景丹，馬良坤*，張邵勍，沈亞平，景聯(lián)紅，劉海華，張明會，王燕，馮曉莉

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730；2. 北京市海淀區(qū)婦幼保健院，北京 100080；3. 九江學(xué)院附屬醫(yī)院，九江332000；4.北京市東城區(qū)第一婦幼保健院，北京 100007；5.北京市平谷區(qū)婦幼保健院，北京 101200；6.北京市平谷區(qū)醫(yī)院，北京 101200；7.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院，北京 100038；8.北京萬柳美中宜和婦兒醫(yī)院，北京 100102)

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期發(fā)生的糖耐量異常，目前的發(fā)病率約為1%～14%。我國更是呈上升趨勢，高達14.2%[1]。GDM對母兒的影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制水平，病情較重或血糖控制不良者，對母兒的影響極大，母兒的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥較高[2]。中國作為世界人口大國，隨著GDM發(fā)病人群的增長，已引起政府和社會的高度重視[3]。

GDM的發(fā)病與多種因素有關(guān)。結(jié)合臨床實際工作和文獻調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)孕婦特別是高危孕婦存在孕期健康管理需求，且孕婦的有效自我管理可以防止妊娠合并癥。近年來，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進步和醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展推動了移動醫(yī)療的發(fā)展，為孕婦自我健康管理的可行性提供了保障，對提高孕婦孕期健康管理質(zhì)量具有一定的醫(yī)療科學(xué)價值和社會意義[4-7]。本研究旨在通過多中心前瞻性對照研究初步探討使用基于移動醫(yī)療的孕期健康教育對GDM的預(yù)防效果。

資料與方法

一、研究對象

1. 樣本量估算：查閱文獻，妊娠期體重增長合格率為32%(π/p)，α取0.05(Uα=1.645)，β取0.1(Uβ=1.282)，Δ取0.15。選取公式：N=2π(1-π)[(Uα+Uβ)/Δ]2，樣本量=2N，并算上20%失訪量，結(jié)合實際情況，最終確定總體樣本量為240例[7]。

2. 人群來源及分組：選擇2017年11月處于早孕期(8～12周)并在北京市7家醫(yī)院(北京協(xié)和醫(yī)院、北京市東城區(qū)第一婦幼保健院、北京市海淀區(qū)婦幼保健院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院、北京市平谷區(qū)醫(yī)院、北京市平谷區(qū)婦幼保健院、北京萬柳美中宜和婦兒醫(yī)院)進行建檔產(chǎn)檢的孕婦240例為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為20～45周歲的健康女性；(2)圍產(chǎn)期無合并各種重大內(nèi)外科慢性疾??；(3)中國人群或外籍華裔人群；(4)在北京進行圍產(chǎn)保健的單胎孕婦，有條件對產(chǎn)檢過程及母嬰結(jié)局進行隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意參加本課題的孕婦。

本研究設(shè)計由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會審查通過，倫理審查編號為JS-1013。

入組孕婦均簽署知情同意書，并按照建檔時間隨機編號，單數(shù)者納入對照組，雙數(shù)者納入干預(yù)組，每組各120例。

二、研究方法

1. 成立孕期健康管理團隊：孕期健康管理團隊的組成包括產(chǎn)科、營養(yǎng)科、內(nèi)分泌科、口腔科、運動醫(yī)學(xué)等多學(xué)科的專業(yè)醫(yī)療團隊，以及集孕期營養(yǎng)、運動、瑜伽、普拉提、心理等一系列完整全面的線上線下深度結(jié)合的孕期教育課程體系，并提供詳細(xì)全面的健康管理流程。除此之外，還有專業(yè)的信息技術(shù)人員支持研究相關(guān)的移動醫(yī)療APP“幸運媽咪”的使用及維護。

2. 利用微信平臺建立基于移動醫(yī)療的孕期健康管理同伴互助小組：根據(jù)分組，各家單位的干預(yù)組及對照組孕婦分別組成相應(yīng)的微信群，每個微信群成員包括入組孕婦、產(chǎn)科醫(yī)生、健康管理師、運動管理師及胎教老師。

3. 開展基于移動醫(yī)療的孕期健康管理：(1)要求對照組及干預(yù)組孕婦均關(guān)注孕期線上孕婦學(xué)校，并按時完成傳統(tǒng)的門診常規(guī)產(chǎn)檢。(2)干預(yù)組于早孕期完成現(xiàn)場營養(yǎng)膳食評估問卷并發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)餐具。由專業(yè)營養(yǎng)師直接詢問干預(yù)組孕婦最近3 天內(nèi)膳食攝入情況，并現(xiàn)場回收調(diào)查問卷，將調(diào)查結(jié)果比照《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》的要求進行營養(yǎng)評價，并以電子郵件的形式進行一對一反饋，對其營養(yǎng)膳食的整體結(jié)構(gòu)有一個全面的掌握。同時，現(xiàn)場教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)餐具的使用方法及量化準(zhǔn)則。(3)干預(yù)組定期開展基于移動醫(yī)療的孕期健康教育課程。內(nèi)容包括孕期專業(yè)健康知識的推送、孕期飲食營養(yǎng)及運動處方的宣教以及涉及到孕期心理、口腔護理、寶寶胎教等一系列的孕期健康教育理論和實踐指導(dǎo)。形式包括直播、視頻、音頻、文字及現(xiàn)場沙龍。(4)干預(yù)組孕婦使用移動醫(yī)療APP“幸運媽咪”記錄孕期日記，包括飲食、運動、心情等，并與后臺專業(yè)的健康管理師一對一匹配，進行實時地、個性地、有效地反饋和指導(dǎo)，并將記錄情況以“曬餐盤”、“運動打卡”、“聽課積分”的形式在微信群里進行公開點評、表揚及總結(jié)，在個體化管理的基礎(chǔ)上發(fā)揮同伴支持互助的監(jiān)督及促進作用。(5)時間持續(xù)至孕28周前完成GDM的篩查，參照世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較對照組及干預(yù)組孕婦GDM的發(fā)病情況。

三、GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)

75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)檢測：空腹血糖≥5.1 mmol/L，餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥8.5 mmo/L，只要其中一項達到或超過上述界值，即可診斷為GDM[8]。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 17.0版本進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、入組孕婦的一般情況

分析所有入組孕婦的基本資料，92.5%為漢族，平均年齡為30.5歲，92.9%為非農(nóng)業(yè)戶口，74.2%的學(xué)歷為本科，19.6%的學(xué)歷為碩士研究生，87.5%均為在職人員，從事的工作主要為專業(yè)技術(shù)人員、辦事及商業(yè)服務(wù)人員。

對照中國的體重指數(shù)(BMI)標(biāo)準(zhǔn)，共有18例偏瘦，151例正常，53例超重，18例肥胖。其中，130例是初產(chǎn)婦，154例(64.2%)為計劃妊娠，在86例(35.8%)非計劃妊娠中，未避孕和安全期避孕失敗為主要原因，均占41.9%(表1)。

表1 入組人群的基本情況

二、對照組及干預(yù)組孕婦GDM的發(fā)病情況

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，初始入組孕婦共240例，均簽署知情同意書，并隨機分組，干預(yù)組120例，對照組120例。因各種因素未能規(guī)范完成研究或失訪者共42例(干預(yù)組12例，對照組30例)，按研究要求完成GDM篩查的入組孕婦共198例(干預(yù)組108例，對照組90例)。其中，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，對照組共22例孕婦被診斷為GDM，發(fā)病率為24.4%；干預(yù)組共20例孕婦被診斷為GDM，發(fā)病率為18.5%，有低于對照組GDM發(fā)病率的趨勢，但兩組發(fā)病率的差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

一、GDM的發(fā)病情況及高危因素

改革開放40年以來，人民生活水平逐漸提高、膳食種類日漸豐富，能量攝入過多及膳食結(jié)構(gòu)比失衡是隨之而現(xiàn)的重要問題。不僅如此，由于快餐、久坐等現(xiàn)代生活方式的形成，GDM發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病年齡日趨年輕化[9]。目前臨床證據(jù)顯示，通過對生活方式的有效干預(yù)，可以降低糖尿病的發(fā)生率[10]。

孕期體重增長過多會引起白色脂肪組織增多，進而增加胰島素抵抗。通過飲食、運動干預(yù)等方式對孕期體重增長進行合理的控制，避免脂肪增加過多，可使胰島素的敏感性增加，提高葡萄糖的利用率[11]。

二、GDM的飲食及運動干預(yù)

糖尿病治療的“五架馬車”包括糖尿病教育、飲食治療、運動、藥物治療和血糖自我監(jiān)測。1994年美國糖尿病協(xié)會提出醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的概念，并將營養(yǎng)治療與藥物治療并列[12]。我國孫祎贏教授[13]檢索Cochrane妊娠和分娩臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫并納入23項隨機對照研究(共8 918例孕婦)，分析得出的中等質(zhì)量證據(jù)顯示，圍產(chǎn)期飲食運動干預(yù)會降低GDM發(fā)生率。

已有研究證明，孕前及孕期運動、飲食習(xí)慣可影響GDM的發(fā)病[14]。但由于各研究的方法及人群不同，結(jié)果各異。Farrell[15]建議成立一個多學(xué)科團隊，根據(jù)糖尿病的自我控制教育標(biāo)準(zhǔn)制定計劃，幫助其選擇合適的飲食以及正確有效的鍛煉，必要時根據(jù)孕前體重指數(shù)制定個案化營養(yǎng)處方。

不可否認(rèn)的是，通過糖尿病教育讓患者學(xué)會自我管理是達到治療目的的重要保證[16]。

三、移動醫(yī)療用于GDM的預(yù)防

我們知道，產(chǎn)檢是孕婦保健和疾病篩查的重要手段。然而，傳統(tǒng)的常規(guī)門診產(chǎn)檢由于間隔時間長、門診量大、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源高度集中，不能保證產(chǎn)檢相應(yīng)的孕期管理的連續(xù)性、實時性及個體化。許多國家已成立從事妊娠期健康指導(dǎo)的專業(yè)機構(gòu)，以提高孕產(chǎn)婦對妊娠高危風(fēng)險的認(rèn)識和規(guī)避[17]。

我國作為人口大國，醫(yī)療環(huán)境嚴(yán)峻，普及科學(xué)知識、提高圍產(chǎn)保健質(zhì)量、減輕門診負(fù)擔(dān)都是需要解決的問題。將移動醫(yī)療用于孕期管理，提高醫(yī)療資源的利用率，提供良好的醫(yī)患溝通平臺，從而提高妊娠期相關(guān)疾病的篩查率甚至診斷率，是值得醫(yī)護人員和技術(shù)人員探索和亟待解決的問題[18]。

我們的研究初次將移動醫(yī)療用于孕期健康管理，探索這種應(yīng)用模式對于GDM的預(yù)防效果。我們定時對孕婦進行與孕期生活方式相關(guān)的知識宣教和指導(dǎo)，通過“曬餐盤、運動打卡、問答積分”等的互動交流來鞏固孕婦對于相關(guān)知識的掌握，結(jié)合微信群發(fā)揮同伴教育來提高孕婦的行動力。不僅為孕婦和醫(yī)護人員構(gòu)建了特殊、動態(tài)、綜合交流的平臺，而且調(diào)動和激發(fā)孕婦主動進行相應(yīng)行為的控制，最終實現(xiàn)自我管理的教育目的。

我們的研究結(jié)果顯示干預(yù)組的GDM發(fā)病率有低于對照組的趨勢，盡管兩組的發(fā)病率比較并無顯著性差異，但Chilelli等[19]指出，由于糖尿病人群的增長，針對糖尿病合并妊娠的專業(yè)醫(yī)護團隊相對減少，而移動醫(yī)療不僅可以有效減少患者就診次數(shù)，而且可以合理分配醫(yī)療資源，患者和醫(yī)務(wù)人員均能從中獲益。盡管移動醫(yī)療對于GDM的預(yù)防效果尚無統(tǒng)一結(jié)論，但是移動醫(yī)療在這一特殊人群中的積極作用仍然值得期待[19]。

除此之外，因我們的研究尚在進行過程中，樣本量較小，同時最終回收的樣本數(shù)據(jù)少，且干預(yù)組孕婦對于我們基于移動醫(yī)療的孕期健康管理內(nèi)容的依從性及執(zhí)行度無法完全跟蹤保證，而對照組孕婦是否同時接收了其他來源的孕期健康教育及管理內(nèi)容無從考證及量化。因此，我們也總結(jié)出了一些研究設(shè)計及開展過程中的經(jīng)驗：(1)擴大樣本量；(2)成立孕期自我健康管理的多學(xué)科團隊，制定詳細(xì)的干預(yù)方案，統(tǒng)一基線對照標(biāo)準(zhǔn)；(3)嚴(yán)格把握干預(yù)內(nèi)容的實施、干預(yù)形式的開展及干預(yù)時點的選擇；(4)把控干預(yù)依從性及執(zhí)行度，提高孕婦的參與度、認(rèn)可度及互相監(jiān)督的力度；(5)需找科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚撝笇?dǎo)支撐研究的設(shè)計及開展。我們將繼續(xù)移動醫(yī)療用于孕期健康管理的相關(guān)研究，以期為移動醫(yī)療預(yù)防GDM的有效性提供強有力的數(shù)據(jù)支持，為相應(yīng)模式的推廣應(yīng)用增加理論保障。

致謝

所有參與課題研究的入組孕婦及其家庭伴侶

麥恩特健康管理有限公司派遣的專業(yè)健康管理師團隊

幸福良育科技有限公司旗下的七田真胎教團隊

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