。研究發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌在種植體周圍炎中起重要作用，而其與牙周炎相關性不強[20]。種植體表面菌斑生物膜的形成還受種植體表面特性的影響，包括表面的化學成分、表面粗糙度和表面自由能等[21]。臨床研究表明，粗糙的種植體表面比光滑表面積聚和儲存更多菌斑，并且表面粗糙度與種植體周圍的炎癥指數(shù)密切相關[22]。而種植體表面微觀結構對齦上菌斑生物膜形成的影響沒有規(guī)律且難以預測。研究顯示種植體材料也會影響微生物定植，鈦表面對金黃色葡萄球菌的親和力強，使其更易定植[23]。

2.2危險因素 種植體周圍炎和牙周炎的危險因素不完全相同。研究表明，牙周炎病史、口腔衛(wèi)生不良、缺乏定期維護是種植體周圍炎的主要危險因素[24]。吸煙和糖尿病對種植體周圍炎的影響目前尚無法確定。而其他因素如黏結劑殘留、角化齦不足以及牙槽嵴不良等與種植體周圍炎的相關性證據(jù)還不充分?；蚨鄳B(tài)性、咬合創(chuàng)傷、種植體表面結構等因素是否會影響種植體周圍炎的發(fā)生也尚無明確證據(jù)[25]。第六屆歐洲牙周病學研討會的共識報告指出，牙周病是發(fā)生種植體周圍疾病的重要危險因素[1]。研究發(fā)現(xiàn)，有慢性牙周炎病史的患者種植體周圍炎的患病率顯著高于牙周健康患者[26]。Koldsland等[27]的研究顯示，有牙周炎病史的個體如果同時種植體周圍骨丟失≥2 mm，則種植體周圍炎的發(fā)病率大大增加。重度牙周炎病史患者患種植體周圍炎的風險高于輕度牙周炎患者，侵襲性牙周炎患者種植失敗率高于慢性牙周炎患者[28]。上述研究結果表明，與牙周健康的人群相比，有牙周炎病史的患者患種植體周圍炎的概率更大，種植失敗的風險更高。在我國，牙周炎的發(fā)病率較高，是成年人失牙的主要原因，因此我國需要種植的患者大多患有牙周疾病。故在種植體植入前應對牙周炎進行控制和治療，消除病因，以降低種植體周圍炎的發(fā)生風險。

3 發(fā)病機制

種植體周圍炎和牙周炎都是慢性感染性疾病，與牙周炎類似，細菌能入侵種植體周圍組織，引發(fā)機體的免疫應答反應。免疫應答反應一方面能夠清除細菌、毒素等有害物質，另一方面，其過程產(chǎn)生的細胞因子、蛋白酶、前列腺素等會加速種植體周圍組織的破壞[29]。某些革蘭陰性菌的脂多糖通過激活牙齦成纖維細胞產(chǎn)生基質金屬蛋白酶，進而破壞黏膜和上皮下結締組織中的細胞外基質[30]。除結締組織破壞外，種植體周圍炎和牙周炎還伴隨支持骨的喪失。核因子κB、環(huán)加氧酶和脂氧酶3種蛋白通路的激活，對維持炎癥和促進支持骨吸收起重要作用。其中，環(huán)加氧酶和脂氧酶能通過花生四烯酸的氧化作用產(chǎn)生脂質介質，如前列腺素和白三烯等，這些脂質信號分子均具有促炎作用，其濃度長期升高會導致牙槽骨的吸收[29]。此外，骨吸收與破骨細胞活化密切相關，核因子κB受體活化因子配體 (receptor activator for nuclear factor-κB ligand，RANKL)可與破骨細胞表面的受體核因子κB受體活化因子(receptor activator of nuclear factor-κB，RANK) 結合，促進破骨前體細胞的增殖、分化和成熟，骨保護素是RANKL的誘導受體，通過與RANKL的結合，阻斷RANK與RANKL結合，減少破骨細胞的產(chǎn)生。促炎介質可能通過影響RANKL/骨保護素比值，促進種植周圍炎和牙周炎的骨吸收[31]。

種植體周圍炎和牙周炎在發(fā)病機制方面大致相似，但也存在不同。Bullon等[32]對5例種植體周圍炎和5例侵襲性牙周炎患者的軟組織活檢結果進行分析，發(fā)現(xiàn)種植體周圍炎和牙周炎病變均表現(xiàn)為漿細胞、巨噬細胞和淋巴細胞浸潤，且T細胞較B細胞多見。而有研究對40例慢性牙周炎患者和40例種植體周圍炎患者的活組織檢查發(fā)現(xiàn)，種植體周圍炎炎性結締組織的浸潤面積較牙周炎大2倍以上，且CD138+細胞(漿細胞)、CD68+細胞(巨噬細胞)、MPO+細胞(多形核白細胞)的數(shù)量和密度與牙周炎病變相比均顯著增加[7]。Venza等[33]研究發(fā)現(xiàn)，種植體周圍炎軟組織中白細胞介素-6、白細胞介素-8、腫瘤壞死因子-α的表達明顯高于牙周炎。上述研究表明種植體周圍炎較牙周炎炎癥程度更嚴重。此外，有學者提出種植體周圍炎的本質可能是一種異物反應[34]。種植體植入后最初幾年的邊緣骨丟失不是疾病的表現(xiàn)，而是外科創(chuàng)傷和種植體負荷的適應性骨反應的結果。然而，這一觀點仍需要更多的實驗和研究進行驗證。

4 診 斷

探診是種植體周圍炎與牙周炎重要的臨床檢查手段，主要檢查牙周袋探診深度/種植體周袋探診深度和探診是否出血[35]。由于種植體周圍軟組織與種植體表面的附著較薄弱，因此與天然牙相比，種植體周圍對探診壓力的變化更敏感[36]，故種植體周的探診壓力應不超過0.25 N，壓力過大會對種植體周組織造成損傷。在合適的壓力下，探診出血、探診深度≥6 mm可作為診斷種植體周圍炎的常規(guī)指標[37]。探診深度隨著時間的變化情況比單次檢查的結果更為重要。然而，Coli等[38]總結既往研究后認為，僅通過探診出血和探診深度的增加診斷種植體周圍炎是不夠的。影像學檢查可作為評估種植體周圍支持骨水平的必要指標。2017年的世界共識性研討會達成了共識：在缺少基線期X線片和基線探診檢查時，影像學骨吸收≥3 mm結合探診出血，探診深度≥6 mm可診斷為種植體周圍炎[39]。綜合多種評價指標可以避免對種植體周圍炎的過度診斷，使患者免受不必要的治療。

5 治療方式

牙周炎和種植體周圍炎治療的主要原則都在于抗感染，控制齦下的菌斑微生物，恢復菌群和宿主之間的穩(wěn)態(tài)仍是目前臨床治療的主要方法[40]。牙周炎的治療主要包括給予適當?shù)目谇恍l(wèi)生指導以及通過機械治療方法徹底清除污染的根表面。清創(chuàng)后結合上皮會緊密黏附到先前暴露的根表面，齦上菌斑的控制也可減慢病原菌對齦下環(huán)境的再感染，與此同時結合適當、專業(yè)的牙周支持治療即可達到良好的臨床治療效果[41]。當牙周炎發(fā)展到嚴重階段時，非手術機械清創(chuàng)不足以完全解決牙周炎患者的問題，通常需要通過手術的方法處理牙周軟硬組織。

種植體周圍炎的治療大多借鑒了牙周炎的治療，但也有其特點。種植體周圍一旦出現(xiàn)骨吸收即不可逆轉，且由于牙周炎病史是種植體周圍炎發(fā)生的一個重要危險因素，病原菌可從牙周炎病灶轉移到種植體周圍，故種植體植入前必須控制牙周炎。初期治療時，為獲得滿意的治療結果應進行機械清創(chuàng)。傳統(tǒng)的金屬刮治器不能用于鈦種植體，因為它會損傷鈦表面形成粗糙面使菌斑更易沉積，因此必須使用塑料器械或與種植體同樣硬度的鈦刮治器。然而，Ghighi等[42]研究發(fā)現(xiàn)種植體周圍炎和牙周炎結締組織對非手術治療的反應存在差異，提示機械清創(chuàng)對種植體周圍炎的治療效果可能不如牙周炎，這種差異可能是由于種植體周圍與天然牙周組織結構的顯著不同，以及種植體表面形貌、種植體-基臺連接設計的特異性造成的。此外，種植體粗糙的表面會妨礙機械去除菌斑，可能需要聯(lián)用抗生素，但由于缺乏隨機對照臨床試驗，抗生素輔助機械清創(chuàng)治療種植體周圍炎的臨床效果仍存在爭議[43]。種植體表面菌斑微生物感染難以清除也是手術治療最棘手的問題。目前，能否有效清除種植體表面的菌斑微生物感染是種植體周圍炎治療成功的關鍵。

6 小 結

種植體周圍炎是口腔種植修復的常見并發(fā)癥，其發(fā)病率較高，受到越來越多的關注。從組織病理、病因、發(fā)病機制、診斷和治療方式等方面分析，種植體周圍炎和牙周炎存在許多共性。然而，兩種疾病的致病微生物群有其各自的獨特性，且兩種疾病在組織病理和發(fā)病機制方面存在差異。種植體周圍炎的診斷和治療方式大部分借鑒了牙周炎的診斷和治療但又不完全相同。由于目前種植體周圍炎仍缺乏療效顯著的治療方式，因此對種植體周圍炎應以預防為主，做好術前評估及合理的隨訪維護。對種植體周圍炎的診斷應謹慎而仔細，早發(fā)現(xiàn)、早治療有利于種植體長期存留。