朱志紅，丁虹娟

(南京市婦幼保健院，南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院，南京 210004)

血小板減少癥是常見的妊娠期合并癥，因多數(shù)孕產(chǎn)婦患病程度較輕，無嚴(yán)重臨床癥狀，早期常被醫(yī)生所忽視，故妊娠期血小板減少癥常常無法得到合理且系統(tǒng)的管理，這可能會對孕產(chǎn)婦的分娩方式及母嬰結(jié)局造成一定影響[1-2]。孕期血小板減少可分為生理性與病理性兩種，后者導(dǎo)致的分娩期大出血、新生兒血小板減少癥等情況最為常見[3]。妊娠期血小板減少發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為妊娠特異性與妊娠非特異性血小板減少是其主要病因，前者包括子癇相關(guān)性血小板減少、妊娠相關(guān)性血小板減少、妊娠期急性脂肪肝等；后者則主要有特發(fā)性血小板減少性紫癜、激發(fā)免疫性等[4]。此外，孕期血小板減少也可能是抗生素、肝素、利尿劑等某些藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)。因孕期血小板減少帶來的一系列負(fù)面影響，故疾病早期發(fā)現(xiàn)與預(yù)防極為關(guān)鍵。本研究回顧性分析了我院產(chǎn)科孕期血小板減少的120例孕產(chǎn)婦的臨床資料，旨在分析孕期血小板減少對其分娩方式及母嬰結(jié)局的影響，為未來制定相應(yīng)護(hù)理干預(yù)計劃提供參考。

資料與方法

一、研究對象

收集2015年4月至2018年4月于我院產(chǎn)科行常規(guī)產(chǎn)檢并順利分娩的120例孕期血小板減少的孕產(chǎn)婦為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)妊娠期合并血小板減少：孕期內(nèi)至少3次血小板計數(shù)檢查結(jié)果顯示<100×109/L；(3)均無其他妊娠期合并癥；(4)年齡在18～40歲之間；(5)孕周≥37周。排除因藥物導(dǎo)致的血小板減少。

抽取同期于我院產(chǎn)科順利分娩的單活胎孕產(chǎn)婦50例作為健康對照組(簡稱對照組)，對照組全部納入的孕產(chǎn)婦臨床資料均完整，且未合并其他妊娠期并發(fā)癥，身體健康。

二、研究方法

1.資料收集：仔細(xì)閱覽并記錄觀察組孕產(chǎn)婦的血小板計數(shù)、抗血小板抗體、血紅蛋白表達(dá)等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平，根據(jù)孕產(chǎn)婦血小板計數(shù)檢出情況及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將其分為4個亞組：生理性血小板減少組(A組)、特發(fā)性血小板減少性紫癜組(B組)、其他原因造成的血小板減少組(C組)(相關(guān)原因包括結(jié)締組織病、再生障礙性貧血等)。其中A組又稱妊娠特發(fā)性血小板減少，好發(fā)于妊娠中晚期，無明顯癥狀，血常規(guī)檢查血小板計數(shù)在70～99×109/L，產(chǎn)后可自行恢復(fù)；B組即免疫相關(guān)性血小板減少，以皮膚黏膜、內(nèi)臟出血為主要表現(xiàn)，多數(shù)患者因免疫反應(yīng)發(fā)生血小板破壞，血小板壽命縮短、骨髓細(xì)胞增多是其主要特點(diǎn)。記錄各組孕產(chǎn)婦血小板計數(shù)表達(dá)，統(tǒng)計其既往是否有皮膚黏膜出血史，觀察隨著孕周的增加產(chǎn)婦血小板計數(shù)發(fā)生的變化，孕期對相應(yīng)治療是否有反應(yīng)及圍產(chǎn)期處理，比較其分娩方式、產(chǎn)后出血、新生兒娩出1 min Apgar評分，并在產(chǎn)后2～3 d隨訪產(chǎn)婦血小板計數(shù)恢復(fù)情況。

2.判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)后出血：剖宮產(chǎn)出血≥1 000 ml、自然分娩出血≥500 ml[5]；(2)貧血：血紅蛋白<30 g/L為極重度貧血，30～60 g/L為重度貧血，60～90 g/L中度貧血；產(chǎn)后血小板計數(shù)恢復(fù)：產(chǎn)后2～3個月復(fù)查孕產(chǎn)婦血小板計數(shù)，若在100～300×109/L內(nèi)則為恢復(fù)；(3)新生兒窒息：嬰兒在娩出后1 min對其進(jìn)行Apgar評分[6]，該評分是嬰兒出生后身體狀況的評分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)嬰兒肌張力、脈搏、對刺激的反應(yīng)、膚色、呼吸等進(jìn)行評分，總分為10分，分值≥7分為正常，分值3～7分為輕度窒息，<3分為重度窒息;(4)血小板減少程度：參照《四川產(chǎn)科分級診療指南(2016版)》評價[7]：輕度：100×109/L≤血小板計數(shù)≤109×109/L；中度：70×109/L≤血小板計數(shù)<99×109/L；重度：血小板計數(shù)<70×109/L。A組既往無血小板減少史，均在孕期首次發(fā)生，檢出于孕中晚期，產(chǎn)后2～3個月恢復(fù)正常。B組孕前有相關(guān)病史，孕早期檢出，孕期自發(fā)出血(皮膚紫癜)，產(chǎn)后2～3個月內(nèi)未恢復(fù)，經(jīng)骨穿確診(B組全部納入孕產(chǎn)婦均符合骨穿適應(yīng)證，且均獲得骨穿結(jié)果)；C組：排除A、B組原因外其他原因?qū)е隆?/p>

3.觀察指標(biāo)：對比各組孕產(chǎn)婦實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)水平，包括平均血小板體積、血小板計數(shù)、血紅蛋白表達(dá)；記錄并比較4組孕產(chǎn)婦的分娩方式、新生兒娩出1 min后其Apgar評分(若評分低于7分，則需要在5 min后再次評分，取其中最高分)；比較對照組與觀察組血小板減少各亞組間的母嬰結(jié)局，包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)后貧血、產(chǎn)后血腫、新生兒窒息、新生兒顱內(nèi)出血等。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料比較

觀察組孕產(chǎn)婦年齡18～42歲，平均(27.51±5.24)歲；孕周37～42周，平均(39.14±1.02)周；初產(chǎn)婦99例，經(jīng)產(chǎn)婦21例。對照組孕產(chǎn)婦年齡19～40歲，平均(27.49±5.19)歲；孕周37～42周，平均(39.21±1.04)周；初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦11例。觀察組和對照組年齡、孕周、產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。

觀察組120例孕產(chǎn)婦中，97例屬于妊娠期血小板減少癥，發(fā)生率為80.83%，納為A組；14例屬于特發(fā)性血小板減少性紫癜，發(fā)生率為11.67%，納入B組；其他9例均為其他原因?qū)е碌难“鍦p少，發(fā)生率為7.50%，納入C組，包括3例系統(tǒng)性紅斑狼瘡、4例再生障礙性貧血、2例子癇前期。A、B、C三組間年齡、孕周、產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、A、B、C三組血小板減少程度比較

A、B、C三組中，A組血小板減少程度主要為輕度，B、C兩組以中、重度為主，且中、重度占比均顯著高于A組(P<0.05)(表2)。

表1 A、B、C三組孕產(chǎn)婦一般資料比較(-±s)

表2 A、B、C三組孕產(chǎn)婦血小板減少程度比較[n(%)]

注：與A組比較，*P<0.05

三、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)、Apgar評分比較

A、B、C三組孕產(chǎn)婦中，A組平均血小板體積、血小板計數(shù)、血紅蛋白值、新生兒娩出1 min Apgar評分最高，其次為B組，C組最低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

四、各組分娩方式比較

對照組和A、B、C四組中，對照組自然分娩率最高，其次為A組、B組，C組最低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

五、各組母嬰結(jié)局比較

對照組和A、B、C四組中，C組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后貧血發(fā)生率最高，其次為B組、A組，對照組發(fā)生率最低；B組產(chǎn)后出血發(fā)生率最高，其次為C組、A組，對照組最低，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其他母嬰結(jié)局發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表3 A、B、C三組孕產(chǎn)婦實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較(-±s)

注：各組間比較，*P<0.05

表4 對照組和A、B、C組分娩方式比較[n(%)]

注：各組間比較，*P<0.05

表5 對照組和A、B、C組母嬰結(jié)局比較[n(%)]

注：各組間比較，*P<0.05

討 論

孕期血小板減少是孕期常見第二大血液系統(tǒng)疾病，其患病率僅次于貧血。該病病理復(fù)雜多樣，多因各類產(chǎn)科并發(fā)癥及內(nèi)外科合并癥共同作用導(dǎo)致，其中以妊娠期血小板減少癥最為多見，在全部孕期血小板減少中占比約為21%，其次還有特發(fā)性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、妊娠期急性脂肪肝等也可誘發(fā)孕期血小板減少癥[8-9]。

孕產(chǎn)婦的分娩方式是由其合并的內(nèi)外科疾病及產(chǎn)科因素共同決定的，除其他內(nèi)外科疾病及產(chǎn)科因素外，單純的血小板減少并不是陰道自然分娩的禁忌，而在孕期血小板減少孕產(chǎn)婦分娩方式的選擇方面目前尚無明確指征[10-11]。有研究指出，孕期血小板減少可能會對產(chǎn)婦分娩方式產(chǎn)生影響[12]。現(xiàn)有臨床實(shí)踐普遍認(rèn)為，孕產(chǎn)婦血小板計數(shù)>30×109/L，為其開展陰道自然分娩是安全的；若要為其開展剖宮產(chǎn)，則需保證血小板計數(shù)達(dá)到50×109/L以上，這是因?yàn)檠“逵嫈?shù)與手術(shù)出血風(fēng)險有一定相關(guān)性，孕產(chǎn)婦低血小板計數(shù)可能會引起硬膜外血腫，增加自發(fā)性出血量；但對于血小板計數(shù)范圍在30～50×109/L范圍的孕產(chǎn)婦尚無明確觀點(diǎn)[13-14]。在本次研究中，結(jié)締組織病、再生障礙性貧血等其他原因?qū)е碌难“鍦p少組(C組)孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率顯著高于其他組產(chǎn)婦，這類產(chǎn)婦多為中重度血小板減少者，針對這類妊娠期血小板減少孕產(chǎn)婦，應(yīng)重視原發(fā)病的治療與風(fēng)險評估，如對于再生障礙性貧血導(dǎo)致的血小板減少，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)建議產(chǎn)婦孕中晚期在嚴(yán)密的內(nèi)科與產(chǎn)科監(jiān)護(hù)治療下維持妊娠直至分娩。在孕期應(yīng)積極糾正貧血，注意補(bǔ)充葉酸及維生素，但不主張給予這類患者服用鐵劑，這是因?yàn)樵偕系K性貧血患者對鐵的利用能力低下；針對部分嚴(yán)重貧血者，可多次少量輸送新鮮血，提高其血紅蛋白值，以提供給胎兒充足的氧[15-16]。特發(fā)性血小板減少性紫癜在妊娠期出現(xiàn)的概率不高，但這類患者母嬰病死風(fēng)險較高，針對這類患者應(yīng)重視圍分娩期的治療，可根據(jù)孕產(chǎn)婦血小板計數(shù)降低情況給予其糖皮質(zhì)激素單用或聯(lián)合小劑量的血小板懸液或丙種球蛋白治療[17]。一直以來，血小板減少并不作為剖宮產(chǎn)終止妊娠的絕對指征，若產(chǎn)婦并沒有合并其他產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，仍推薦其嘗試陰道自然分娩。但因本研究樣本量較少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，故尚不能認(rèn)為孕期血小板減少是增加剖宮產(chǎn)率的直接原因。但值得注意的是，對于部分重度血小板減少且短時間內(nèi)無法開展陰道分娩者，血小板計數(shù)低可能會誘發(fā)早剝等情況，此時臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合孕產(chǎn)婦宮頸成熟度、產(chǎn)次、胎兒大小等情況進(jìn)行綜合評估，慎重開展剖宮產(chǎn)，并在術(shù)前準(zhǔn)備充足血液，圍術(shù)期為孕產(chǎn)婦輸注血小板[18]。

本研究結(jié)果顯示，隨著孕產(chǎn)婦血小板計數(shù)的降低，其產(chǎn)后出血風(fēng)險隨之升高，表明孕期血小板減少會增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險。這可能與孕期血小板減少對孕產(chǎn)婦自身凝血功能的影響有關(guān)。產(chǎn)婦在分娩時短時間內(nèi)大量出血將消耗大量的凝血因子，因產(chǎn)婦同時合并血小板減少，將加劇凝血功能破壞，加之孕期凝血物質(zhì)聚集、天然抗凝物質(zhì)減少、纖溶活性降低，引起孕期高凝狀態(tài)產(chǎn)生，誘發(fā)凝血功能障礙等連鎖反應(yīng)；此外，部分血小板低下孕產(chǎn)婦常出現(xiàn)子宮收縮乏力等情況，故產(chǎn)后出血風(fēng)險增加[19-20]。因本研究樣本量較小，故孕期血小板減少導(dǎo)致的產(chǎn)后出血率增加這一結(jié)論還有待未來大樣本量的研究加以證實(shí)。但值得注意的是，對于孕期血小板減少的孕產(chǎn)婦，在分娩時，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)重視出血量的評估，并預(yù)備一定單位的血小板備用。此外，本研究結(jié)果顯示，孕期血小板減少情況加重可能會增加產(chǎn)婦產(chǎn)后貧血風(fēng)險，這與產(chǎn)婦自身存在的血小板減少、分娩期間出血量多有關(guān)。

在新生兒結(jié)局方面的結(jié)果顯示，各組新生兒娩出后Apgar評分隨著孕產(chǎn)婦血小板計數(shù)的減少隨之降低，組間比較差異雖有統(tǒng)計學(xué)意義，但各組Apgar評分均在8分以上，且各組新生兒窒息、顱內(nèi)出血等發(fā)生率比較均無顯著性差異，表明孕產(chǎn)婦孕期血小板計數(shù)減少并不會對新生兒Apgar評分及分娩結(jié)局產(chǎn)生較大影響。但在實(shí)際治療中，產(chǎn)科醫(yī)師仍需注重對孕期血小板減少的孕產(chǎn)婦開展合理干預(yù)，以減少孕產(chǎn)婦血小板減少情況向重度發(fā)展的風(fēng)險，改善母嬰結(jié)局。

綜上所述，孕期血小板計數(shù)減少尤其是病理性血小板減少，可能會增加孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率，提高孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)后貧血的風(fēng)險，臨床應(yīng)給予高度重視，盡早對患病孕產(chǎn)婦進(jìn)行合理干預(yù)，以降低剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局。