趙曉玲 李雅燕 鄭攬?jiān)?汪淑香

孕期抑郁是一種發(fā)生于孕期，以悲傷、易怒為主要情緒特征的情感障礙，國(guó)內(nèi)發(fā)生率約為13%～23%［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，孕期抑郁與多種異常妊娠行為如早產(chǎn)、死胎等有明顯的相關(guān)關(guān)系，但機(jī)制尚不明確［2］。維生素D（VD）是影響生命早期個(gè)體發(fā)育的重要元素，廣泛參與了骨代謝、蛋白表達(dá)及神經(jīng)發(fā)育。研究表明［3］，臍血或孕婦外周血VD水平過(guò)低是新生兒發(fā)育不良的危險(xiǎn)因素?！暗湍?胎VD水平”可能是影響子代發(fā)育的因素，但目前的相關(guān)研究較少。本資料回顧性分析孕期抑郁對(duì)胎兒發(fā)育及母嬰25（OH）D水平的影響，并對(duì)48例抑郁的孕婦實(shí)施鈣劑補(bǔ)充干預(yù)，以探討孕期VD補(bǔ)充干預(yù)的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 第一部分，收集2014年1月至2016年2月在本院行產(chǎn)前檢查并分娩的孕婦為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕周30～34周；（2）年齡≥20歲；（3）單胎妊娠；（4）隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾患、精神或認(rèn)知障礙、未按要求完成全部產(chǎn)檢的及輔助生殖技術(shù)等非自然妊娠者。最終納入486例孕婦。第二部分，收集2016年3月至2017年12月在本院建卡并分娩的480例孕婦為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕周≤28周且對(duì)研究知情同意，其余與第一部分相同?；仡櫴占颊邫n案資料，包括：孕期30～34 周抑郁CES-D評(píng)價(jià)結(jié)果，外周血及臍血25（OH）D水平。前瞻性研究中，在孕28周內(nèi)及孕32周以后在門診進(jìn)行2次產(chǎn)前抑郁評(píng)估。在孕婦分娩后，收集出生結(jié)局相關(guān)信息，包括出生季節(jié)、出生體重、身長(zhǎng)、頭圍等。

1.2 孕期抑郁的評(píng)估 采用流調(diào)用抑郁自評(píng)量表（CES-D）進(jìn)行抑郁評(píng)估，該量表廣泛地用于抑郁癥的流行病學(xué)調(diào)查及臨床抑郁癥狀的評(píng)估［4］，共20個(gè)條目，按過(guò)去1周內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)情況或感覺(jué)的頻度評(píng)定：沒(méi)有或基本沒(méi)有：0分；少有：1分；常有：2分；幾乎一直有：3分?？偡郑?0分：無(wú)抑郁癥狀；10～15分：出現(xiàn)抑郁狀態(tài)；16～20分：抑郁癥狀；＞20分：較明顯的抑郁狀態(tài)，需要專業(yè)干預(yù)。

1.3 樣本采集與檢驗(yàn) （1）靜脈血收集：在清晨安靜狀態(tài)下抽取空腹外周靜脈血，離心后留取上層清液，-80℃條件下凍存。（2）臍血收集：分娩后，由產(chǎn)房護(hù)士抽取臍帶血約5ml，離心后留取上層清液，-80℃條件下凍存。25（OH）D由實(shí)驗(yàn)室專職人員完成檢測(cè)，＜25nmol/L定義為VD缺乏。

1.4 孕婦分組及干預(yù)措施 以CES-D評(píng)分16分為臨界值，480例孕婦分為抑郁組（101例）及正常對(duì)照組（379例）。抑郁組根據(jù)調(diào)查日期的單雙號(hào)，單號(hào)為單純抑郁組（53例），雙號(hào)為抑郁干預(yù)組（48例）。抑郁干預(yù)組由專職調(diào)查員進(jìn)行VD知識(shí)宣傳，發(fā)放8周量的VD制劑［2粒/（次·d），400IU/粒］。對(duì)照組行常規(guī)產(chǎn)檢及隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、方差分析。采用多元線性回歸模型檢驗(yàn)CES-D得分與25（OH）D水平的關(guān)系。采用協(xié)方差分析探討孕期抑郁及25（OH）D干預(yù)對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響，將孕產(chǎn)婦一般特征指標(biāo)、孕期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、出生季節(jié)等因素納入作為協(xié)變量，排除上述因素的影響。

2 結(jié)果

2.1 孕期抑郁發(fā)生率及孕婦外周血25（OH）D水平 486例孕婦中79例孕婦存在抑郁癥狀，檢出率為16.3%。抑郁組與正常對(duì)照組外周血25（OH）D平均水平分別為（32.5±20.9）nmol/L與（38.2±17.6）nmol/L。2.2 CES-D評(píng)分與新生兒臍血25（OH）D水平的關(guān)系 冬春季節(jié)，與健康對(duì)照組比較，抑郁組孕婦的新生兒臍血25（OH）D顯著較低MD=-5.30（95%CI：-9.24～-2.35，P=0.011），VitD缺乏風(fēng)險(xiǎn)顯著提高（OR=1.58，95%CI：1.03～2.42，P=0.043）。夏秋季兩組孕婦的新生兒臍血25（OH）D、VitD缺乏風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差異（P＞0.05）。冬春季出生新生兒臍血與孕婦CES-D呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，b=-0.187（95%CI：-0.263～-0.068，P=0.003）。

2.3 孕期抑郁與25（OH）D母胎比的相關(guān)性 不同季節(jié)兩組孕婦的血清25（OH）D水平均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。冬春季，抑郁組與正常對(duì)照組的25（OH）D母胎比分別為（0.36±0.14）、（0.45±0.18），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且25（OH）D母胎比與孕婦CES-D得分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，b=-0.022（95%CI：-0.043～-0.007，P＜0.001），在夏秋季，未見(jiàn)相關(guān)關(guān)系。2.4 干預(yù)前后三組孕婦外周血25（OH）D水平 見(jiàn)表1。

表1 各組干預(yù)前后孕婦外周血25（OH）D水平比較（x±s）

2.5 三組新生兒形態(tài)發(fā)育指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 三組新生兒形態(tài)發(fā)育指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

隨著胎兒鈣需求量的增加，母體VD水平逐漸下降。孕期消極情緒可嚴(yán)重干擾機(jī)體內(nèi)分泌代謝速率，從而影響VD代謝，尤其在冬季，隨著光照時(shí)間和強(qiáng)度的減少，對(duì)VD代謝的影響更為明顯［6］。本資料中以季節(jié)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分層分析，在冬春季節(jié)，與非抑郁組比較，抑郁組孕婦的新生兒臍血25（OH）D顯著較低，VitD缺乏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。夏秋季節(jié)則無(wú)明顯差異，可能是由于夏秋季節(jié)充足的陽(yáng)光照射，有效代償了母體25（OH）D缺乏。目前，關(guān)于孕期抑郁對(duì)新生兒形態(tài)發(fā)育影響的研究結(jié)論并不一致，本研究發(fā)現(xiàn)的孕期抑郁對(duì)臍血VD影響可能是眾多生物學(xué)機(jī)制的其中之一。

雖然多種指南發(fā)布了孕期鈣劑補(bǔ)充量的推薦值，但關(guān)于各種推薦值仍存在諸多爭(zhēng)議。本資料中參照中國(guó)的臨床實(shí)際，對(duì)干預(yù)組孕婦共發(fā)放8周量的VD制劑，劑量為800IU/d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抑郁干預(yù)組孕婦25（OH）D水平較干預(yù)前顯著升高，且25（OH）D水平顯著高于其他兩組。表明補(bǔ)充VD制劑對(duì)提高孕婦血清鈣水平有確切效果，且800IU/d的補(bǔ)充劑量是安全的。Lykke等［7］研究發(fā)現(xiàn)，孕婦低VD水平是影響新生兒低體重、短身長(zhǎng)的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。本資料發(fā)現(xiàn)，三組新生兒的出生體重、身長(zhǎng)無(wú)明顯差異，但頭圍顯著不同。按季節(jié)分層后發(fā)現(xiàn)，在冬春季節(jié)，三組新生兒的出生體重、身長(zhǎng)無(wú)明顯差異，但頭圍顯著不同；而在夏秋季節(jié)上述三個(gè)指標(biāo)均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示VD在新生兒腦部結(jié)構(gòu)的發(fā)育中確實(shí)發(fā)揮了重要作用，且補(bǔ)充鈣劑對(duì)孕婦的影響存在季節(jié)差異。這可能與陽(yáng)光暴露時(shí)間、皮膚暴露面積相關(guān)。