盧彩萍 蔡綠花 孔淑珍 戴 穎

【提 要】 目的 本研究旨在研究自尊、關(guān)系質(zhì)量和主觀痛苦對乳腺癌患者及其配偶的創(chuàng)傷后成長的影響。方法 采用結(jié)構(gòu)化問卷，對2015年4月至2018年9月在浙江省東陽市人民醫(yī)院乳腺外科進(jìn)行手術(shù)的188對患者夫婦進(jìn)行調(diào)查，通過SPSS軟件對影響創(chuàng)傷后成長的因素進(jìn)行分析。結(jié)果 自尊、人際關(guān)系質(zhì)量和主觀痛苦對乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長都有顯著的影響，而配偶的創(chuàng)傷后成長與雙方的自尊，配偶關(guān)系質(zhì)量以及配偶主觀痛苦具有相關(guān)性。結(jié)論 乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長不僅受關(guān)系質(zhì)量和配偶自尊的影響，還受主觀痛苦的影響，乳腺癌患者配偶對患者的關(guān)心和鼓勵(lì)能極大的促進(jìn)患者創(chuàng)傷后的成長。此外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)讓配偶接受與健康有關(guān)的教育，并參與到患者的護(hù)理中。

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害女性身體健康。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，乳腺癌切除術(shù)的普及大大提高了乳腺癌的生存率。但是無論是保乳還是切乳治療，均給乳腺癌患者的身心健康帶來極大影響。因此，通過術(shù)后護(hù)理促進(jìn)患者身心恢復(fù)已成為重要問題[1]。

癌癥的診斷帶給患者及其家人極大的負(fù)面影響，有可能導(dǎo)致疾病的快速發(fā)展甚至轉(zhuǎn)移。但是有研究表明，與創(chuàng)傷相關(guān)的壓力并不總是與負(fù)面結(jié)果相關(guān)[2]。在與疾病斗爭的過程中，有部分患者發(fā)生積極的心理變化，有利于疾病的治療和預(yù)后。這種在與創(chuàng)傷事件斗爭的過程中所經(jīng)歷的積極的心理變化被定義為創(chuàng)傷后成長(posttraumatic growth，PTG)。Tedeschi和Calhoun[3]研究表明PTG參與了一種個(gè)體的情感變化，并增強(qiáng)了乳腺癌患者的心理穩(wěn)定性。Moore[4]等人認(rèn)為乳腺癌患者在治療的同時(shí)，與其丈夫?qū)ψ约汉退说目捶òl(fā)生了積極變化。

PTG涉及三個(gè)方面(自我意識(shí)、人際關(guān)系和人生觀)的積極變化，這是通過成功克服危機(jī)而發(fā)生的[3]；然而，沒有明確的證據(jù)表明創(chuàng)傷事件本身或主觀經(jīng)驗(yàn)?zāi)艽龠M(jìn)PTG的發(fā)生[4]。據(jù)報(bào)告，影響乳腺癌患者PTG的因素包括：年齡、診斷后的時(shí)間、癌癥帶來的壓力、積極/適應(yīng)性應(yīng)對、對癌癥風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)提高以及社會(huì)支持等[5-6]，而與乳腺癌患者配偶PTG相關(guān)的因素包括：社會(huì)支持、配偶關(guān)系、配偶PTG、是否年輕以及婚姻滿意度等。然而，夫妻之間不僅有潛在的PTG，他們也可以分享消極的結(jié)果，如抑郁和焦慮[7-8]。目前，對于這種夫妻間的相互影響還缺乏研究。因此，本研究探討了乳腺癌患者及其配偶的自尊水平、關(guān)系質(zhì)量和主觀痛苦等是否與PTG相關(guān)。

資料與方法

1.一般資料

該研究選取了2015年4月至2018年9月在浙江省東陽市人民醫(yī)院乳腺外科進(jìn)行手術(shù)的患者夫婦共188對。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)具有良好的溝通能力；(2)無精神疾病和意識(shí)障礙；(3)接受癌癥手術(shù)和治療后的隨訪管理；(4)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)喪偶或離婚；(2)表示停止參與調(diào)查；(3)精神病病史。所有參加研究的患者夫婦在了解研究目的、過程后，簽署了知情同意書。調(diào)查過程中采用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行解說和答疑，本研究共發(fā)送調(diào)查問卷188份，收回有效問卷168份，有效率為89%。

2.調(diào)查問卷

(1)一般資料調(diào)查問卷 采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括年齡、文化程度、職業(yè)狀況和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、腫瘤分期、治療類型、接受手術(shù)和確診后的時(shí)間。

(2)自尊量表(self-esteem scale，SES) 由Rosenberg設(shè)計(jì)，共包含10個(gè)條目。調(diào)查結(jié)果采用4級(jí)評分，從1分的“很不符合”到4分的“非常符合”。分?jǐn)?shù)越高，自尊水平越高?；颊邌柧淼腃ronbach’s α為0.79，其配偶為0.77。

(3)關(guān)系質(zhì)量量表(quality of relationship index，QRI) 由Patrick和Knee修訂，單志芳翻譯，共有6個(gè)項(xiàng)目，采用1(完全不贊同)～7(完全贊同)7點(diǎn)評分，分?jǐn)?shù)越高表示親密度越高。該量表的Cronbach’s α在患者中為0.91,配偶中為0.89。

(4)主觀痛苦單位量表(subjective units of distress,SUD) 一種0～10級(jí)的量表，用以測量個(gè)人當(dāng)前體驗(yàn)的痛苦或困擾的主觀強(qiáng)度，分?jǐn)?shù)越高表明主觀越痛苦。

(5)創(chuàng)傷后成長量評定量表(post-traumatic growth inventory，PTGI) 共有21個(gè)條目，包括與他人關(guān)系(relating to others)、新的可能性(new possibilities)、個(gè)人力量(personal strength)、自我轉(zhuǎn)變(spiritual change)和人生感悟(appreciation of life)5個(gè)維度，采用Likert 6級(jí)評分法。得分越高，創(chuàng)傷后成長越大?；颊叩腃ronbach’s α為0.95。

3.統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用配對樣本t檢驗(yàn)比較自尊、關(guān)系質(zhì)量、主觀痛苦和創(chuàng)傷后成長的差異;Person相關(guān)系數(shù)常被用來研究兩個(gè)變量間的線性相關(guān)關(guān)系，在乳腺癌的創(chuàng)傷性成長相關(guān)因素研究中被廣泛的應(yīng)用[9-11]。本研究采用person相關(guān)系數(shù)法，研究自尊、關(guān)系質(zhì)量和主觀痛苦對乳腺癌患者-配偶創(chuàng)傷后成長的影響。

結(jié) 果

1.患者及配偶特征及癌癥相關(guān)特征 乳腺癌患者及配偶的平均年齡分別為53.6歲和56.4歲，教育水平普遍為高中。社會(huì)地位方面，患者及配偶大部分處于中等地位。調(diào)查顯示，大部分乳腺癌患者的腫瘤分期為Ⅰ期和Ⅱ期，接受調(diào)查時(shí)距離診斷后的年限在四個(gè)組中分布基本相等，治療方案以手術(shù)、放療和化療為主。(表1)

表1 研究人群特征

2.乳腺癌患者及配偶的自尊、關(guān)系質(zhì)量、主觀痛苦和PTG的關(guān)系

乳腺癌患者及配偶之間，自尊值沒有顯著性差異，而乳腺癌患者的總體關(guān)系質(zhì)量要明顯高于配偶，但是兩組之間子因素評分沒有顯著性差異，乳腺癌患者的主觀痛苦得分明顯低于其配偶，而PTG得分明顯高于其配偶。

表2 乳腺癌患者及配偶的自尊、關(guān)系質(zhì)量、主觀痛苦和PTG的比較

3.乳腺癌患者的PTG與配偶的PTG，自身及配偶的自尊，患者-配偶的關(guān)系質(zhì)量及主觀痛苦都有相關(guān)性(P<0.01)，而配偶的PTG與雙方的自尊，配偶關(guān)系質(zhì)量以及配偶主觀痛苦具有相關(guān)性。

表3 患者-配偶模式影響PTG相關(guān)因素

*P<0.05；**P<0.01

討 論

本研究中乳腺癌患者和配偶的PTG分別為72.5±18.5和65.7±18.7，兩者皆處于中等偏上水平。此結(jié)果高于馬蘭[12]的研究，與劉均娥等報(bào)道相近[13]。這可能與近年來乳腺癌綜合性治療手段的應(yīng)用，包括靶向治療，內(nèi)分泌治療和新輔助治療，使乳腺癌的生存率逐漸升高有關(guān)[14]。另外患者對乳腺癌的認(rèn)識(shí)程度的加深也促使患者產(chǎn)生積極的心理改變，同樣也會(huì)是PTG增高。

本研究比較了乳腺癌患者及其配偶的PTG發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者的PTG值高于其配偶。這可能與跟男性相比，女性的個(gè)人成長速度更快有關(guān)。Zwahlen等人的[15]結(jié)果表明，患者的角色、性別和婚姻關(guān)系都影響PTG，而女性相對于她們的丈夫有更高的PTG，與本研究結(jié)果一致。值得注意的是，在乳腺癌的診斷中，配偶的主觀痛苦得分相對于幸存者更高，這說明在乳腺癌診斷后，配偶所感受到的壓力與患者所感受到的壓力一樣大[16]。另外，手術(shù)的治療帶給患者主觀痛苦，也會(huì)加重其配偶的主觀痛苦。

乳腺癌患者的PTG受到自身行為效應(yīng)和配偶的伴侶效應(yīng)的影響，與配偶的PTG，自身及配偶的自尊，患者-配偶的關(guān)系質(zhì)量及主觀痛苦都相關(guān)。本研究相關(guān)性研究結(jié)果表明，積極地自我轉(zhuǎn)變和人生感悟有助于PTG，這些結(jié)果與之前的研究結(jié)果一致[17]。因此臨床護(hù)理過程中需要采取干預(yù)措施來幫助乳腺癌患者積極的認(rèn)識(shí)自己并接受自己。乳腺癌患者重視他們的配偶對諸如乳房切除或癌癥治療導(dǎo)致的手術(shù)疤痕等問題的想法，因此他們的PTG可能受到配偶自尊心的影響。乳腺癌術(shù)后化療患者的家庭支持，尤其是配偶的理解和疼愛，能消除患者焦慮、自卑的心理，增強(qiáng)其被尊重和被愛護(hù)的感覺，使其能積極面對生活、戰(zhàn)勝疾病，對于患者的PTG有非常積極的影響。

本研究以乳腺癌術(shù)后患者及其配偶為研究對象進(jìn)行橫截面調(diào)查，研究結(jié)果表明患者-配偶在術(shù)后的PTG中互相影響，患者配偶及親人的理解和支持對患者的術(shù)后恢復(fù)有極大的好處，提示臨床醫(yī)務(wù)人員除了給予患者更多的支持和幫助以外，對患者家屬的心理指導(dǎo)和健康教育也是必不可少的。