張志鵬 李可欣 張潤(rùn)波 董園園 王 昕△

【提 要】 目的 本研究主要核算遼寧省2014年預(yù)防費(fèi)用的籌集與分配數(shù)據(jù)，探尋遼寧省健康產(chǎn)出提升空間。方法 采用衛(wèi)生費(fèi)用核算體系2011(SHA 2011)，核算遼寧省預(yù)防服務(wù)費(fèi)用。結(jié)果 2014年遼寧省預(yù)防服務(wù)總費(fèi)用為44.997億元，占經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用的6.18%，占GDP比重約0.17%，人均預(yù)防費(fèi)用約為106.02元；58.21%的預(yù)防費(fèi)用來自政府籌資方案，企業(yè)與機(jī)構(gòu)自籌貢獻(xiàn)了預(yù)防服務(wù)費(fèi)用的18.85%，來自家庭衛(wèi)生支出的費(fèi)用約占14.27%。結(jié)論 對(duì)于遼寧省預(yù)防服務(wù)，應(yīng)優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)；完善相關(guān)政策，緩解“以醫(yī)養(yǎng)防”現(xiàn)象，轉(zhuǎn)變“醫(yī)防脫節(jié)”現(xiàn)象。

2014年遼寧省個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重36.04%，與醫(yī)改初期降低個(gè)人衛(wèi)生支出占比至30.00%的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展目標(biāo)相量甚遠(yuǎn)[1]。有研究表明，公共醫(yī)療衛(wèi)生措施每獲得一個(gè)DALY約50美元，而最低標(biāo)準(zhǔn)的基本臨床服務(wù)每獲得一個(gè)DALY約100美元[2]。因此，優(yōu)化預(yù)防服務(wù)資源配置有助于推動(dòng)健康服務(wù)從規(guī)模擴(kuò)張的粗放型發(fā)展轉(zhuǎn)變到質(zhì)量效益提升的綠色集約式發(fā)展。

目前，對(duì)于遼寧省的預(yù)防服務(wù)費(fèi)用研究還比較少，本研究采用SHA 2011分析遼寧省預(yù)防服務(wù)費(fèi)用，為優(yōu)化遼寧省衛(wèi)生資源配置，提高衛(wèi)生費(fèi)用使用效率提供數(shù)據(jù)支持與政策建議。

材料與方法

1.資料來源

本研究所用遼寧省預(yù)防總費(fèi)用數(shù)據(jù)來自遼寧省衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)以及遼寧省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒。費(fèi)用配置比例數(shù)據(jù)源自對(duì)樣本機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，主要通過訪談形式獲取。

2.抽樣方法

本研究采用多階段分層抽樣，最終納入省直機(jī)構(gòu)7家，大連市58家，遼陽市62家，盤錦市64家，鐵嶺市61家，共計(jì)252家單位。

3.核算方法

遼寧省實(shí)際開展的預(yù)防服務(wù)以項(xiàng)目為基礎(chǔ)，首先對(duì)實(shí)際開展的項(xiàng)目進(jìn)行核算，然后在每個(gè)項(xiàng)目下根據(jù)SHA2011中HC.6預(yù)防服務(wù)的六項(xiàng)分類進(jìn)行重新歸類。

結(jié) 果

1.基本情況

2014年遼寧省預(yù)防服務(wù)總費(fèi)用為44.997億元，占經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用的6.18%，占GDP比重約0.17%，人均預(yù)防費(fèi)用約為106.02元。

從遼寧省實(shí)際開展預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目來看，預(yù)防服務(wù)費(fèi)用主要用于免疫規(guī)劃、傳染病防治、婦幼衛(wèi)生等預(yù)防服務(wù)，其中免疫項(xiàng)目6.37億元，占比14.15%，傳染病防治和婦幼衛(wèi)生分別為5.01億元和4.98億元，分別占比11.12%和11.07%。值得注意的是，慢病防治以及老年人保健項(xiàng)目占比不是很高，均在4%左右，健康教育項(xiàng)目也只占2%。

2.預(yù)防服務(wù)功能配置分析

(1)籌資方案的功能配置

各籌資方案對(duì)預(yù)防服務(wù)補(bǔ)助流向有較大差異。其中政府籌資方案中有1/4用于流行病學(xué)監(jiān)測(cè)、危險(xiǎn)因素和疾病控制項(xiàng)目，其次分別用于疾病早期診斷、健康狀況監(jiān)測(cè)以及免疫項(xiàng)目，占比分別為18.98%、17.55%以及14.03%；企業(yè)與機(jī)構(gòu)自籌主要用于補(bǔ)償其提供的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)、危險(xiǎn)因素和疾病控制項(xiàng)目(48.83%)，其次用于疾病早期診斷項(xiàng)目和健康狀況監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，占比分別為23.71%和20.70%，而家庭衛(wèi)生支出主要用于健康狀況監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(體檢)和免疫項(xiàng)目(二類疫苗)(見表1)。

3.預(yù)防服務(wù)費(fèi)用籌資分析

(1)各類預(yù)防服務(wù)費(fèi)用的籌資方案補(bǔ)償

總體來看，2014年預(yù)防服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償主要來自公共籌資方案中的政府籌資方案，占比達(dá)51.87%，其次為自愿籌資方案與家庭衛(wèi)生支出，二者基本持平，分別占比24.77%和23.35%。

表1 預(yù)防服務(wù)費(fèi)用中各籌資方案的功能流向構(gòu)成(%)(部分)

分項(xiàng)目來看，不同的預(yù)防服務(wù)籌資結(jié)構(gòu)有較大差異。面向公眾的服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用以政府籌資以及企業(yè)與機(jī)構(gòu)自籌為主，如信息、教育和咨詢項(xiàng)目中政府籌資方案和企業(yè)與機(jī)構(gòu)自籌分別占比55.17%和44.04%，流行病學(xué)監(jiān)測(cè)、危險(xiǎn)因素和疾病控制項(xiàng)目中政府籌資和企業(yè)與機(jī)構(gòu)自籌分別占比52.51%和46.53%。而面向個(gè)人的服務(wù)項(xiàng)目中家庭衛(wèi)生支出占比較高，如免疫項(xiàng)目和健康狀況監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中家庭衛(wèi)生支出占比分別為53.61%和44.48%。

(2)各類預(yù)防服務(wù)提供機(jī)構(gòu)籌資方案補(bǔ)償

各類預(yù)防服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的籌資方案有較大差異。54.17%的醫(yī)院預(yù)防服務(wù)費(fèi)用來自醫(yī)院自籌，同時(shí)家庭衛(wèi)生支出也負(fù)擔(dān)了27.56%的預(yù)防費(fèi)用，均遠(yuǎn)高于政府籌資方案(18.27%)對(duì)其所開展服務(wù)的補(bǔ)償?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)防服務(wù)費(fèi)用主要來自公共籌資方案，其中強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)方案補(bǔ)償77.91%(表2)。

表2 各類預(yù)防服務(wù)費(fèi)用中各籌資方案補(bǔ)償給提供機(jī)構(gòu)的構(gòu)成(%)

4.預(yù)防服務(wù)費(fèi)用機(jī)構(gòu)配置分析

(1)預(yù)防服務(wù)費(fèi)用各籌資方案的機(jī)構(gòu)配置 從預(yù)防服務(wù)費(fèi)用籌資方案的機(jī)構(gòu)流向來看，政府籌資方案主要流向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，87.21%的籌資用于公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償只有對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)?/10；企業(yè)和機(jī)構(gòu)自籌資金大部分發(fā)生在醫(yī)院，占比80.37%；家庭衛(wèi)生支出主要發(fā)生在醫(yī)院和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，占比分別為54.00%和44.88%(表3)。

表3 預(yù)防服務(wù)費(fèi)用中各籌資方案的機(jī)構(gòu)流向構(gòu)成(%)(部分)

討論與建議

1.優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，加大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)面向個(gè)人為主的預(yù)防服務(wù)的投入，減輕家庭衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)

對(duì)遼寧省預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目籌資方案的構(gòu)成分析可知，面向個(gè)人為主的免疫項(xiàng)目及健康狀況監(jiān)測(cè)項(xiàng)目主要籌資均來自家庭衛(wèi)生支出，是家庭衛(wèi)生支出在預(yù)防服務(wù)方面的主要負(fù)擔(dān)。萬泉的研究認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和資金效率的提高，將成為降低個(gè)人衛(wèi)生支出比重的關(guān)鍵因素[1]。遼寧省預(yù)防服務(wù)費(fèi)用中政府籌資方案占比雖高，但總量并不大。由于低收入家庭用于體檢及二次免疫的機(jī)會(huì)成本較高，因此建議繼續(xù)加大政府投入的同時(shí)細(xì)化并提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)以面向個(gè)人為主的預(yù)防服務(wù)的投入項(xiàng)目與比重，減輕家庭衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)，提高預(yù)防服務(wù)利用的公平性。

2.落實(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展預(yù)防服務(wù)的補(bǔ)償政策，提高政府投入，緩解“以醫(yī)養(yǎng)防”現(xiàn)象

對(duì)籌資方案的分析可知，80.37%的機(jī)構(gòu)自籌發(fā)生在醫(yī)院，而醫(yī)院開展的預(yù)防服務(wù)有超過一半的經(jīng)費(fèi)是通過自籌所得，即用醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)貼預(yù)防服務(wù)，這提示醫(yī)院存在較為嚴(yán)重的“以醫(yī)養(yǎng)防”現(xiàn)象。而政府對(duì)預(yù)防服務(wù)的投入?yún)s大多流向了公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。這與陳珊提出的公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償存在補(bǔ)償水平偏低、補(bǔ)償范圍太窄以及補(bǔ)償方式不明確[3]等現(xiàn)狀相吻合。在缺乏財(cái)政補(bǔ)償?shù)那闆r下，醫(yī)院不得不通過收費(fèi)收入自我補(bǔ)償，這無疑會(huì)降低醫(yī)院提供高質(zhì)量預(yù)防服務(wù)的意愿。因此建議政府細(xì)化并拓展對(duì)醫(yī)院開展各類公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的補(bǔ)償范圍，提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，收集實(shí)際開展信息，明確補(bǔ)償方式并落實(shí)補(bǔ)償政策。

3.針對(duì)老年人群，要做好其高發(fā)疾病的三級(jí)預(yù)防，凸顯預(yù)防服務(wù)效益

對(duì)遼寧省治療費(fèi)用的研究提示，遼寧省同年治療費(fèi)用占經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用的75.41%，遠(yuǎn)高于預(yù)防費(fèi)用，而面向老年人口的預(yù)防保健僅占全部預(yù)防服務(wù)費(fèi)用的4%[4]。這表明遼寧省醫(yī)療模式依舊存在重治療，輕預(yù)防的現(xiàn)象。另一方面，遼寧省65歲及以上人口比重已達(dá)12.01%，增長(zhǎng)率為6.00%[5]。有研究顯示老齡人口每增加1%，人均衛(wèi)生費(fèi)用將上升35%[6]。李紅浪提出老齡化是不可控因素，但針對(duì)其潛在衛(wèi)生服務(wù)需求，開展基層衛(wèi)生服務(wù)，重視其慢性病的管理能有效控制衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)[7]。因此，建議在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)針對(duì)老年人群高發(fā)疾病開展合理而價(jià)廉的預(yù)防服務(wù)，以控制其衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)。

4.可適當(dāng)增加計(jì)劃免疫范圍，以降低醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)

遼寧省預(yù)防服務(wù)家庭衛(wèi)生支出中36.04%用于免疫項(xiàng)目，預(yù)防接種作為一種投入產(chǎn)出高的預(yù)防服務(wù)，對(duì)其投入一定比例的社保基金可以提高資金的使用效率以及居民的健康水平[8]。侯萬里的研究認(rèn)為，將二類疫苗納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍存在巨大需求[9]。因此建議將部分二類疫苗納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以降低二類疫苗的經(jīng)濟(jì)障礙與自付額度。

5.擴(kuò)大健康教育的范圍及程度，提高居民預(yù)防服務(wù)意識(shí)，轉(zhuǎn)變“醫(yī)防脫節(jié)”現(xiàn)象

遼寧省用于健康教育的資金僅占全部預(yù)防服務(wù)費(fèi)用的2.1%。調(diào)查顯示，與藥物治療相比，健康教育收效高，投入低，可看作是治療慢性病的一種手段[10]。但健康教育作為公共產(chǎn)品，離不開政府的支持。因此，建議政府完善對(duì)開展健康教育的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)補(bǔ)助，并鼓勵(lì)其進(jìn)一步擴(kuò)大健康教育的范圍及程度，并對(duì)高發(fā)疾病和特殊人群開展有針對(duì)性的教育活動(dòng)，提高居民預(yù)防服務(wù)意識(shí)，轉(zhuǎn)變“醫(yī)防脫節(jié)”現(xiàn)象。