朱志紅，丁虹娟

(南京市婦幼保健院，南京醫(yī)科大學附屬婦產醫(yī)院，南京 210004)

血小板減少癥是常見的妊娠期合并癥，因多數孕產婦患病程度較輕，無嚴重臨床癥狀，早期常被醫(yī)生所忽視，故妊娠期血小板減少癥常常無法得到合理且系統(tǒng)的管理，這可能會對孕產婦的分娩方式及母嬰結局造成一定影響[1-2]。孕期血小板減少可分為生理性與病理性兩種，后者導致的分娩期大出血、新生兒血小板減少癥等情況最為常見[3]。妊娠期血小板減少發(fā)生機制復雜，目前認為妊娠特異性與妊娠非特異性血小板減少是其主要病因，前者包括子癇相關性血小板減少、妊娠相關性血小板減少、妊娠期急性脂肪肝等；后者則主要有特發(fā)性血小板減少性紫癜、激發(fā)免疫性等[4]。此外，孕期血小板減少也可能是抗生素、肝素、利尿劑等某些藥物導致的不良反應。因孕期血小板減少帶來的一系列負面影響，故疾病早期發(fā)現與預防極為關鍵。本研究回顧性分析了我院產科孕期血小板減少的120例孕產婦的臨床資料，旨在分析孕期血小板減少對其分娩方式及母嬰結局的影響，為未來制定相應護理干預計劃提供參考。

資料與方法

一、研究對象

收集2015年4月至2018年4月于我院產科行常規(guī)產檢并順利分娩的120例孕期血小板減少的孕產婦為觀察組。納入標準：(1)臨床資料完整；(2)妊娠期合并血小板減少：孕期內至少3次血小板計數檢查結果顯示<100×109/L；(3)均無其他妊娠期合并癥；(4)年齡在18～40歲之間；(5)孕周≥37周。排除因藥物導致的血小板減少。

抽取同期于我院產科順利分娩的單活胎孕產婦50例作為健康對照組(簡稱對照組)，對照組全部納入的孕產婦臨床資料均完整，且未合并其他妊娠期并發(fā)癥，身體健康。

二、研究方法

1.資料收集：仔細閱覽并記錄觀察組孕產婦的血小板計數、抗血小板抗體、血紅蛋白表達等相關實驗室指標水平，根據孕產婦血小板計數檢出情況及相關標準將其分為4個亞組：生理性血小板減少組(A組)、特發(fā)性血小板減少性紫癜組(B組)、其他原因造成的血小板減少組(C組)(相關原因包括結締組織病、再生障礙性貧血等)。其中A組又稱妊娠特發(fā)性血小板減少，好發(fā)于妊娠中晚期，無明顯癥狀，血常規(guī)檢查血小板計數在70～99×109/L，產后可自行恢復；B組即免疫相關性血小板減少，以皮膚黏膜、內臟出血為主要表現，多數患者因免疫反應發(fā)生血小板破壞，血小板壽命縮短、骨髓細胞增多是其主要特點。記錄各組孕產婦血小板計數表達，統(tǒng)計其既往是否有皮膚黏膜出血史，觀察隨著孕周的增加產婦血小板計數發(fā)生的變化，孕期對相應治療是否有反應及圍產期處理，比較其分娩方式、產后出血、新生兒娩出1 min Apgar評分，并在產后2～3 d隨訪產婦血小板計數恢復情況。

2.判斷標準：(1)產后出血：剖宮產出血≥1 000 ml、自然分娩出血≥500 ml[5]；(2)貧血：血紅蛋白<30 g/L為極重度貧血，30～60 g/L為重度貧血，60～90 g/L中度貧血；產后血小板計數恢復：產后2～3個月復查孕產婦血小板計數，若在100～300×109/L內則為恢復；(3)新生兒窒息：嬰兒在娩出后1 min對其進行Apgar評分[6]，該評分是嬰兒出生后身體狀況的評分標準，根據嬰兒肌張力、脈搏、對刺激的反應、膚色、呼吸等進行評分，總分為10分，分值≥7分為正常，分值3～7分為輕度窒息，<3分為重度窒息;(4)血小板減少程度：參照《四川產科分級診療指南(2016版)》評價[7]：輕度：100×109/L≤血小板計數≤109×109/L；中度：70×109/L≤血小板計數<99×109/L；重度：血小板計數<70×109/L。A組既往無血小板減少史，均在孕期首次發(fā)生，檢出于孕中晚期，產后2～3個月恢復正常。B組孕前有相關病史，孕早期檢出，孕期自發(fā)出血(皮膚紫癜)，產后2～3個月內未恢復，經骨穿確診(B組全部納入孕產婦均符合骨穿適應證，且均獲得骨穿結果)；C組：排除A、B組原因外其他原因導致。

3.觀察指標：對比各組孕產婦實驗室相關指標水平，包括平均血小板體積、血小板計數、血紅蛋白表達；記錄并比較4組孕產婦的分娩方式、新生兒娩出1 min后其Apgar評分(若評分低于7分，則需要在5 min后再次評分，取其中最高分)；比較對照組與觀察組血小板減少各亞組間的母嬰結局，包括產后出血、產后貧血、產后血腫、新生兒窒息、新生兒顱內出血等。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、一般資料比較

觀察組孕產婦年齡18～42歲，平均(27.51±5.24)歲；孕周37～42周，平均(39.14±1.02)周；初產婦99例，經產婦21例。對照組孕產婦年齡19～40歲，平均(27.49±5.19)歲；孕周37～42周，平均(39.21±1.04)周；初產婦39例，經產婦11例。觀察組和對照組年齡、孕周、產次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組間具有可比性。

觀察組120例孕產婦中，97例屬于妊娠期血小板減少癥，發(fā)生率為80.83%，納為A組；14例屬于特發(fā)性血小板減少性紫癜，發(fā)生率為11.67%，納入B組；其他9例均為其他原因導致的血小板減少，發(fā)生率為7.50%，納入C組，包括3例系統(tǒng)性紅斑狼瘡、4例再生障礙性貧血、2例子癇前期。A、B、C三組間年齡、孕周、產次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

二、A、B、C三組血小板減少程度比較

A、B、C三組中，A組血小板減少程度主要為輕度，B、C兩組以中、重度為主，且中、重度占比均顯著高于A組(P<0.05)(表2)。

表1 A、B、C三組孕產婦一般資料比較(-±s)

表2 A、B、C三組孕產婦血小板減少程度比較[n(%)]

注：與A組比較，*P<0.05

三、實驗室相關指標、Apgar評分比較

A、B、C三組孕產婦中，A組平均血小板體積、血小板計數、血紅蛋白值、新生兒娩出1 min Apgar評分最高，其次為B組，C組最低，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

四、各組分娩方式比較

對照組和A、B、C四組中，對照組自然分娩率最高，其次為A組、B組，C組最低，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表4)。

五、各組母嬰結局比較

對照組和A、B、C四組中，C組孕產婦產后貧血發(fā)生率最高，其次為B組、A組，對照組發(fā)生率最低；B組產后出血發(fā)生率最高，其次為C組、A組，對照組最低，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其他母嬰結局發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表5)。

表3 A、B、C三組孕產婦實驗室相關指標比較(-±s)

注：各組間比較，*P<0.05

表4 對照組和A、B、C組分娩方式比較[n(%)]

注：各組間比較，*P<0.05

表5 對照組和A、B、C組母嬰結局比較[n(%)]

注：各組間比較，*P<0.05

討 論

孕期血小板減少是孕期常見第二大血液系統(tǒng)疾病，其患病率僅次于貧血。該病病理復雜多樣，多因各類產科并發(fā)癥及內外科合并癥共同作用導致，其中以妊娠期血小板減少癥最為多見，在全部孕期血小板減少中占比約為21%，其次還有特發(fā)性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、妊娠期急性脂肪肝等也可誘發(fā)孕期血小板減少癥[8-9]。

孕產婦的分娩方式是由其合并的內外科疾病及產科因素共同決定的，除其他內外科疾病及產科因素外，單純的血小板減少并不是陰道自然分娩的禁忌，而在孕期血小板減少孕產婦分娩方式的選擇方面目前尚無明確指征[10-11]。有研究指出，孕期血小板減少可能會對產婦分娩方式產生影響[12]?，F有臨床實踐普遍認為，孕產婦血小板計數>30×109/L，為其開展陰道自然分娩是安全的；若要為其開展剖宮產，則需保證血小板計數達到50×109/L以上，這是因為血小板計數與手術出血風險有一定相關性，孕產婦低血小板計數可能會引起硬膜外血腫，增加自發(fā)性出血量；但對于血小板計數范圍在30～50×109/L范圍的孕產婦尚無明確觀點[13-14]。在本次研究中，結締組織病、再生障礙性貧血等其他原因導致的血小板減少組(C組)孕產婦剖宮產率顯著高于其他組產婦，這類產婦多為中重度血小板減少者，針對這類妊娠期血小板減少孕產婦，應重視原發(fā)病的治療與風險評估，如對于再生障礙性貧血導致的血小板減少，產科醫(yī)生應建議產婦孕中晚期在嚴密的內科與產科監(jiān)護治療下維持妊娠直至分娩。在孕期應積極糾正貧血，注意補充葉酸及維生素，但不主張給予這類患者服用鐵劑，這是因為再生障礙性貧血患者對鐵的利用能力低下；針對部分嚴重貧血者，可多次少量輸送新鮮血，提高其血紅蛋白值，以提供給胎兒充足的氧[15-16]。特發(fā)性血小板減少性紫癜在妊娠期出現的概率不高，但這類患者母嬰病死風險較高，針對這類患者應重視圍分娩期的治療，可根據孕產婦血小板計數降低情況給予其糖皮質激素單用或聯合小劑量的血小板懸液或丙種球蛋白治療[17]。一直以來，血小板減少并不作為剖宮產終止妊娠的絕對指征，若產婦并沒有合并其他產科剖宮產指征，仍推薦其嘗試陰道自然分娩。但因本研究樣本量較少，研究結果可能存在一定偏倚，故尚不能認為孕期血小板減少是增加剖宮產率的直接原因。但值得注意的是，對于部分重度血小板減少且短時間內無法開展陰道分娩者，血小板計數低可能會誘發(fā)早剝等情況，此時臨床醫(yī)師應結合孕產婦宮頸成熟度、產次、胎兒大小等情況進行綜合評估，慎重開展剖宮產，并在術前準備充足血液，圍術期為孕產婦輸注血小板[18]。

本研究結果顯示，隨著孕產婦血小板計數的降低，其產后出血風險隨之升高，表明孕期血小板減少會增加產后出血的風險。這可能與孕期血小板減少對孕產婦自身凝血功能的影響有關。產婦在分娩時短時間內大量出血將消耗大量的凝血因子，因產婦同時合并血小板減少，將加劇凝血功能破壞，加之孕期凝血物質聚集、天然抗凝物質減少、纖溶活性降低，引起孕期高凝狀態(tài)產生，誘發(fā)凝血功能障礙等連鎖反應；此外，部分血小板低下孕產婦常出現子宮收縮乏力等情況，故產后出血風險增加[19-20]。因本研究樣本量較小，故孕期血小板減少導致的產后出血率增加這一結論還有待未來大樣本量的研究加以證實。但值得注意的是，對于孕期血小板減少的孕產婦，在分娩時，產科醫(yī)生應重視出血量的評估，并預備一定單位的血小板備用。此外，本研究結果顯示，孕期血小板減少情況加重可能會增加產婦產后貧血風險，這與產婦自身存在的血小板減少、分娩期間出血量多有關。

在新生兒結局方面的結果顯示，各組新生兒娩出后Apgar評分隨著孕產婦血小板計數的減少隨之降低，組間比較差異雖有統(tǒng)計學意義，但各組Apgar評分均在8分以上，且各組新生兒窒息、顱內出血等發(fā)生率比較均無顯著性差異，表明孕產婦孕期血小板計數減少并不會對新生兒Apgar評分及分娩結局產生較大影響。但在實際治療中，產科醫(yī)師仍需注重對孕期血小板減少的孕產婦開展合理干預，以減少孕產婦血小板減少情況向重度發(fā)展的風險，改善母嬰結局。

綜上所述，孕期血小板計數減少尤其是病理性血小板減少，可能會增加孕產婦剖宮產率，提高孕產婦產后出血、產后貧血的風險，臨床應給予高度重視，盡早對患病孕產婦進行合理干預，以降低剖宮產率，改善母嬰結局。