濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(261053) 李 偉 張小偉

【提 要】 目的 構(gòu)建老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系。方法 采用政策文件內(nèi)容分析法、文獻(xiàn)分析法、深度訪談等定性與定量相結(jié)合的研究方法，建立老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系，采用歸一法和組合法確定各指標(biāo)權(quán)重。結(jié)果 在國內(nèi)外遴選30位專家進(jìn)行兩輪專家咨詢。兩輪專家應(yīng)答率分別為93.75%和87.50%，提出修改建議的專家占比分別為50%(15/30)和25%(7/28)；專家權(quán)威系數(shù)的平均值為0.882；兩輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.351(χ2=526.971，P<0.01)和0.570(χ2=734.522，P<0.01)，經(jīng)卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且協(xié)調(diào)系數(shù)上升，專家意見分歧縮小，逐漸趨于一致。結(jié)論 本研究建立了老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系，包含一級指標(biāo)3個(gè)，二級指標(biāo)9個(gè)，三級指標(biāo)32個(gè)。本研究有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心制定更加完善的社區(qū)護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，有利于從老年人實(shí)際健康狀況出發(fā)滿足老年人對社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的需要，進(jìn)而增進(jìn)健康、擺脫疾病、減少致殘，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)健康的目標(biāo)。

隨著我國老齡化形勢的逐漸加劇，醫(yī)療費(fèi)用普遍上漲，人們對健康狀況的不斷關(guān)注，以及傳統(tǒng)家庭護(hù)理能力的缺失等諸多問題，老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)的需求將越來越緊迫[1]。本研究從社區(qū)護(hù)理功能要求出發(fā)，打破傳統(tǒng)以“疾病護(hù)理”為中心的護(hù)理理念，實(shí)施由護(hù)士主導(dǎo)對老年人晚年生命過程的健康管理，擺脫單一執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施上門靜脈輸液等基礎(chǔ)護(hù)理模式束縛，結(jié)合老年人整體健康，從健康促進(jìn)、疾病預(yù)防和疾病護(hù)理三個(gè)維度構(gòu)建老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系，為不同健康狀況(健康、亞健康、患病)的老年人提供社區(qū)護(hù)理服務(wù)。

方 法

1.研究方法

本研究采用改進(jìn)的德爾菲法[3]進(jìn)行兩輪咨詢，通過電子郵件和紙質(zhì)信函，第一輪向?qū)＜野l(fā)送咨詢問卷、背景材料和填表說明；收集、整理、分析首輪咨詢結(jié)果，第二輪向?qū)＜野l(fā)送調(diào)整后的指標(biāo)體系及統(tǒng)計(jì)結(jié)果，依據(jù)專家的反饋，再次對指標(biāo)進(jìn)行刪除和修訂，最終建立老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系。

(1)指標(biāo)的選擇和框架的確定

本研究以拉菲利社區(qū)健康促進(jìn)模式、人口健康促進(jìn)理論、三級預(yù)防理論為理論基礎(chǔ)，并融入美國《2000年健康人民》、我國《基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》和《健康素養(yǎng)66條》，借鑒中外文獻(xiàn)，結(jié)合專家意見和我國現(xiàn)實(shí)情況，擬定指標(biāo)體系框架。采用政策文件內(nèi)容分析法、文獻(xiàn)分析法、深度訪談等定性與定量相結(jié)合的研究方法提取項(xiàng)目指標(biāo)，初步形成老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系。文獻(xiàn)來源為：中英文電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和紙質(zhì)文獻(xiàn)庫，政府和國際組織等官方網(wǎng)站，Google Scholar 等搜索引擎。依據(jù)研究內(nèi)容，擬定的中文檢索為：老年/老年人+社區(qū)+護(hù)理+供給/需求/滿意/項(xiàng)目/內(nèi)容，擬定的英文檢索詞為：community + old/the aged/elderly + care/nurse + supply/demand/satisfaction/project/content.

(2)專家的遴選

專家的代表性和權(quán)威性對德爾菲法預(yù)測至關(guān)重要，因此要從與本研究主題相關(guān)的分支學(xué)科中選擇有一定經(jīng)驗(yàn)且對本研究感興趣的專家，考慮到部分專家可能因故中途退出，所以本次咨詢最終選擇30名專家。

(3)咨詢表基本情況

在政策文件內(nèi)容分析、文獻(xiàn)分析和深度訪談的基礎(chǔ)上，課題組編制了專家咨詢問卷。該問卷共包括五個(gè)部分：專家基本情況、老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目概述、老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵框架、專家權(quán)威程度評價(jià)和老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系專家評分表。

統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用EpiData 3.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫，用雙錄入法進(jìn)行核對，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。采用SPSS19.0軟件從兩個(gè)方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，一方面對專家的積極性系數(shù)、權(quán)威系數(shù)等進(jìn)行分析；另一方面對指標(biāo)的重要性均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、專家協(xié)調(diào)系數(shù)、指標(biāo)權(quán)重等進(jìn)行分析。采用歸一法和組合法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重，歸一化權(quán)重Wj的計(jì)算公式：

本研究所建立的指標(biāo)體系共三級，每一級所包含的全部指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)之和均為1。為了考慮各級指標(biāo)在所有同類指標(biāo)中的權(quán)重分配，需分別計(jì)算各二級指標(biāo)和三級指標(biāo)的組合權(quán)重，二級指標(biāo)的組合權(quán)重Wcj為同類指標(biāo)下所屬一級和二級指標(biāo)的歸一化權(quán)重之積，二級指標(biāo)的組合權(quán)重Wcj=W1j×W2j。

結(jié) 果

1.專家的基本情況

本研究從高等院校、各級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三類單位遴選專家，參與課題咨詢的專家共有30人。其中年齡最小30歲，最大60歲，平均年齡(46.47±7.42)歲，從業(yè)年限最短11年，最長38年，高級職稱13人(43.4%)，副高級職稱10人(33.3%)，中級職稱7人(23.3%)，有國外學(xué)習(xí)經(jīng)歷者20人(66.7%)，見表1。

表1 咨詢專家基本情況

2.專家的積極系數(shù)

專家的積極系數(shù)通常以咨詢問卷應(yīng)答率來體現(xiàn)，課題組第一、二輪各發(fā)出專家咨詢表32份，第一輪回收有效問卷30份，應(yīng)答率均為93.75%；第二輪回收有效問卷28份，應(yīng)答率均為87.50%。在專家咨詢過程中提出修改意見和建議的比率分別為:第一輪50%(15/30)，第二輪25%(7/28)。

3.專家的權(quán)威程度

專家的權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)來表示，由指標(biāo)判斷系數(shù)Ca(對指標(biāo)作出判斷的依據(jù)和影響程度的大小)和指標(biāo)熟悉程度系數(shù)Cs(對本研究領(lǐng)域的熟悉程度)兩個(gè)因素決定，Cr=(Ca+Cs)/2。為便于計(jì)算，判斷依據(jù)和熟悉程度均設(shè)為1～3分，其中判斷依據(jù)包括：理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、對國內(nèi)外的了解或參考國內(nèi)外資料、個(gè)人直觀感。由表2可知，專家權(quán)威系數(shù)的平均值為0.882。

表2 專家權(quán)威程度

4.專家的協(xié)調(diào)程度

專家意見的協(xié)調(diào)程度有兩種表達(dá)方式，對于單個(gè)指標(biāo)通常以指標(biāo)變異系數(shù)的大小為衡量依據(jù)，變異系數(shù)越小，協(xié)調(diào)程度越高；對于整個(gè)指標(biāo)體系通常以協(xié)調(diào)系數(shù)W及其顯著性檢驗(yàn)為衡量依據(jù)。協(xié)調(diào)系數(shù)W的計(jì)算公式[3]：

表3 專家協(xié)調(diào)系數(shù)

5.指標(biāo)篩選的依據(jù)及結(jié)果

根據(jù)專家打分，采用數(shù)理篩選法并結(jié)合專家訪談和專題小組討論共同確定需要保留、刪除和調(diào)整的指標(biāo)。數(shù)理篩選法依據(jù)重要性均數(shù)和變異系數(shù)，當(dāng)指標(biāo)的重要性均數(shù)≥4、變異系數(shù)≤0.25時(shí)，保留該指標(biāo)；當(dāng)指標(biāo)的重要性均數(shù)<4、變異系數(shù)<0.25時(shí)，刪除該指標(biāo)；其余情況結(jié)合專家訪談和專題小組討論，從該指標(biāo)的概念、特征、主要內(nèi)容、適用范圍出發(fā)，具體分析該指標(biāo)的合理性及所屬領(lǐng)域、對整個(gè)指標(biāo)體系的貢獻(xiàn)、指標(biāo)之間的重疊性及獨(dú)特性、指標(biāo)對促進(jìn)老年人健康的意義等。最終確立的老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系包含3個(gè)一級指標(biāo)，9個(gè)二級指標(biāo)和32個(gè)三級指標(biāo)，并采用歸一法和組合法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重，見表4。

表4 老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系(指標(biāo)重要性均數(shù)及權(quán)重分布)

討 論

護(hù)理服務(wù)在滿足人們整體健康需求方面不可替代，老年人對社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際利用，能夠直接反映社區(qū)為老年人提供護(hù)理服務(wù)的數(shù)量，間接反映社區(qū)通過護(hù)理服務(wù)對老年群體健康狀況的影響。隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和老齡化的不斷加深，老年人由于各種因素的制約，對社區(qū)護(hù)理的需求將會(huì)越來越大，隨之而來的對社區(qū)護(hù)理服務(wù)的要求也越來越高。在我國護(hù)理服務(wù)體系中，醫(yī)院老年護(hù)理一直占據(jù)著主要地位，本應(yīng)在社區(qū)接受醫(yī)護(hù)服務(wù)的老年人卻常常擠占醫(yī)院資源。近幾年來，國家相繼出臺了《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃2016—2020》、《中國防治慢性疾病中長期規(guī)劃(2017—2025)》、《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》、《老年人健康管理技術(shù)規(guī)范》等政策文件，提出要大力開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，滿足老年人對社區(qū)護(hù)理服務(wù)的強(qiáng)烈需求，這對老年社區(qū)護(hù)理的發(fā)展將會(huì)起到強(qiáng)有力的引導(dǎo)作用。

1.社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系構(gòu)建的科學(xué)性與合理性

參與本研究的30位專家涵蓋醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和高等院校，其中臨床護(hù)理和科研教學(xué)各15位專家，以確保專家在理論知識和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)兩個(gè)層面的均衡。有研究[4]認(rèn)為，德爾菲咨詢中專家的問卷回收率應(yīng)達(dá)70%以上，本研究第一、二輪發(fā)出的專家咨詢問卷有效回收率分別為93.75%和87.50%，說明專家參與的積極性較高。一般認(rèn)為Cr≥0.7為專家權(quán)威程度可接受，>0.8則表示權(quán)威程度較高[5]，本研究專家對健康促進(jìn)、疾病預(yù)防和疾病護(hù)理三項(xiàng)一級指標(biāo)，判斷依據(jù)和熟悉程度系數(shù)均在0.8以上，權(quán)威系數(shù)平均值為0.882，表明專家對所咨詢的問題較熟悉或熟悉，保證了研究的可靠性。協(xié)調(diào)系數(shù)W的范圍為0～1，越接近1，協(xié)調(diào)程度越高[6]，第一、二輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.351、0.570(P<0.01)，說明專家意見分歧縮小，并逐漸趨于一致，結(jié)果可取。

2.老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)權(quán)重分析

本研究通過對專家打分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，確定各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，優(yōu)點(diǎn)是集中專家意見，對專家所依據(jù)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行量化處理，使主觀權(quán)重系數(shù)有了眾數(shù)基礎(chǔ)，增加了指標(biāo)的可靠性。從一級指標(biāo)來看，健康促進(jìn)、疾病預(yù)防和疾病護(hù)理權(quán)重分別為0.344、0.354、0.302，其中疾病預(yù)防的權(quán)重最高，疾病護(hù)理的權(quán)重最低，說明疾病預(yù)防在老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)工作中尤為重要，傳統(tǒng)“過度重視醫(yī)療，輕視預(yù)防”的工作方式已經(jīng)不再適用[7]，社區(qū)護(hù)士應(yīng)貫徹預(yù)防為主的戰(zhàn)略方針，制定社區(qū)護(hù)理計(jì)劃，預(yù)防或延緩疾病的發(fā)生發(fā)展。從二級指標(biāo)來看，健康生活方式與行為、早發(fā)現(xiàn)和早診斷、長期護(hù)理在不同維度中所占權(quán)重較大。健康生活方式與行為屬于健康促進(jìn)維度，在日常生活中不良健康生活方式與行為是多種疾病發(fā)生、發(fā)展的重要誘因，而社區(qū)護(hù)士往往可以利用專業(yè)知識，幫助老年人改變那些不良的行為方式和生活習(xí)慣，指導(dǎo)老年人進(jìn)行自我健康管理[8]；早發(fā)現(xiàn)和早診斷屬于疾病預(yù)防維度，以社區(qū)為基礎(chǔ)對老年人進(jìn)行定期篩查和健康監(jiān)測，能夠發(fā)現(xiàn)并預(yù)防疾病的進(jìn)一步發(fā)展和惡化，是防控疾病的有效途徑[9]；長期護(hù)理屬于疾病護(hù)理維度，對慢性病或失能失智人員的長期照護(hù)[10]，一般周期較長，側(cè)重于維持或增進(jìn)老年人的身體機(jī)能。從三級指標(biāo)來看，健康知識宣教、一般疾病護(hù)理、慢性疾病護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理所占權(quán)重較大。健康知識宣教包括健康知識講座、健康資料的宣傳和個(gè)體化健康教育三種形式，在社區(qū)持續(xù)、有效地開展健康知識宣教能夠增加老年人對各種疾病知識的了解，樹立健康意識，進(jìn)而規(guī)范自身健康行為；一般疾病護(hù)理是針對非慢性疾病、非傳染病、不需長期干預(yù)等疾病的護(hù)理，如感冒、胃腸炎、呼吸道感染等，是根據(jù)日常生活環(huán)境、社會(huì)環(huán)境和心里因素對患者的影響及時(shí)實(shí)施的最基本的措施，是對病人加以保護(hù)和指導(dǎo)，以滿足病人除自我照顧以外的基本需要。慢性病的防治工作極其重要，老年人身體素質(zhì)差，精神壓力大，容易引發(fā)慢性病，其中很多老年人患有不止一種慢性病，大醫(yī)院資源有限，這就導(dǎo)致慢性病的健康管理工作必須轉(zhuǎn)移到社區(qū)。社區(qū)護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)參與到老年慢性病患者的管理與服務(wù)中，依據(jù)護(hù)理程序，為老年慢性病患者提供系統(tǒng)化的整體護(hù)理。

老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系的實(shí)用價(jià)值體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①該指標(biāo)體系能夠較完整地呈現(xiàn)社區(qū)護(hù)士為老年人提供的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目；②依據(jù)該指標(biāo)體系可以對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行全方位的培訓(xùn)，克服培訓(xùn)體系中不實(shí)用、不常見的護(hù)理知識和技能，針對社區(qū)護(hù)士常用護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行專題培訓(xùn)，不斷提高護(hù)士的職業(yè)技能；③該指標(biāo)體系可從多個(gè)視角進(jìn)行社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目研究，以老年人為研究對象，可進(jìn)行需求和滿意度的研究；以社區(qū)護(hù)士為對象，可進(jìn)行供給和績效考評的研究。在專家咨詢評分中，兩輪可操作性評分結(jié)果顯示，各項(xiàng)指標(biāo)得分均在3分以上，說明指標(biāo)具有較好的可操作性。在獲取指標(biāo)數(shù)據(jù)信息中，要嚴(yán)格按照規(guī)范操作，確保能夠穩(wěn)定、持續(xù)地獲取老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)定量數(shù)據(jù)。

結(jié) 論

本研究在對相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)研究、歷史性資料回顧的基礎(chǔ)上，遴選該領(lǐng)域具有代表性的專家，利用德爾菲法構(gòu)建了老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系。為滿足老年人的健康需要，規(guī)范老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)，開展持續(xù)性、人格化和綜合性的老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)提供參考依據(jù)。