嚴(yán)佳勝 李亞林 竺琰 江少波 李玉兵

前列腺癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤，其發(fā)病率在我國(guó)近年來(lái)仍有不斷上升趨勢(shì)［1］。據(jù)估計(jì)，2018年全球新診斷的前列腺癌患者高達(dá)1276106例（7.1%），位居所有腫瘤發(fā)病率的第三位［2］。作為診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，直腸B超引導(dǎo)下前列腺穿刺術(shù)目前主要有經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)直腸兩種途徑［3］。而對(duì)于兩種方法的優(yōu)劣目前仍有爭(zhēng)議，尚無(wú)定論［4］。本資料通過(guò)回顧性分析2016年8月至2018年1月145例在本院接受前列腺穿刺活檢術(shù)患者的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)比研究，探討二者在前列腺癌診斷中的意義和優(yōu)勢(shì)，為臨床前列腺穿刺途徑的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年8月至2018年1月期間在本院行前列腺穿刺活檢的患者共145例。所有患者均因前列腺特異性抗原（PSA）＞4 ng/ml或直腸指診（DRE）、影像學(xué)檢查有異常結(jié)節(jié)信號(hào)就診，經(jīng)泌尿外科收治入院。入院前或入院后均完成一般情況及IPSS評(píng)分評(píng)估，完善DRE、PSA、前列腺B超和MRI等相關(guān)檢查。其中104例行經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)，年齡51～90歲，平均（69.08±8.74）歲，納入經(jīng)會(huì)陰穿刺組；41例行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)，年齡55～88歲，平均（70.54±8.14）歲，納入經(jīng)直腸穿刺組。

1.2 前列腺穿刺方法 （1）穿刺前準(zhǔn)備：完善檢驗(yàn)檢查（心電圖、血常規(guī)、凝血功能、生化等相關(guān)檢查），經(jīng)直腸穿刺組患者穿刺前常規(guī)給予口服抗生素，并進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；經(jīng)會(huì)陰穿刺組不給予使用抗生素。服用抗凝藥物患者，穿刺前1周給予改用低分子肝素皮下注射，穿刺前24h給予停用低分子肝素。（2）穿刺方法：所有穿刺均由能夠熟練掌握并施行兩種穿刺技術(shù)的超聲科高年資醫(yī)師完成。經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)：患者取截石位，聚維酮碘溶液給予穿刺點(diǎn)及外周會(huì)陰區(qū)域消毒，常規(guī)鋪巾，1%利多卡因局部皮膚浸潤(rùn)麻醉，B超引導(dǎo)下前列腺周?chē)铚樽?。根?jù)前列腺大小進(jìn)行前列腺系統(tǒng)性穿刺8～12針，對(duì)于可疑結(jié)節(jié)處加穿1～2針，壓迫止血。穿刺組織標(biāo)本編號(hào)送檢。經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)：患者取左側(cè)臥位，聚維酮碘溶液給予直腸及肛周消毒，常規(guī)鋪巾，B超引導(dǎo)下前列腺周?chē)铚樽?。根?jù)前列腺大小進(jìn)行前列腺系統(tǒng)性穿刺8～12針，對(duì)于可疑結(jié)節(jié)處加穿1～2針，穿刺后給予局部壓迫止血。穿刺組織標(biāo)本編號(hào)送檢。

1.3 評(píng)估指標(biāo) （1）穿刺前評(píng)估指標(biāo)：年齡，BMI，IPSS評(píng)分，PSA，DRE、B超、MRI檢查陽(yáng)性率，前列腺體積。（2）穿刺評(píng)估指標(biāo)：穿刺針數(shù)、穿刺操作時(shí)間、不合格樣本率、疼痛評(píng)分。（3）穿刺后評(píng)估指標(biāo)：病理結(jié)果，總體并發(fā)癥發(fā)生率，血尿、發(fā)熱、尿潴留、尿路癥狀（LUTS）加重、直腸出血、疼痛（需要鎮(zhèn)痛治療）、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率（非自限性血尿和直腸出血，菌血癥，重度血管迷走神經(jīng)反射、休克）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺前情況比較 經(jīng)會(huì)陰組：共104例患者，平均年齡（69.08±8.74）歲，平均BMI（26.08±2.21）kg/m2，平均IPSS評(píng)分（13.5±4.72）分，血清PSA水平平均（12.04±10.23）ng/ml，前列腺體積平均（54.64±11.42）ml，DRE、B超及MRI檢查提示異常信號(hào)的患者分別為18例（17.3%）、48例（46.2%）及66例（63.5%）。經(jīng)直腸組：共41例患者，平均年齡（70.54±8.14）歲，平 均BMI（25.96±2.44）kg/m2，平均IPSS評(píng)分（13.93±5.14）分，血清PSA水平平均（10.71±6.42）ng/ml，前列腺體積平均（55.93±11.04）ml，DRE、B超及MRI檢查提示異常信號(hào)的患者分別為8例（19.5%）、18例（43.9%）及25例（61.0%）。兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組穿刺情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組穿刺情況比較（x±s）

2.3 兩組穿刺后情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組穿刺后情況比較［n（%）］

3 討論

全球范圍內(nèi)男性第二的發(fā)病率以及較高的病死率，使前列腺癌成為了損害人類(lèi)健康的重要疾病之一［2］。由于PSA篩查的普及和影像學(xué)檢查的發(fā)展，我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率及診斷率也逐年上升［5］。自Hodge等［6］提出經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下系統(tǒng)6點(diǎn)穿刺法以來(lái)，經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)成為了診斷前列腺癌的主要檢查，而在臨床中，經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)更受到泌尿外科和超聲科醫(yī)生的青睞［7］。但隨著近年來(lái)經(jīng)會(huì)陰途徑的穿刺也越來(lái)越高，對(duì)于二者在陽(yáng)性率、穿刺操作及并發(fā)癥等方面優(yōu)劣的比較成了學(xué)者討論的焦點(diǎn)。

研究報(bào)道，經(jīng)會(huì)陰途徑與經(jīng)直腸途徑前列腺穿刺活檢術(shù)的前列腺癌的檢出率并無(wú)顯著差異［8］。而Hu等［9］研究提出，經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺由于其在前列腺尖部、外周帶的穿刺取樣角度更佳，其陽(yáng)性率要高于經(jīng)直腸前列腺穿刺。本資料中通過(guò)對(duì)145例前列腺穿刺患者的臨床數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢組的陽(yáng)性率與經(jīng)直腸組相比較，并無(wú)顯著差異（P＞0.05）。在前列腺穿刺操作方面，經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢組的穿刺時(shí)間顯著長(zhǎng)于經(jīng)直腸組（P＜0.01），并且在疼痛評(píng)分上顯著高于經(jīng)直腸組（P＜0.01）。因此在臨床中，對(duì)于部分因高齡、心臟疾病等原因無(wú)法耐受較長(zhǎng)操作時(shí)間及對(duì)疼痛耐受較差的患者，考慮在操作過(guò)程中有可能配合度較差甚至中斷穿刺，經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)是更好的選擇。另一方面，經(jīng)會(huì)陰組穿刺得到的樣本中，不合格樣本率高于經(jīng)直腸組（P＜0.05）。

作為一種有創(chuàng)操作，前列腺穿刺活檢術(shù)后的并發(fā)癥是不可避免的問(wèn)題。出現(xiàn)并發(fā)癥大多數(shù)較為輕微，并不需要特殊處理，具有自限性。只有極少數(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥需要外科或內(nèi)科干預(yù)。本資料中，兩組的總體并發(fā)癥發(fā)生率分別為51.0%和53.7%，未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）。而對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺術(shù)較經(jīng)直腸組需要更多鎮(zhèn)痛治療（P＜0.05），但在發(fā)熱（P＜0.05）及直腸出血（P＜0.05）方面表現(xiàn)更明顯。這得益于經(jīng)會(huì)陰途徑穿刺良好的避開(kāi)直腸。有研究報(bào)道認(rèn)為，經(jīng)直腸前列腺穿刺后出現(xiàn)感染并發(fā)癥很大程度上與直腸內(nèi)細(xì)菌經(jīng)穿刺點(diǎn)進(jìn)入血液和前列腺組織有關(guān)［10］。臨床上也常規(guī)需要在穿刺前預(yù)防性使用抗生素，并進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。因此，對(duì)于有嚴(yán)重痔瘡、已有感染或有感染傾向、血糖控制欠佳等可能增加感染及直腸出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺術(shù)，以避免感染的發(fā)生。此外，本資料提示，兩種途徑穿刺在血尿、尿潴留、LUTS加重及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率上差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

雖然目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院施行前列腺穿刺仍以經(jīng)直腸途徑為主，但近年來(lái)經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺的使用率越來(lái)越高。本資料通過(guò)分析145例患者的臨床數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)均是安全、可靠、有效的檢查方法。但兩種穿刺途徑各有不同的優(yōu)勢(shì)：對(duì)穿刺操作過(guò)程和疼痛耐受較差的患者，建議選擇經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)；而對(duì)于有感染傾向及直腸出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議選擇經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)以避免此類(lèi)并發(fā)癥。