吳維劍 徐生根 毛兆光

脛骨多段骨折多由高能量直接暴力損傷導(dǎo)致，損傷嚴(yán)重。尤其是對(duì)于脛骨中上段多段骨折病例，多合并局部軟組織損傷、近端血管神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征等多種并發(fā)癥，同時(shí)因脛骨近端髓腔膨大，骨折端穩(wěn)定性差對(duì)手術(shù)治療提出較高要求。因此，此類骨折對(duì)骨科醫(yī)生帶來嚴(yán)重挑戰(zhàn)［1］。目前脛骨干骨折內(nèi)固定治療方法多種，以鋼板內(nèi)固定治療及脛骨髓內(nèi)釘固定治療為主，髓內(nèi)釘是治療脛骨干骨折首選方案［2-3］。但髓內(nèi)釘治療脛骨多段骨折尤其是脛骨干骺骨折具有復(fù)位不可靠、對(duì)近端骨折塊旋轉(zhuǎn)控制不理想［4］、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定困難及手術(shù)操作繁瑣等弊端。阻擋釘技術(shù)成為一種補(bǔ)充手段，但阻擋釘技術(shù)存在技能難度較高、術(shù)中需反復(fù)透視、尤其對(duì)于骨質(zhì)疏松患者容易出現(xiàn)切割松動(dòng)等弊端［5］，同時(shí)阻擋釘技術(shù)無法提供精確脛骨干復(fù)位。本科于2015年1月至2018年7月間應(yīng)用脛骨專家型髓內(nèi)釘結(jié)合小LCP鋼板技術(shù)治療35例脛骨中上段多段骨折取得滿意臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例脛骨中上多段骨折患者，其中男22例，女13例；年齡25～74歲，平均（51.8±10.3）歲，致傷原因：摔倒18例，車禍傷14例，重物壓傷3例。Gustio I型開放骨折8例，其余為閉合骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間2～8d，平均（4.8±1.1）d，所有患者均行脛骨閉合髓內(nèi)釘內(nèi)固定結(jié)合鋼板輔助治療。

1.2 術(shù)前治療 所有患者入院均行脛腓骨全長(zhǎng)正側(cè)位平片檢查，抬高患肢，靜脈滴注甘露醇脫水減輕軟組織腫脹情況，對(duì)于有下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)患者給予常規(guī)抗凝對(duì)癥治療。對(duì)于Gustio I型開發(fā)型骨折患者給予局部清創(chuàng)縫合靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。對(duì)于骨折端錯(cuò)位明顯患者給予跟骨牽引維持下肢力線及肢體長(zhǎng)度。所有患者均采用專家型脛骨髓內(nèi)釘結(jié)合輔助小LCP鋼板內(nèi)固定治療，內(nèi)固定器械均有創(chuàng)傷醫(yī)療器械公司生產(chǎn)。

1.3 手術(shù)方法 患者在外傷后2～8d平均（4.8±1.1）d行手術(shù)治療?；颊呷∑脚P位，患肢先取伸直位，脛骨近端骨折線上下肢選取健康側(cè)皮膚做縱行切口，約4～5cm，逐層進(jìn)入，顯露脛骨近端骨折線，保留骨折端周圍骨膜。對(duì)脛骨近端骨折塊行復(fù)位內(nèi)固定，分離骨膜及筋膜層間隙，置入小LCP鋼板，保證上下骨折段3枚螺釘固定，選取12mm鎖定螺釘半皮質(zhì)固定維持脛骨干骺端骨折塊。改換患肢體位，取屈膝及屈髖體位，在膝下墊軟枕，保持膝關(guān)節(jié)屈曲60°～90°。按照脛骨交鎖釘?shù)臉?biāo)準(zhǔn)操作技術(shù)進(jìn)行：取膝關(guān)節(jié)前方正中縱行切口（髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)切口），縱行劈開髕韌帶，暴露脛骨平臺(tái)前緣及其下方的骨皮質(zhì)。于脛骨平臺(tái)下約1cm處開口，并將導(dǎo)針插入脛骨髓腔，依次擴(kuò)髓至脛骨髓內(nèi)釘主釘+1.5mm型號(hào)，擴(kuò)髓時(shí)遠(yuǎn)端依據(jù)脛骨嵴為參考標(biāo)志助手輔助牽引維持脛骨遠(yuǎn)端復(fù)位。以導(dǎo)針深度的測(cè)量，選擇合適直徑與長(zhǎng)度髓內(nèi)釘，在導(dǎo)針引導(dǎo)下置入主釘，術(shù)中透視力線復(fù)位滿意，主釘深度滿意條件下安裝瞄準(zhǔn)導(dǎo)向器并多平面鎖定主釘。1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患者抬高患肢，術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素24h圍術(shù)期預(yù)防感染用藥，術(shù)后12h開始低分子肝素皮下注射預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后24h開始下肢被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。出院后常規(guī)1、3、6及12個(gè)月復(fù)查，完善下肢脛骨全長(zhǎng)平片，對(duì)達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)患者結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)行Joher-Wruhs評(píng)分。

2 結(jié)果

35例患者外傷至手術(shù)時(shí)間平均（4.85±1.14）d，平均手術(shù)時(shí)間（84.94±1.76）min，術(shù)中出血平均（99.71±24.26）ml。所有均獲得術(shù)后隨訪，平均隨訪8～23個(gè)月，平均14個(gè)月；所有患者術(shù)后影像學(xué)檢查提示均獲得骨性愈合，骨折愈合時(shí)間平均（7.31±0.93）個(gè)月；術(shù)后末次隨訪Joher-Wruhs評(píng)分優(yōu)25例，良8例，尚可2例，優(yōu)良率94.28%。所有患者未出現(xiàn)切口感染、骨折不愈合、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。典型病例圖見圖1～3。

圖1 術(shù)前下肢脛骨正側(cè)位X線片

圖2 術(shù)后下肢脛骨正側(cè)位X線片

圖3 術(shù)后4個(gè)月下肢脛骨正側(cè)位X線片

3 討論

脛骨中上多段骨折具有骨折血供破壞嚴(yán)重、局部軟組織條件差、干骺端穩(wěn)定性差等特點(diǎn)，對(duì)骨折治療帶來嚴(yán)重挑戰(zhàn)。目前如何有效保護(hù)血供前提下達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定成為治療方向。采用經(jīng)皮或有限切開鎖定鋼板或?qū)＜倚兔劰撬鑳?nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療脛骨干骺端骨折，均可有效減少對(duì)骨折部位血供以及骨本身的影響，取得良好的臨床效果。專家型脛骨髓內(nèi)釘較經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥少，是治療脛骨干骺端骨折的一種安全、有效的方法［6］。目前以脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨骨折成為主流。但脛骨干骺端多段骨折患者近端骨折塊存在骨折端穩(wěn)定性差特點(diǎn)，單純脛骨髓內(nèi)釘治療易出現(xiàn)骨折的成角畸形［6］。脛骨阻擋釘技術(shù)及小鋼板輔助技術(shù)均能有效提供補(bǔ)充。但阻擋釘技術(shù)具有技能難度較高、術(shù)中需反復(fù)透視、尤其對(duì)于骨質(zhì)疏松患者易出現(xiàn)切割松動(dòng)等弊端［5］。而有限切開鋼板輔助固定操作簡(jiǎn)單、復(fù)位方便能提供堅(jiān)強(qiáng)固定等。對(duì)于輔助鋼板的選擇方面，因鋼板在薄層皮下的厚度占位，均對(duì)手術(shù)周圍組織帶來刺激，淺表感染風(fēng)險(xiǎn)較大［7］，因此本資料中選用上肢小LCP鋼板為輔助鋼板，既提供有效輔助支持又減少對(duì)局部軟組織干擾，減少并發(fā)癥發(fā)生。本資料中35例患者均獲得骨性愈合并未出現(xiàn)切口感染壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥。

在輔助鋼板放置過程中作者認(rèn)為：（1）輔助鋼板可放置于脛骨內(nèi)側(cè)與外側(cè)皮質(zhì)，選擇空間較大?？山Y(jié)合患者近端軟組織條件自由選擇，常規(guī)選擇放置脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，可方便操作并盡可能減少局部軟組織剝離及減小切口長(zhǎng)度。（2）輔助鋼板螺釘長(zhǎng)度選擇，本資料常規(guī)選用12mm半皮質(zhì)骨螺釘固定，因脛骨中段髓腔狹窄，過長(zhǎng)螺釘會(huì)增加脛骨髓內(nèi)釘置入難度，同時(shí)半皮質(zhì)骨螺釘輔助固定強(qiáng)度可靠，即方便術(shù)中復(fù)位操作對(duì)遠(yuǎn)期骨折愈合提供力學(xué)保證。（3）因本資料采用上肢小LCP鋼板，是否會(huì)出現(xiàn)鋼板斷裂成為大家關(guān)心話題，因在脛骨固定過程中，仍以脛骨髓內(nèi)釘承擔(dān)主要負(fù)荷，而脛骨帶鎖髓內(nèi)釘所能承受的軸向載荷及抗扭剛度明顯優(yōu)于其他內(nèi)固定［8］。而輔助鋼板在治療過程中僅起到輔助術(shù)中復(fù)位方便髓內(nèi)釘置入控制近端骨折塊移位及旋轉(zhuǎn)，未承擔(dān)主要負(fù)荷，因此本資料中35例患者均未出現(xiàn)鋼板斷裂病例。

綜上所述，脛骨專家型髓內(nèi)釘結(jié)合小加壓鎖定鋼板在脛骨中上多段骨折治療過程中具有操作簡(jiǎn)便、復(fù)位可靠、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定等特點(diǎn)，是對(duì)脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折的有效補(bǔ)充及技術(shù)手段，值得臨床推廣。