劉 良，李 萍，宓余強，劉勇鋼，張 鵬

劉良，張鵬，天津醫(yī)科大學研究生院 天津市 300070

劉良，李萍，宓余強，劉勇鋼，張鵬，天津市第二人民醫(yī)院, 天津市肝病醫(yī)學研究所 天津市 300192

核心提要： 我們的研究通過匹配兩組的年齡和性別后, 探討了甲狀腺功能和非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)的關(guān)聯(lián). 我們的研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺功能正常的慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)患者中,升高的促甲狀腺激素和降低的游離甲狀腺素是NAFLD發(fā)生的獨立預測因素, 并且促甲狀腺激素水平也和肝脂肪變嚴重程度相關(guān). 該研究結(jié)果有助于我們在CHB患者中對NAFLD發(fā)生的早期預測, 因其合并NAFLD會干擾抗病毒療效, 同時NAFLD的早期發(fā)現(xiàn)也有助于降低心血管和癌癥風險, 特別是在甲狀腺功能減退的患者中.

0 引言

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)是國內(nèi)常見的慢性肝病. 隨著生活水平的改善, 非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)的患病率也在逐年上升. 有研究表明, 大約有25%-30%的CHB患者并存NAFLD[1], 故CHB合并NAFLD是中國慢性肝病的一大特征. 甲狀腺激素在脂肪動員、脂肪分解和脂質(zhì)氧化方面扮有重要的角色. 雖然一些研究已經(jīng)表明了明顯的甲狀腺功能異常和NAFLD之間的關(guān)聯(lián)[2,3], 但是對于甲狀腺功能在正常范圍內(nèi)的波動和NAFLD之間的關(guān)聯(lián)卻罕見報道. 考慮到甲狀腺功能在正常范圍內(nèi)的波動也會造成許多健康問題, 如引起動脈粥樣硬化和心血管疾病風險增加[4,5], 故在甲狀腺功能正常的人群中研究甲狀腺功能參數(shù)和NAFLD之間的關(guān)聯(lián)顯得非常重要. 更重要的是, 相比于CHB患者甲狀腺功能異常在丙型肝炎(chronic hepatitis C, CHC)患者中更常見且嚴重, 故CHB患者甲狀腺功能異常更少見[6]. 因此, 本研究的目的就是在甲狀腺功能正常的CHB患者中, 探討NAFLD和甲狀腺功能參數(shù)之間的關(guān)聯(lián).

1 材料和方法

1.1 材料 回顧性收集2016-01/2018-08在天津市第二人民院進行肝活組織檢查的所有臨床診斷為CHB患者. 以CHB合并NAFLD為病例組, 同時進行1：1匹配隨機選取年齡±3、性別相同的單一CHB患者作為對照組. NAFLD的診斷符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》[7], CHB診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》的標準[8]. 排除合并有其他病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝病、酒精性肝炎、肝豆狀核變性、肝臟的惡性腫瘤和膽道感染等疾病．排除游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine, FT4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)水平超出正常參考范圍者, 以及服用甲狀腺素或抗甲狀腺藥物者．排除接受了抗病毒藥物治療以及使用了胺碘酮、碘對比劑、雌激素、他莫昔芬、干擾素等影響甲狀腺功能的藥物的患者. 所有入組患者均知情同意, 且獲醫(yī)院倫理委員會審核批準.

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料： 納入的所有資料完整的患者均做了病史采集、體重指數(shù)測量、血脂、甲狀腺功能、病毒學指標檢測。通過身高體質(zhì)量測量儀測量身高、體重, 計算體重指數(shù)(body mass index, BMI) = 體重(kg)/身高(m)2. 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)、血脂、血糖均由醫(yī)院全自動生物化學分析儀(日本, 日立公司, 7060)測定, 檢測試劑盒購自德國Roche公司. 甲狀腺功能和HBV標志物檢測： 采用電化學發(fā)光法,檢測儀器和試劑購自瑞士Roche公司, 該研究中FT3的正常參考范圍為3.10-6.80 pmol/L, FT4的正常參考范圍為12.0-22.0 pmol/L, TSH的正常參考范圍為0.27-4.20 mIU/L.HBV-DNA載量檢測： 采用熒光定量PCR法, 檢測儀器為Applied Biosystems 5700熒光定量擴增儀(購自美國應用生物系統(tǒng)公司).

1.2.2 組織病理學： 采用MAXCORE一次性全自動活組織檢查針(16G, 美國巴德公司產(chǎn)品)行經(jīng)皮肝穿刺活檢獲取肝組織標本, 4%中性甲醛固定. 每份肝組織標本長度均≥1.5 cm并包含6個以上匯管區(qū). 常規(guī)脫水、石蠟包埋, 連續(xù)切片(厚約4 μm), 常規(guī)HE染色和網(wǎng)狀纖維染色. 由2位病理科醫(yī)師盲法獨立閱片, 如診斷不一致時重復閱片以達成共識. 肝臟炎癥水平(G)及纖維化程度(S)的病理學分級、分期標準參照《病毒性肝炎防治方案》[9]. 肝脂肪變程度分級參照《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》[7]： 無脂變(＜5%), 輕度脂變(5%-33%), 中度脂變(34%-66%)； 重度脂變(＞66%).

統(tǒng)計學處理計數(shù)資料用率表示, 計量資料用mean±SD表示, 每兩組間均數(shù)差異的比較, 采用t檢驗, 率的比較采用χ2檢驗, 我們也進行了相關(guān)性分析及采用了LOGISTIC多元回歸分析. 采用SPSS 22統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計, 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料和病理特征的比較 在肝活檢確診的CHB患者中, 作為病例組的CHB合并NAFLD的患者有124例(男82例, 女42例), 年齡為36.72歲±10.59歲, 與之年齡、性別匹配的對照組CHB患者有124例(男82例, 女性42例), 年齡為36.47歲±10.73歲. 病例組的BMI、TG、TC、LDL均顯著高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05), 而在糖尿病患者比例、HBeAg陽性比例、HBV-DNA、ALT、AST水平、肝組織病理學特征上與對照組相比差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)(表1, 2). 在甲狀腺功能方面, 病例組的FT3水平與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05), 而病例組的TSH水平顯著高于對照組, FT4水平顯著低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)(表3). 另外我們對甲狀腺功能參數(shù)和NAFLD的發(fā)生兩者之間進行了相關(guān)性分析, 結(jié)果表明TSH和NAFLD的發(fā)生呈顯著正相關(guān), 而FT4和NAFLD的發(fā)生呈顯著負相關(guān)(表4). 同時我們采用LOGISTIC回歸進行多因素分析, 結(jié)果表明BMI、FT4、TSH是CHB患者合并NAFLD的獨立預測因素(表5).

2.2 CHB合并NAFLD患者不同程度肝脂肪變的甲狀腺功能資料的比較 中重度脂肪變組的TSH水平顯著高于輕度脂肪變組, 且TSH水平和肝脂肪變程度呈劑量反應關(guān)系, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)(表6, 7).

3 討論

本研究探討了在甲狀腺功能正常的CHB患者中, 甲狀腺功能指標和NAFLD之間的關(guān)聯(lián). 我們的研究結(jié)果表明在CHB合并NAFLD患者中, 其血清TSH水平顯著高于單純CHB患者, 而FT4水平顯著低于單純CHB患者. 為了校正代謝性因素對NAFLD的影響, 我們進行了多因素的LOGISTIC回歸分析, 結(jié)果表明BMI和TSH水平的增加, 以及FT4水平的降低均是CHB患者合并NAFLD的獨立危險因素.

表1 慢性乙型肝炎合并肝脂肪變組和無肝脂肪變組一般臨床資料的比較

表2 慢性乙型肝炎合并肝脂肪變組和無肝脂肪變組病理學炎癥和纖維化分期的比較

表3 慢性乙型肝炎合并肝脂肪變組和無肝脂肪變組甲狀腺功能資料的比較

Xu等[10]進行的一項研究表明在甲狀腺功能正常的NAFLD患者中, 隨著TSH水平的增加以及FT4水平的降低, NAFLD的發(fā)生率也逐漸升高, 但是該研究局限在其納入的人群都是基于影像診斷的NAFLD且都是65歲以上的老年人. Zhang等[11]進行的一項研究表明在甲狀腺功能正常的患有NAFLD的女性患者中, 其TSH水平顯著高于非NAFLD患者, 但是該研究納入的人群都是基于超聲診斷的NAFLD, 未行肝臟病理組織學檢查, 而對于輕度的脂肪變超聲的敏感度很低, 特異性亦有待提高[12]. Liu等[13]進行的一項研究表明在甲狀腺功能正常的中年人群中, 較高水平的FT3和NAFLD的發(fā)生呈顯著相關(guān), 并且該相關(guān)性獨立于已知的代謝性危險因素, 但是該研究沒有排除影響甲狀腺功能的藥物以及研究人群僅限于中年人. 而在我們的研究中, 納入的均是肝活檢確診的NAFLD的患者, 同時排除了服用可能影響甲狀腺功能藥物的患者. 一項納入3664例甲狀腺功能正常人群的橫斷面研究表明, TSH在正常范圍內(nèi)的升高和脂質(zhì)代謝密切相關(guān), 并且該相關(guān)性獨立于FT4對脂質(zhì)代謝的影響. 研究還表明TSH影響脂質(zhì)代謝的機制可能有兩點： 一是TSH直接作用于肝細胞的TSH受體進而影響肝內(nèi)脂質(zhì)代謝； 二是TSH通過影響甲狀腺激素的水平從而間接影響肝內(nèi)脂質(zhì)代謝[14]. 因此, 我們推測TSH和FT4可能通過不同的通路來影響肝內(nèi)的脂質(zhì)代謝, 進而引起肝內(nèi)脂肪蓄積, 從而使得隨著TSH水平的升高和FT4水平的降低, NAFLD的發(fā)生率也隨之增加.

表4 甲狀腺功能資料和非酒精性脂肪性肝病的發(fā)生相關(guān)性分析

表5 慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病的LOGISTIC回歸分析

表6 慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病組中甲狀腺功能資料的比較

另外, 我們的研究還發(fā)現(xiàn)在NAFLD患者中, 中重度脂肪變組的TSH水平顯著高于輕度脂肪變組. 有研究報道建議將TSH的正常上限設為2.5 mIU/L[15,16], 故我們根據(jù)TSH水平進一步將甲狀腺功能正常(TSH： 0.27-4.2 mIU/L)的患者分為低水平TSH組(TSH： 0.27-2.5 mIU/L)和高水平TSH組(TSH： 2.5-4.2 mIU/L), 結(jié)果仍然顯示肝脂肪變的程度和TSH水平在正常范圍內(nèi)的升高存在一定關(guān)聯(lián),且和TSH的濃度呈劑量反應關(guān)系即隨著TSH水平的升高,肝脂肪變的程度可能會加重. 一項研究表明, 在甲狀腺功能正常的人群中, 和較低TSH水平(TSH： 0.27-2.5 mIU/L)的人相比, 處于較高TSH水平(TSH： 2.5-4.2 mIU/L)的人更傾向于肥胖同時患代謝綜合征可能性也更高[17],NAFLD肝脂肪變的嚴重程度與肥胖、代謝綜合征等密切相關(guān), 故該研究的結(jié)果和我們的結(jié)論是類似的. 有研究表明其可能的機制在于TSH直接或間接作用于肝臟,使得肝內(nèi)脂質(zhì)蓄積繼而伴隨胰島素抵抗的增加, 從而使得外周脂肪脂肪組織分解增加, 血液中游離的脂肪酸被肝臟攝取增多, 使得肝臟脂肪變的程度逐漸加重[18]. 由于本研究納入的NAFLD患者中重度肝脂肪變患者樣本量較少, 故仍需進一步大樣本的前瞻性研究來驗證甲狀腺功能和NAFLD患者肝脂肪變程度之間的關(guān)聯(lián).

表7 慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病組中不同程度肝脂肪變的TSH水平的比較

綜上所述, 我們的研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺功能正常的CHB患者中, 升高的TSH和降低的FT4水平很可能是NAFLD發(fā)生的獨立預測因素, 并且TSH水平也和肝脂肪變嚴重程度相關(guān). 這些研究結(jié)果有助于我們在CHB患者中預測NAFLD的發(fā)生, 因為合并的NAFLD會干擾抗病毒療效, 同時NAFLD的早期發(fā)現(xiàn)也有助于降低CHB患者心血管和癌癥風險, 特別是在甲狀腺功能減退的患者中, 因為其發(fā)生NAFLD的可能性更大. 但鑒于本研究是一項回顧性研究, 無法說明因果聯(lián)系, 故仍需后續(xù)研究來進一步驗證.

文章亮點

實驗背景

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)是國內(nèi)最常見的慢性肝病之一, 隨著生活水平的改善, 非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)的發(fā)生率正在逐年增加, 兩者共存的現(xiàn)象在臨床上變得越來越普遍. 甲狀腺激素在脂質(zhì)代謝方面扮演著重要的角色, 一些研究已表明其在正常范圍內(nèi)的波動也會造成一系列的健康問題, 如動脈粥樣硬化等, 故對于甲狀腺功能和NAFLD之間的關(guān)聯(lián)也逐漸成為現(xiàn)在的研究熱點.

實驗動機

NAFLD的早期診斷有利于評估CHB患者抗病毒療效,以及降低其心血管疾病的發(fā)生. 一些學者已報道甲狀腺功能減退癥和NAFLD的發(fā)生密切相關(guān), 由于在CHB患者中出現(xiàn)甲狀腺功能異常患者較少見, 故在甲狀腺功能正常的CHB患者中, 探討甲狀腺功能參數(shù)和NAFLD之間的關(guān)聯(lián)是迫切需要的.

實驗目標

在甲狀腺功能正常的CHB患者中, 探討NAFLD和甲狀腺功能參數(shù)之間的關(guān)聯(lián). 我們的研究確定了促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)、游離甲狀腺素(free thyroxine, FT4)和NAFLD之間存在獨立相關(guān), 未來是否可將其并入NAFLD的無創(chuàng)診斷預測模型, 還有待進一步探索.

實驗方法

本研究所有入組患者均進行肝組織病理活檢, 并對入選患者進行了年齡、性別相匹配, 采用電化學發(fā)光法測定甲狀腺功能, 組間的比較采用t檢驗或χ2檢驗, 采用LOGISTIC回歸分析進行多變量分析.

實驗結(jié)果

本研究的結(jié)果表明在甲狀腺功能正常的CHB患者中, 其血清TSH水平明顯高于單純CHB患者, 而FT4水平明顯低于單純CHB患者．同時我們的多因素LOGISTIC回歸分析結(jié)果也表明TSH水平的增加和FT4水平的降低是CHB患者合并NAFLD的獨立危險因素．

實驗結(jié)論

我們的研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺功能正常的CHB患者中, 升高的TSH和降低的FT4水平很可能是NAFLD發(fā)生的獨立危險因素, 并且TSH水平也和肝脂肪變嚴重程度相關(guān)．該發(fā)現(xiàn)有助于在CHB患者中預測NAFLD的發(fā)生, 從而有助于抗病毒治療策略的合理選擇, 以及降低CHB患者心血管和癌癥風險, 同時也為NAFLD的藥物治療提供了潛在的干預靶點.

展望前景

本研究屬于單中心回顧性研究, 未來是否應該考慮將甲狀腺功能參數(shù)并入無創(chuàng)診斷評分模型, 以用于在CHB患者中對NAFLD進行篩選, 還有待更大樣本量的、多中心、前瞻性的臨床研究來進一步驗證.