桂娟，張珺，李潔，徐望明，明蕾

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，武漢 430060)

急性失血性休克伴彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的病死率極高，一般多見于外傷病人[1]和孕產(chǎn)婦[2]。由于輸卵管積水穿刺抽吸術(shù)后出現(xiàn)的急性失血性休克伴DIC極其少見，容易造成誤診和救治不及時(shí)。本研究報(bào)道1例輸卵管積水穿刺術(shù)后36 h出現(xiàn)急性失血性休克伴DIC患者診治過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為類似病例提供診療參考和警示。

一、病例資料

患者，36歲已婚女性，因輸卵管炎、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢儲備功能下降在我院行IVF助孕治療，有3次采卵史，3次胚胎移植失敗史(1次新鮮胚胎移植，7B×2；2次冷凍胚胎移植，8B×2)，擬于2019年1月17日再次行冷凍胚胎移植術(shù)。因發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸卵管積水于2019年1月15日行經(jīng)陰道超聲監(jiān)測下左側(cè)輸卵管積水穿刺抽液，手術(shù)過程順利，術(shù)后24 h無腹痛，無陰道出血。1月16日晚8點(diǎn)開始左下腹痛，持續(xù)性，疼痛逐漸加重，伴少許陰道流血，鮮紅色，無發(fā)熱；急診盆腔彩超提示：左側(cè)輸卵管積水穿刺術(shù)后：左側(cè)附件區(qū)混合回聲，左側(cè)卵巢內(nèi)稍高回聲區(qū)(畸胎瘤？)。未予特殊處理，囑其腹痛加重或陰道出血增多隨診?；颊?月17日晨自覺腹痛加重，陰道流血較前無明顯增多，門診以“腹痛待查：急性盆腔炎？”收入院。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神欠佳；腹平軟，左下腹壓痛及反跳痛明顯；婦科檢查見陰道內(nèi)鮮紅血跡，宮口少許陰道流血，子宮前位，正常大小，無壓痛及反跳痛；左側(cè)附件區(qū)壓痛及反跳痛明顯，右側(cè)附件區(qū)無壓痛及反跳痛。

1月17日中午患者持續(xù)左下腹痛不緩解伴惡心，腹瀉4次，稀便，黃色。入院血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)15.30×109個(gè)/L↑，中性粒細(xì)胞(Neu%)84.90%↑，淋巴細(xì)胞(LYM%)10.50%↓，血紅蛋白(Hb)127.00 g/L，紅細(xì)胞壓積(HCT)0.365 L/L。凝血功能示凝血酶時(shí)間(TT)28.60 s↑，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)40.60 s↑，抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ)67.5%↓。大便常規(guī)無明顯異常。當(dāng)日16∶00行盆腔彩超示：(1)輸卵管積水穿刺術(shù)后：左側(cè)腹至盆腔混合回聲(血腫？)(2)盆腔積液(圖1)?；颊邚某暱品祷赝局虚_始出現(xiàn)神志不清，意識模糊，考慮診斷為：(1)盆腔血腫；(2)急性失血性休克？(3)急性盆腔炎？給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，開放雙上肢靜脈通道，腹帶加壓，申請輸紅細(xì)胞、血漿，給予止血擴(kuò)容對癥支持治療。17∶48患者持續(xù)左下腹痛，呈休克狀，口唇蒼白，四肢冰冷。查體：左側(cè)軀干及左側(cè)肢體感覺差，HR 100次/min，R 20次/min，BP 109/61 mmHg，血氧飽和度(SpO2)99%，告病危。18∶00輸注濃縮紅細(xì)胞4單位，冰凍血漿200 ml。神經(jīng)內(nèi)科急會診查體：昏睡，不配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，左側(cè)眼球可見旋轉(zhuǎn)性眼震；四肢未見明顯活動，肌張力下降，腱反射減弱，不排除急性腦血管意外。建議待患者病情允許，急查頭顱CT，繼續(xù)輸血、抗休克等對癥支持治療。18∶30查血常規(guī)示W(wǎng)BC 14.83×109個(gè)/L↑，Neu% 89.30%↑，LYM% 5.7%↓，Hb 76.00 g/L↓，HCT 0.223 L/L↓，PLT 107×109個(gè)/L↓；凝血常規(guī)報(bào)危急值，血液不凝。聯(lián)系血庫，申請人纖維蛋白原、冷沉淀、血小板，繼續(xù)申請濃縮紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿，請重癥監(jiān)護(hù)室會診。18∶40心電監(jiān)護(hù)示：HR 104次/min，R 50次/min，BP 120/77 mmHg，SpO2測不出。查體腹部較前明顯膨隆，考慮患者腹腔持續(xù)活動性出血，擬行急診剖腹探查術(shù)。于19時(shí)至20時(shí)行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔較多不凝血，血液回收機(jī)吸引腹腔積血，約500 ml，吸盡積血后探查見腹腔無活動性出血，左側(cè)腹膜后血腫，范圍大，出血點(diǎn)不明。因DIC全套檢查報(bào)危急值，纖維蛋白原(FIB)0.89 g/L★，考慮患者目前凝血功能異常，DIC可能，若此時(shí)徹底清除血腫可能導(dǎo)致無法止血，遂告知家屬結(jié)束手術(shù)，逐層關(guān)閉腹腔至皮膚，減張縫合，行腹腔引流。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)前術(shù)中共輸注濃縮紅細(xì)胞7.5 U，血漿900 ml，冷沉淀9.5 U。術(shù)中診斷：(1)腹膜后血腫；(2)盆腔積血；(3)急性失血性休克；(4)急性盆腔炎；(5)急性腦血管意外。術(shù)后患者立刻行腦部CT及腹部與盆腔CT，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。1月18日凌晨3點(diǎn)左右患者突發(fā)心率快、血壓低，急查血常規(guī)示Hb 47.00 g/L★，HCT 0.138 L/L↓；凝血功能較前好轉(zhuǎn)。考慮患者活動性出血仍然迅猛，于介入科行選擇動脈造影+栓塞術(shù)(子宮動脈一細(xì)小分支動脈)(圖2和圖3)，術(shù)中術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，安全返回重癥監(jiān)護(hù)室。繼續(xù)予以輸紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、凝血常規(guī)、腹腔引流液變化，予以抗感染、護(hù)胃、臟器功能維護(hù)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及對癥支持治療，動態(tài)監(jiān)測患者腹部情況、生命體征、血?dú)獾茸兓?月18日上午10∶33復(fù)查血常規(guī)提示Hb 64 g/L↓，HCT 0.183 L/L↓。1月19日上午患者恢復(fù)神志，氣管插管輔助通氣狀態(tài)，左側(cè)上肢肌力可，左下肢肌力較差，尚不能抬離床面，HR 109次/min，R 14次/min，BP 123/57 mmHg，SpO2100%；24 h入量3 263 ml，出量3 324 ml，尿量2 490 ml；左肺呼吸音減低，未聞及明顯干濕性羅音；腹平軟，左下腹壓痛及反跳痛明顯。腹水探查示：腹腔積液，左側(cè)腹至左側(cè)髂窩處混合回聲(考慮血腫？)；腹部超聲示肝囊腫；胸水探查示左側(cè)胸腔積液(3.6 cm)；泌尿系統(tǒng)、心臟彩超未見明顯異常。下午拔除氣管插管后，患者生命體征無明顯波動，SpO299%。1月21日患者神志清楚，自主呼吸，左下肢肌力稍有好轉(zhuǎn)，痛覺減退。復(fù)查血常規(guī)示Hb 93.00 g/L↓，HCT 0.288 L/L↓，PLT 109×109個(gè)/L↓；凝血功能基本恢復(fù)正常。轉(zhuǎn)血管外科行腹膜后血腫清除術(shù)。術(shù)中見腹部膨隆，張力較大，沿恥骨聯(lián)合上原切口進(jìn)腹腔，見腹腔內(nèi)少許血凝塊，探查見腹膜后血腫，范圍大，打開左側(cè)后腹膜，可見大量血凝塊，清除血凝塊，創(chuàng)面滲血多，未見明顯活動性出血，仔細(xì)止血、腹膜后放置引流管一根，間斷關(guān)閉后腹膜，手術(shù)順利。術(shù)后第3天患者開始進(jìn)流質(zhì)飲食，拔除盆腔引流管。術(shù)后第6天開始下床活動。1月28日查血常規(guī)示無感染，各參數(shù)正常范圍。于2019年2月2日出院。

圖1 B超下的盆腔血腫圖像

圖2 選擇性動脈造影下顯示出血部位

圖3 栓塞治療后的動脈造影情況

二、病例警示

近年來研究顯示輸卵管積水患者行IVF-ET后妊娠率降低，可能與炎性積液的機(jī)械性沖刷，對配子及胚胎的毒性作用以及子宮內(nèi)膜容受性下降有關(guān)，因此阻斷輸卵管積水返流至宮腔是改善此類患者妊娠結(jié)局的主要方法[3-4]。目前主要的處理方式有輸卵管切除術(shù)、近端輸卵管結(jié)扎術(shù)+遠(yuǎn)端輸卵管造口術(shù)[5]、輸卵管近端栓塞術(shù)[6]以及胚胎移植前輸卵管穿刺積水抽吸術(shù)等[3，7-8]。目前已有多項(xiàng)國內(nèi)外臨床研究提示輸卵管積水穿刺抽吸術(shù)對于改善IVF妊娠結(jié)局有一定作用[9-15]，雖然有些研究結(jié)果仍有爭議[16-18]，但一般認(rèn)為對于重度盆腔粘連、輸卵管切除術(shù)難度高的病人適用。且穿刺抽吸術(shù)費(fèi)用較低、操作簡單，也適用于經(jīng)濟(jì)條件較差、對切除輸卵管心理上難以接受的患者。其在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，操作相對安全，目前尚沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。對于在促排周期或凍胚移植周期中新發(fā)現(xiàn)的輸卵管積水患者，采卵時(shí)或胚胎植入前行輸卵管積水抽吸術(shù)已成為一種常用的處理方法。本中心多用于促排卵過程中或凍胚移植前新發(fā)的超聲可見小于3 cm的積水，對于反復(fù)發(fā)生、抽吸后迅速增長的積水仍建議行輸卵管結(jié)扎或切除術(shù)[10]。本例患者在準(zhǔn)備凍胚移植前新發(fā)輸卵管積水，考慮到患者有引產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜異位癥和多次采卵史，盆腔粘連較重，手術(shù)切除輸卵管難度大，另外卵巢儲備功能較差，剩余優(yōu)質(zhì)胚胎較少，有可能再次取卵，切除輸卵管有可能影響卵巢血供，損傷卵巢功能[19]，以及個(gè)人原因拒絕切除輸卵管。因此，選擇了超聲引導(dǎo)下輸卵管積水穿刺抽吸術(shù)。

本例患者行輸卵管積水穿刺抽吸術(shù)后24 h無特殊不適，36 h后以下腹痛為首發(fā)癥狀，入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，初診考慮穿刺造成盆腔感染的可能性大，遂先給予了抗感染治療。患者直至中午開始出現(xiàn)急性大失血的表現(xiàn)，病情進(jìn)展迅猛。因患者為術(shù)后48 h后才開始出現(xiàn)明顯的失血表現(xiàn)，考慮穿刺損傷到盆腔大血管的可能性不大，第一次剖腹探查術(shù)僅清除了腹腔積血，在腹腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)腹膜后大血腫，考慮到患者情況認(rèn)為不宜當(dāng)時(shí)清理腹膜后血腫，遂停止手術(shù)關(guān)腹。仍給予保守治療。后患者持續(xù)出血，Hb下降至危急值，遂行選擇性動脈造影發(fā)現(xiàn)為子宮動脈小血管分支出血，栓塞后出血停止。在患者病情穩(wěn)定后，再次剖腹探查，清除腹膜后血腫。整個(gè)救治過程中大量輸血以及選擇性動脈造影+栓塞術(shù)是成功救治病人的關(guān)鍵，也提示了選擇性動脈造影+栓塞術(shù)在出血點(diǎn)不明失血性休克中的重要作用。

術(shù)后追問病史得知，患者因胚胎反復(fù)不著床，在凍胚周期隔日服用阿司匹林腸溶片(100 mg/片，拜耳，德國)1片，于1月15日輸卵管積水穿刺日皮下注射低分子肝素鈣(河北常山，0.4 ml)1支，誘發(fā)了凝血功能異常。但由于損傷血管較小，病程初期失血速度緩慢，36 h后開始出現(xiàn)左下腹痛。之后患者于1月17日胚胎移植當(dāng)日早晨再次皮下注射低分子肝素鈣1支，加重了凝血功能異常，加上陰道超聲檢查時(shí)探頭反復(fù)刺激患處，可能導(dǎo)致穿刺時(shí)損傷的小血管表面已形成的小血栓脫落，造成損傷血管持續(xù)性出血。目前抗凝藥物由于其療效的不確定性及使用劑量不統(tǒng)一，在反復(fù)著床失敗中的應(yīng)用確實(shí)存在爭議。本中心對于反復(fù)著床失敗、存在D二聚體升高或子宮動脈阻力增高的患者會使用低分子肝素治療，一般劑量為每日1支或隔日1支，使用前和使用過程中定期檢查凝血功能及肝功能。本例患者因3次移植優(yōu)質(zhì)胚胎未著床，且有子宮動脈阻力增高，遂凍胚移植前給予了低分子肝素治療。有創(chuàng)操作的同時(shí)使用了抗凝藥物導(dǎo)致了并發(fā)癥的發(fā)生。不規(guī)范使用抗凝藥物，可能是造成此例患者嚴(yán)重失血性休克的重要原因之一。

本例患者最終進(jìn)展為失血性休克，在診療過程中可能亦存在一些不周之處：(1)術(shù)前準(zhǔn)備不充分。結(jié)合患者病史，行經(jīng)陰道輸卵管穿刺術(shù)前應(yīng)充分考慮到盆腔解剖結(jié)構(gòu)存在異常的可能，穿刺造成副損失的風(fēng)險(xiǎn)高。且術(shù)前未詳細(xì)詢問患者近期用藥史，在未停用抗凝藥的情況下進(jìn)行穿刺，增加了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。(2)患者在我科夜班急診就診時(shí)未查血常規(guī)，因未對血常規(guī)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行比較，未引起醫(yī)生警惕，沒有第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者已有內(nèi)出血情況。

本例患者救治成功，有賴于多學(xué)科的共同努力，經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師對盆腔血腫的初步確診，生殖醫(yī)學(xué)科迅速給予急救措施，及時(shí)轉(zhuǎn)診，為營救病人創(chuàng)造了時(shí)間。介入科對出血部位進(jìn)行栓塞穩(wěn)定病情，重癥醫(yī)學(xué)科對癥支持治療有利于患者恢復(fù)，血管外科清除腹膜后血腫加快恢復(fù)，縮短病程。在救治危重病人時(shí)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的力量不可忽視。

綜上所述，本病例對臨床工作有幾點(diǎn)警示：(1)在進(jìn)行有創(chuàng)操作前后，應(yīng)做好詳細(xì)的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估，務(wù)必提醒患者停用抗凝藥物1周，并在術(shù)前術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測；(2)在無法明確出血點(diǎn)的急性大量失血情況下，盡早進(jìn)行選擇性動脈造影+栓塞術(shù)；(3)多學(xué)科配合的積極救治是縮短病程，促進(jìn)患者恢復(fù)的重要基礎(chǔ)。