林王微 王世威 卜陽陽 胡偉紅 方珍

乳腺癌是起源于乳腺上皮組織的惡性腫瘤，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率在我國女性惡性腫瘤中居第一位，嚴(yán)重威脅女性生命健康。乳腺癌早期缺乏典型癥狀和體征，臨床表現(xiàn)以乳腺腫塊為主，因此，早期定性乳腺腫塊、明確惡性診斷對改善乳腺癌患者預(yù)后具有重要意義［1］。目前用于乳腺癌的臨床診斷手段包括乳腺X線攝影、超聲、磁共振成像（MRI）等，但MRI是診斷乳腺癌的最佳影像學(xué)手段，且定量動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)磁共振成像（DCE-MRI）利用藥代動(dòng)力學(xué)模型計(jì)算乳腺病變及正常組織的滲透參數(shù)，分析乳腺病變的新生血管功能狀態(tài)，對腫塊性質(zhì)及治療療效作出判斷，具有較大應(yīng)用價(jià)值，彌散加權(quán)成像（DWI）能對組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞特性進(jìn)行定量分析。本資料旨在對兩者聯(lián)合使用診斷乳腺癌的臨床價(jià)值進(jìn)行分析和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月至2016年12月本院乳腺外科收住的106例女性患者，年齡23～83歲，平均（48.88±11.80）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床初診為乳腺腫塊性質(zhì)待查或超聲、鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊但不能確立診斷而行乳腺M(fèi)RI檢查者。所有乳腺病變患者均無MRI 檢查的禁忌癥，并排除檢查前接受過化學(xué)藥物治療、放射治療。所有患者病灶均經(jīng)穿刺活檢或得到手術(shù)病理證實(shí)。行MRI 檢查前所有患者均知情同意。

1.2 MR成像方法 采用3.0T MRI掃描儀（Magnetom Verio，Siemens，德國）和16通道乳腺專用相控陣線圈?；颊呷「┡P位，頭先進(jìn)，雙乳自然懸垂于線圈的雙孔內(nèi)。掃描序列包括：（1）橫斷位TIRM：TR 4000ms，TE 70ms，TI 230ms，層 厚4mm，F(xiàn)OV 340mm×340mm，采集矩陣448×448，激勵(lì)2次；（2）橫斷位DWI：TR8400ms，TE 84ms，b值 分 別 取50、400和800s·mm-2，層厚4mm，F(xiàn)OV 360mm×360mm，矩陣78×220，激勵(lì)2次；（3）DCE：TR 4.5lms，TE 1.61ms，層厚1.0mm，矩陣448×448，F(xiàn)OV 340mm×340mm，激勵(lì)1次。對比劑釓噴酸葡胺（北京北陸藥業(yè)有限公司）通過肘靜脈以0.1mmol/kg的劑量、2ml/s速率注入，注射完畢后加注10ml生理鹽水。

1.3 數(shù)據(jù)采集 DWI掃描完成后自動(dòng)生成表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）圖像，ADC 值測量在MRI 系統(tǒng)自帶工作站上進(jìn)行，感興趣區(qū)（ROI）由1名＞10 年工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師選取，測量3次取其平均值，注意避開囊變壞死區(qū)。DCE-MRI圖像采用Omni-Kinetics 軟件（GE 醫(yī)療）進(jìn)行后處理。藥代動(dòng)力學(xué)模型采用Reference Rogin模型，選取對側(cè)胸大肌為參考區(qū)域，由同一名＞10年工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師劃定ROI；在動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)原始圖像上選取病灶最大層面勾畫病灶ROI，軟件自動(dòng)分析所畫區(qū)域的Ktrans、Kep、Ve和Vp并生成各參數(shù)的紅藍(lán)偽彩圖像，ROI的放置原則與測量ADC值時(shí)相同，每個(gè)病灶重復(fù)勾畫ROI3次，取Ktrans、Kep、Ve和Vp的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。血管滲透性參數(shù)（Ktrans、Kep、Ve和Vp）和ADC值不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用MedCalc軟件繪制血管滲透性參數(shù)和ADC值的ROC曲線，并計(jì)算AUC，以最大約登指數(shù)為最佳診斷切點(diǎn)值，確定診斷最佳閾值和診斷效能；應(yīng)用logistic回歸計(jì)算ADC值聯(lián)合血管滲透性參數(shù)對乳腺癌的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及病理結(jié)果 106例患者中，惡性68例，其中導(dǎo)管內(nèi)癌9例，浸潤性小葉癌3例，粘液癌1例，浸潤性導(dǎo)管癌55例，良性38例，其中乳腺增生9例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤6例，慢性乳腺炎1例，乳腺纖維瘤22例。

2.2 兩組患者血管滲透性參數(shù)及ADC值比較 見表1。

表1 兩組患者血管滲透性參數(shù)及ADC值比較

2.3 血管滲透性參數(shù)及ADC值診斷乳腺癌的效能分析 見表2、圖1。

表2 血管滲透性參數(shù) Ktrans、Ve、Vp和ADC值的診斷效能的分析

圖1 ADC值和血管滲透性參數(shù)診斷乳腺癌的ROC曲線

2.4 ADC值聯(lián)合血管滲透性參數(shù)診斷乳腺癌的效能分析 見表3。

表3 ADC值聯(lián)合血管滲透性參數(shù)診斷乳腺癌的效能分析

3 討論

DWI是通過檢測和觀察不同生理、病理狀態(tài)下水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)情況來進(jìn)行疾病診斷的新技術(shù)［2］。不論是乳腺的良性病變，還是乳腺的惡性腫瘤，均較正常的乳腺組織具有更多的細(xì)胞，從而造成腫瘤組織中水分子擴(kuò)散受限［3］。本資料結(jié)果顯示，惡性病變組ADC值較良性病變組更低，且兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與惡性腫瘤的細(xì)胞密度更大和血管密度更高、細(xì)胞外容積更少，以及大分子物質(zhì)對水分子的吸附作用更強(qiáng)和細(xì)胞生物膜的限制作用更厲害等因素有關(guān)。本資料結(jié)果還顯示ADC值診斷乳腺的敏感度、特異度分別為86.8%、80.9%，具有較高的診斷效能。

DCE-MRI具有較高的軟組織分辨率和時(shí)間分辨率，能清晰顯示乳腺內(nèi)異常強(qiáng)化灶，提高乳腺微小病灶、多病灶的檢出率，是目前診斷乳腺癌最敏感的功能影像檢查方法。定量 DCE-MRI參數(shù)可反映腫瘤的血管生成情況。目前，定量DCE-MRI的灌注參數(shù)評價(jià)腫瘤血管通透性成為研究熱點(diǎn)［4-5］。常用的定量參數(shù)主要包括Ktrans、Kep、Ve及Vp。本資料結(jié)果顯示，Ktrans、Ve及Vp在乳腺良惡性病變間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Kep差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），無診斷價(jià)值。采用ROC分析顯示Ktrans、Ve、Vp和ADC診斷乳腺癌的靈敏度分別為77.9%.73.5%.81.6%和86.8%，特異度分別為94.7%.76.3%.45.6%.80.9%，對ADC值聯(lián)合定量參數(shù)診斷乳腺癌的效能進(jìn)行分析，結(jié)果顯示Ktrans+Vp+Ve+ADC的診斷效能有所提高（AUC=0.965），明顯高于單個(gè)參數(shù)的診斷效能，靈敏度最高。值得注意的是，Ktrans+ADC的特異度高于Ktrans+Vp+Ve+ADC，且當(dāng)Ktrans+ADC、Ktrans+Vp+ADC、Ktrans+Ve+ADC時(shí)結(jié)果顯示三者的特異度與靈敏度相同，提示Ktrans、ADC可作為DWI聯(lián)合DCE-MRI定量分析診斷乳腺癌的主要參數(shù)，以提高診斷效能。

綜上所述，定量DCE-MRI多參數(shù)聯(lián)合ADC 值在乳腺癌的診斷與鑒別方面具有一定臨床價(jià)值，定量參數(shù)結(jié)合DWI對反映病變中血管生成和功能的差異、腫瘤細(xì)胞的密度提供了更好、更客觀的無創(chuàng)功能影像檢查。本研究存在的不足之處：一是樣本量較少，二是研究時(shí)間分辨率不夠［6］。三是ROI放置在病灶最大橫斷面，操作簡單、重復(fù)性好，但未考慮其他層面的病灶組織，可能會影響數(shù)值的精確測量。