高偉 孫靈通 張龍

距骨骨折多發(fā)生于高能量損傷后，且易發(fā)生于距骨頸和距骨體，其中距骨頸骨折約占全部距骨骨折的50%～60%，雖然距骨頸骨折相對少見，但其導致并發(fā)癥會明顯影響足部功能［1］。由于踝關節(jié)和距骨為解剖毗鄰關系，二者常出現(xiàn)合并骨折。這種復合性損傷不僅骨性結構有嚴重破壞，其周圍的血管等軟組織也易損傷，而隨后的出血和腫脹也會加重軟組織損傷特別是脫位距骨的壓迫，其骨折后繼發(fā)距骨缺血性壞死及創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率較高［2］。引起距骨治療后并發(fā)癥的因素較多，不僅與初次受傷的嚴重程度有關，也與臨床治療方式有密切關系。本資料回顧性分析距骨頸合并同側踝關節(jié)骨折的臨床治療效果與并發(fā)癥特點，通過分析結果數(shù)據(jù)分析治療方式和時機、復位的質量和穩(wěn)定性與臨床并發(fā)癥之間的關系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2016年12月收治的有完整隨訪資料距骨頸合并同側踝關節(jié)骨折患者17例（由杭州市西溪醫(yī)院骨外科與棗莊市礦業(yè)集團中心醫(yī)院合作收集），男15例，女2例；年齡19～62歲，平均36.4歲；右側11例，左側6例；高處墜落傷11例，車禍傷4例，重物砸傷2例；常規(guī)行足及踝關節(jié)CT平掃及三維重建，以了解踝關節(jié)及距骨損傷情況。距骨頸骨折Hawkins分型I型5例、Ⅱ型6例、Ⅲ型4例、IV型2例；踝關節(jié)骨折根據(jù)AO/OTA 分類：43-B2型5例，44-A1型3例，44-A2型6例，44-B2型2例，44-C2型1例。單純合并內踝骨折5例，單純合并外踝骨折3例，同時合并內、外踝骨折9例。開放性骨折2例，其余15例閉合骨折中，7例急診手術，5例擇期手術，受傷至手術時間4 h～9d；保守治療3例。

1.2 方法 （1）保守治療：無移位閉合性的Hawkins I型骨折一般適合于非手術治療，還要排除距下關節(jié)的微小骨塊，患者需要非負重狀態(tài)下石膏固定6周。但也存在移位風險而改變治療方案，僅2mm的位移即會改變距下關節(jié)的接觸面積，從而容易導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。每周進行影像學檢查確認距骨頸有無移位的發(fā)展，以CT檢查最為敏感準確。石膏固定6～8周后，患者可穿戴保護靴進行限制負重訓練。（2）手術治療：Hawkins I型骨折也可采用空心釘?shù)燃訅汗潭ǎ苑乐构钦墼僖莆?，增強局部穩(wěn)定性，利于早期功能鍛煉，減少關節(jié)僵硬和生物力學改變，減少關節(jié)炎的發(fā)生。入路可選擇前內側或后外側入路，由于距骨略向內下傾斜，后外側切口有利于螺釘固定，但要注意勿傷及跗骨管動脈。對于Ⅱ型的距骨頸骨折，應保持距骨頭與距骨體的對位對線，恢復關節(jié)面的平整。目前一致的觀點是對于移位＞2mm的距骨頸骨折必須行切開復位內固定。而≤2mm的移位骨折作者仍主張采用內固定，以達到局部穩(wěn)定性防止再移位以及關節(jié)炎的發(fā)生和假關節(jié)的形成。內固定的方式可以采用經皮螺釘內固定或微型接骨鋼板，也可使用克氏針固定或根據(jù)具體情況使用聯(lián)合固定。對于HawkinsⅢ-Ⅳ型距骨頸骨折，由于手法閉合復位相當困難，一般主張切開復位內固定，采用聯(lián)合入路對于骨折的解剖復位可能是必要的。此型骨折距骨頸周圍血管損傷血供基本中斷，此時三角支血管可能是唯一保持血供的動脈，所以手術時應注意保護［3］。手術入路采用踝部內、外側雙切口［3］。內側切口起于內踝后緣，行于脛前與脛后肌腱之間，延長至舟骨結節(jié)的弧形切口。切開皮膚，向前牽開大隱靜脈，切開骨膜，暴露內踝和踝穴，清理內踝踝穴間的碎骨塊以及嵌插的軟組織，以利于距骨復位；在脛前肌腱與脛后肌腱之間進入顯露距骨頸內側骨折部位。如合并內踝骨折時，可將內踝連同所附的三角韌帶翻向遠端，以利于顯露。該入路可以顯露距骨頸內側，同時可處理內踝骨折，需要進一步暴露時可行內踝截骨術。但是容易傷及距骨的血供，增加缺血性骨壞死的概率［4］。外側顯露切口選擇腓骨后緣至外踝尖下向前至第四跖骨基底。切開皮膚，逐層深入，可較好暴露外踝骨折斷端、距骨外側、脛距關節(jié)和距下關節(jié)，顯露近跗骨竇的距骨外側面，以便放置螺釘。經上述切口可同時顯露距骨及內外踝，先復位，再內固定距骨、外踝、內踝的順序［2］。處理外踝時，首先應徹底清理踝穴，排除踝穴是否有關節(jié)囊等其他軟組織嵌入，以免影響距骨的復位。最后復位外踝骨折端并使用解剖鋼板內固定。復位固定內踝時，應清晰顯露內側踝穴輪廓線，保證關節(jié)面平整，以內踝的踝穴側和前側作為復位標準來復位和固定內踝。內踝骨折塊的固定，可選用螺釘或空心釘固定。對所有伴有脫位或半脫位距骨頸骨折應該急診手術，閉合復位和切開復位均可，以免局部軟組織和距骨持續(xù)缺血導致壞死等不良后果。開放性骨折必須急診手術，再徹底清除污染及缺血壞死的組織。骨折I期行解剖復位和螺釘及克氏針的內固定。如果早期創(chuàng)面皮膚軟組織腫脹閉合困難，可以暫不縫合，待軟組織腫脹減輕后再II期縫合，必要時行皮瓣轉移術。術后指導功能康復遵循早運動、晚負重的原則，以利于距骨體內血管重建。

1.3 療效標準 根據(jù)美國足與踝關節(jié)協(xié)會（AOFAS）踝與后足功能評分系統(tǒng)評價術后關節(jié)功能［5］。該評分包括疼痛、功能、對線三個方面，共100分。90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差。創(chuàng)傷性關節(jié)炎定義為X線片示脛距關節(jié)或距下關節(jié)間隙減小或有骨贅、軟骨下骨硬化、囊性變表現(xiàn)，并根據(jù)Morrey-Wiedeman X線分級標準進行分級。缺血性壞死定義為X線片示距骨體部密度相對增高，壞死程度根據(jù)Mont X線分期確定。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 功能評價 17例均獲得隨訪，隨訪13～38個月，平均23.2個月。末次隨訪時，本組總體AOFAS平均評分為（70.7±19.1）分；17例中優(yōu)5例，良6例，可3例，差3例，優(yōu)良率64.7%。通過治療后CT等影像學資料評定手術復位情況，17例中所有踝關節(jié)骨折均獲得解剖復位。在距骨頸骨折中，11例獲得解剖復位，4例獲得大體解剖復位，不良復位者2例。典型病例見圖1～3。其中獲得解剖復位的患者治療后AOFAS平均評分為（70.0±17.1）分，而大體解剖復位和不良復位的患者術后AOFAS平均評分為（57.6±20.0）分，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。且4例大體解剖復位中有3例發(fā)生了創(chuàng)傷性關節(jié)炎，所有不良復位者（2例）發(fā)生了距骨體缺血性壞死。

患者，男，24歲，高處墜落傷致左踝部疼痛畸形、活動障礙。圖1：術前X線正側位片，距骨頸骨折伴有距下關節(jié)和脛距關節(jié)脫位，以及伴內踝骨折。圖2：急診手術后3d X線正側位片，顯示骨折端解剖復位，內固定位置良好。圖3：術后1年X線正側位片，顯示骨折端愈合良好，無距骨壞死發(fā)生。

2.2 并發(fā)癥 4例出現(xiàn)術后切口發(fā)生皮緣壞死、皮下軟組織壞死、切口延遲愈合等情況，發(fā)生于擇期手術后2例，急診手術后2例，分別予常規(guī)換藥4～6周后痂下愈合，未發(fā)生繼發(fā)感染現(xiàn)象。9例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，保守治療3例，手術治療6例，治療后發(fā)生的平均時間10～15個月，平均13.3個月。累及脛距關節(jié)者3例，累及距下關節(jié)者4例，同時累及脛距關節(jié)、距下關節(jié)者2例。按Morrey-Wiedeman X線分級：Ⅱ級3例，經理療后疼痛可緩解；Ⅲ級4例，在接受理療、制動、消炎鎮(zhèn)痛藥物等保守治療后，疼痛可有不同程度緩解，可耐受行走；Ⅳ級2例，因疼痛明顯，嚴重影響行走而行關節(jié)融合術。3例保守治療患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中2例HawkinsⅠ型出現(xiàn)了明顯創(chuàng)傷性關節(jié)炎癥狀，1例HawkinsⅡ型雖然達到解剖復位但也發(fā)生了距骨缺血性壞死和嚴重的創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

臨床療效差的3例患者最終發(fā)生距骨體缺血性壞死、脛距關節(jié)和距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，1例為Hawkins分型Ⅱ型，2例為Hawkins分型Ⅳ型，其中1例為開放性骨折。按Mont X線分期：Ⅱ期1例（發(fā)生于HawkinsⅡ型伴內踝骨折且保守治療），距骨體密度輕度增高、范圍≤1/3，予保守治療并囑部分負重，隨訪期間未見惡化，繼續(xù)觀察隨訪中；Ⅲ期1例（HawkinsⅣ型伴內踝骨折），距骨體密度明顯增高、壞死范圍接近1/2，同時伴有脛距關節(jié)和距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。Ⅳ期1例（HawkinsⅣ型伴內外踝骨折且為開放性損傷），距骨體密度明顯增高、壞死范圍＞2/3，同時伴有脛距關節(jié)和距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，行關節(jié)融合術，術后疼痛緩解。

3 討論

目前一致的觀點是對于移位＞2mm的距骨頸骨折必須行切開復位內固定［6］。然而幾乎所有CT等放射學檢查均是在非負重狀態(tài)下的骨折狀況，即使≤2mm的移位骨折可能也存在嚴重不穩(wěn)定狀態(tài)。尤其是合并踝關節(jié)骨折加重了距骨頸骨折的不穩(wěn)定性。本組有3例保守治療患者中全部出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中2例HawkinsⅠ型出現(xiàn)了明顯創(chuàng)傷性關節(jié)炎癥狀，1例HawkinsⅡ型發(fā)生了距骨缺血性壞死和嚴重的創(chuàng)傷性關節(jié)炎，可能是骨折端存在嚴重不穩(wěn)定所致。所以作者認為不能僅靠放射學檢查來選擇保守治療或手術治療，即使無移位的HawkinsⅠ型也應盡量選擇手術治療，同時踝關節(jié)骨折也應達到堅強固定。使用空心螺釘?shù)葍裙潭▽崿F(xiàn)骨折的固定及周圍血運的重建，也避免了長期石膏固定導致的肌肉肌腱攣縮、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

影響距骨骨折預后的因素較多，大多與初次受傷的嚴重程度有關。本資料通過分析結果數(shù)據(jù)得出，復位的質量和穩(wěn)定性也是影響預后的一個重要因素，解剖復位的AOFAS平均評分明顯高于大體解剖復位和不良復位的評分，兩者差異有統(tǒng)計學意義。而且3例大體解剖復位者發(fā)生了創(chuàng)傷性關節(jié)炎，2例不良復位者發(fā)生了距骨體缺血性壞死，進一步說明達到解剖復位和骨折端的堅強固定具有重要意義。

在手術時機選擇方面，雖然目前相關文獻表明距骨壞死發(fā)生率與手術時機并無明顯關聯(lián)［7］。但是由高能量損傷導致的距骨骨折常使周圍軟組織損傷較重，尤其是脫位的距骨體壓迫皮膚，如延遲手術，很可能導致皮膚缺血壞死，甚至骨外露、感染等不良后果。本組4例出現(xiàn)切口皮緣壞死及延遲愈合中，有2例發(fā)生在HawkinsⅢ-Ⅳ型的擇期手術后。故對移位明顯的距骨頸骨折需急診行解剖復位及內固定治療，而且早期復位還能及時糾正距骨惟一可能存留血管（如三角動脈）的扭轉與閉塞，以利于距骨體血運的重建。而對移位較小的骨折，可待軟組織修復好轉，皮膚出現(xiàn)皺紋征后再對其進行內固定手術。

本組病例距骨體總體壞死率為18%，創(chuàng)傷關節(jié)炎發(fā)生率53%優(yōu)于相關文獻報道［6］。分析可能的原因有：（1）采用踝部內、外側雙切口，避免內踝截骨造成三角韌帶血液供應的破壞。（2）堅持及時解剖復位和堅強的固定；（3）手術注意周圍軟組織的保護，避免血運的二次破壞；（4）與本組病例平均年齡較輕有關；（5）與相關文獻相比，本組病例數(shù)量較少，統(tǒng)計學上有一定差異。