何華琴 毛嘉媛 汪俊 吳硯

隨著Bobath康復(fù)新概念的推廣和應(yīng)用，其核心控制理論自上世紀(jì)90年代提出以來就備受關(guān)注［1］，相關(guān)研究認(rèn)為［2］，以骨盆帶為中心的核心肌群，在腦卒中偏癱患者姿勢控制和平衡功能的康復(fù)中起關(guān)鍵作用。因此，作者將Bobath核心控制理論指導(dǎo)下的康復(fù)護(hù)理措施，應(yīng)用于早期腦卒中偏癱患者康復(fù)護(hù)理中，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］選取本院2017年3月至2018 年3月收治（住院持續(xù)＞4周）的腦卒中偏癱患者80例，并排除意識障礙及合并有嚴(yán)重并發(fā)癥者，按照就診順序?qū)?017年9月份以前就診的患者40例設(shè)為對照組，給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理；將2017年9月份以后就診的患者40例設(shè)為觀察組，在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，給予Bobath核心控制理論指導(dǎo)下的康復(fù)護(hù)理。觀察組中男23例，女17例；平均年齡（55.3±10.9）歲；平均病程（16.25±6.01）d；平均住院（33.3±4.7）d；腦梗死30 例，腦出血 10 例。對照組中男25例，女15例；平均年齡（56.1±11.1）歲；平均病程（17.98±5.14）d，平均住院（34.6±5.9）d；腦梗死29例，腦出血11例。兩組患者在性別、年齡、病程、病變性質(zhì)、住院時(shí)間等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為首次發(fā)病，生命體征相對平穩(wěn)；（2）經(jīng)顱腦MRI或CT證實(shí)為腦卒中；（3）年齡45～70歲；（4）發(fā)病2周～2個(gè)月，肌力≤3級；（5）患者知情同意并愿意參與本試驗(yàn)。排除和病例脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）有意識障礙或精神疾病，不能理解指令及配合者；（2）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并有其他重大疾??；（3）短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血者；（4）因個(gè)人原因轉(zhuǎn)院、提前出院，住院時(shí)間＜4周者。（5）糖尿病、住院期間再次出現(xiàn)新發(fā)卒中、心肌梗死；既往有下肢骨折病史。

1.2 護(hù)理措施 兩組患者均采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療，包括抗血小板聚集、改善腦細(xì)胞水腫、調(diào)控血脂、營養(yǎng)腦細(xì)胞、改善循環(huán)、清除自由基等治療。兩組均給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加以Bobath康復(fù)護(hù)理，具體措施如下：（1）常規(guī)護(hù)理內(nèi)容：按照神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)［4］進(jìn)行護(hù)理，內(nèi)容包括：①良肢位擺放；②定時(shí)翻身拍背；③患肢各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及床上橋式運(yùn)動(dòng)；④胃管、尿管的管理；⑤日?；顒?dòng)護(hù)理：防止跌倒：站立、行走、上下樓梯、上廁所等常規(guī)護(hù)理。（2）Bobath康復(fù)護(hù)理實(shí)施辦法：成立Bobath康復(fù)護(hù)理組，統(tǒng)一進(jìn)行Bobath康復(fù)護(hù)理的培訓(xùn)，課時(shí)≥12課時(shí)，Bobath康復(fù)護(hù)理在病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督和指導(dǎo)下進(jìn)行。內(nèi)容包括：①床上體位移動(dòng)：患者主動(dòng)床上體位改變：囑患者在非偏癱側(cè)上肢輔助下，將患側(cè)下肢屈髖屈膝，并將雙手呈十指相握姿勢，上舉垂直于床平面，此時(shí)護(hù)理人員可將雙手置于患者腹部，感受其腹部核心肌群的緊張程度，協(xié)助患者調(diào)整姿勢，引出核心肌群的收縮。再囑患者利用雙手、肩部、臀部、膝部向左、向右移動(dòng)的力量，自行改變體位，呈患側(cè)臥位或者健側(cè)臥位。②床邊坐起平衡訓(xùn)練：在床上體位轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)上，囑患者移動(dòng)至側(cè)臥位，利用非偏癱側(cè)上肢支撐床面，呈坐位。護(hù)理人員調(diào)整患者的頭、頸、肩部力線，囑患者雙目平視前方，雙手置于身體兩側(cè)保持坐位平衡。此時(shí)，護(hù)理人員在患者患側(cè)與患者比肩坐下，將患者上肢抬起搭在自己肩膀，一手扶住患者腰背部，另一手托住患者腹部。用手掌均勻?qū)颊吒共考∪菏┘右欢α?，通過感受患者腹部肌群的緊張度判斷肌群的使用程度，保持?jǐn)?shù)秒鐘，同時(shí)另一手防止患者過度后仰，感受搭在自己肩膀上的患側(cè)上肢活動(dòng)度（患者為了保持坐位平衡，會(huì)下意識過度使用非偏癱上肢支撐，從而忽略患側(cè)上肢的存在），此時(shí)護(hù)理人員將扶在患者腰背部的手將患者非偏癱側(cè)下肢平移至床邊，足面支撐穩(wěn)定后；再用手握住患者比目魚肌或者腘繩肌，施加一定壓力，待這兩處肌肉收縮后囑患者將偏癱側(cè)下肢平移到床邊。③從坐到站平衡訓(xùn)練：在床邊坐起穩(wěn)定基礎(chǔ)上，引導(dǎo)患者獨(dú)立安全站立。囑患者床邊端坐，雙腿分開與肩同寬，雙足底充分支撐。對位對線后囑患者雙手十指相握抱拳，雙上肢平舉前伸，帶動(dòng)腰背部前傾，骨盆適當(dāng)前移后，前伸的雙手到達(dá)雙腳能夠穩(wěn)定支撐，骨盆相對穩(wěn)定的整體協(xié)調(diào)程度后，往下稍用力擺，借助慣性臀部抬離床面，從而安全起立。如果尚未調(diào)整好力線，站立力量不足，可不必勉強(qiáng)，將雙手向前伸展，臀部安全置于床面，重新嘗試一次。④步行訓(xùn)練：運(yùn)用關(guān)鍵點(diǎn)姿勢控制，由護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)中的獨(dú)立步行?；颊咝凶哌^程中，護(hù)理人員適當(dāng)給予患者髖、膝、踝關(guān)節(jié)的控制，糾正患者拖步、負(fù)重不均勻，對非偏癱側(cè)過度使用等情況，指導(dǎo)患者針對性地進(jìn)行踝背伸、屈膝、屈髖訓(xùn)練，并給予關(guān)鍵肌肉起始點(diǎn)的刺激，盡可能多的輸入感覺信息，以幫助患者調(diào)整姿勢，實(shí)現(xiàn)安全的獨(dú)立步行。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用日常生活自理能力Barthel（BI）指數(shù)［5］和Berg平衡量表［6］（BBS）評分，在實(shí)驗(yàn)前、實(shí)驗(yàn)4周后由專人進(jìn)行測評。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Barthel指數(shù)評定量表評分比較 見表1。

表1 兩組治療前后Barthel指數(shù)評定量表評分比較［分，（x±s）］

2.2 兩組治療前后Berg平衡量表評分比較 見表2。

表2 兩組治療前后Berg平衡量表評分比較［分，（x±s）］

3 討論

腦卒中后偏癱患者遺留肢體運(yùn)動(dòng)障礙，平衡功能下降，造成生活不能自理，增加患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。早期康復(fù)護(hù)理的介入，在腦卒中后偏癱患者康復(fù)過程當(dāng)中，其重要地位日益顯現(xiàn)。作為承擔(dān)神經(jīng)康復(fù)科室重要護(hù)理任務(wù)的康復(fù)護(hù)理，呈現(xiàn)早期化、專業(yè)化、個(gè)性化特點(diǎn)，相比較常規(guī)護(hù)理當(dāng)中程序化、無差別的護(hù)理方式，對偏癱患者日常生活能力的指導(dǎo)和幫助更具實(shí)際意義。本科在開展康復(fù)護(hù)理的研究同時(shí)，吸收和引進(jìn)先進(jìn)的Bobath康復(fù)新概念，將其核心控制理念應(yīng)用至康復(fù)護(hù)理當(dāng)中。探索新的康復(fù)護(hù)理措施在腦卒中后偏癱患者日常生活動(dòng)力、平衡功能的影響，為進(jìn)一步改進(jìn)和深入推廣康復(fù)護(hù)理作為參考。隨著國內(nèi)外Bobath康復(fù)新概念的推廣和應(yīng)用，其核心控制理論自上世紀(jì)90年代提出以來就備受關(guān)注，相關(guān)研究認(rèn)為［7］，以骨盆帶為中心的核心肌群，在腦卒中偏癱患者姿勢控制和平衡功能的康復(fù)中起關(guān)鍵作用。因此，作者將Bobath核心控制理論指導(dǎo)下的康復(fù)措施，應(yīng)用于早期腦卒中偏癱患者康復(fù)護(hù)理中。Bobath 強(qiáng)調(diào)核心力量的訓(xùn)練和姿勢控制，以骨盆為中心的核心，包括腰背深部肌群、腹部肌群、骨盆，髖關(guān)節(jié)，作為所有活動(dòng)姿勢控制的關(guān)鍵，通過Bobath手法調(diào)節(jié)其穩(wěn)定，并給予正確的感覺輸入，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。利用核心肌群的激活和軀干抗重力伸展的訓(xùn)練，提高穩(wěn)定性，以更好實(shí)現(xiàn)患者姿勢控制，提高活動(dòng)的靈活性和穩(wěn)定性。在本實(shí)驗(yàn)的康復(fù)護(hù)理當(dāng)中，經(jīng)過Bobath核心控制理論培訓(xùn)的護(hù)理人員，更注重患者為實(shí)現(xiàn)日常生活活動(dòng)目標(biāo)，有針對性和目的性地實(shí)施核心力量訓(xùn)練和改善姿勢控制的康復(fù)護(hù)理。上述康復(fù)措施由康復(fù)護(hù)理人員視具體情況調(diào)整，更靈活的選擇各個(gè)核心控制的具體策略，通過日?；顒?dòng)的評估和再評估，找出患者日常生活活動(dòng)中的具體問題并加以解決。

本資料結(jié)果顯示，康復(fù)護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加以Bobath核心控制理論指導(dǎo)下的康復(fù)護(hù)理措施，持續(xù)＞4周，Bobath康復(fù)護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組Barthel 指數(shù)和Berg平衡量表評分均顯著提高（P＜0.05），且Bobath康復(fù)護(hù)理組高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明Bobath核心控制理論指導(dǎo)下的康復(fù)護(hù)理措施，在原有常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對患者日常生活活動(dòng)能錄和平衡功能的提高有顯著效果。

綜上所述，在原有神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，早期給予腦卒中偏癱患者Bobath核心控制理論指導(dǎo)下的康復(fù)護(hù)理措施，對提高患者日常生活活動(dòng)能力和平衡功能有顯著的效果，值得進(jìn)一步深入研究和推廣應(yīng)用。