謝盼盼 蘭樹(shù)華 吳泉州 葉方 葉積飛 黃淑明

距骨軟骨損傷是一種常見(jiàn)的損傷，尤以運(yùn)動(dòng)員多見(jiàn)，據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，在踝關(guān)節(jié)損傷中，有＞50%的患者最終會(huì)出現(xiàn)距骨軟骨損傷［1］，其常并發(fā)踝關(guān)節(jié)的慢性疼痛、功能障礙等，甚至最終會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。常見(jiàn)的手術(shù)治療方法有清創(chuàng)術(shù)、鉆孔術(shù)、微骨折術(shù)等，其原理是穿透軟骨下骨誘導(dǎo)血清因子最終形成纖維軟骨，其生物力學(xué)性能較差，在彈性、光滑度等方面均不如原來(lái)的透明軟骨，此方法對(duì)小范圍損傷有較好的療效，但一旦失敗，將會(huì)造成更大范圍的損傷。而進(jìn)一步追求透明軟骨修復(fù)的方法在近幾年越來(lái)越流行，其中自體軟骨移植、自體軟骨細(xì)胞移植更受推崇，但是由于自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)費(fèi)用昂貴并且手術(shù)周期較長(zhǎng)，而發(fā)展緩慢。由于自體軟骨移植手術(shù)簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、最終形成的是透明軟骨等優(yōu)點(diǎn)，而發(fā)展迅速。本資料討論自體股骨髁軟骨移植治療距骨軟骨損傷的手術(shù)方法及結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2016年3月在本院行自體骨軟骨移植15例距骨骨軟骨損傷患者，其中男11例，女4例，年齡19～53歲；距骨骨軟骨損傷范圍120～210mm2，平均（143±10.8）mm2。損傷深度為全層軟骨或骨軟骨。12例患者有明顯外傷史，3例患者曾有踝關(guān)節(jié)扭傷史。距骨骨軟骨損傷類型主要有創(chuàng)傷后軟骨缺損8例，距骨剝脫性骨軟骨炎5例，其他2例。其中左足9例，右足6例，保守治療＞6個(gè)月無(wú)效者10例，直接行手術(shù)治療者5例。所有患者均為距骨內(nèi)側(cè)軟骨損傷。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后取仰臥位，患肢大腿根部上充氣止血帶，壓力達(dá)50kPa，患肢常規(guī)消毒、鋪巾，驅(qū)血帶驅(qū)血后上充氣止血帶。先取內(nèi)踝前方縱行切口，長(zhǎng)約8cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，注意保護(hù)大隱靜脈。顯露內(nèi)踝后于內(nèi)踝尖上方約3cm處向遠(yuǎn)端鉆入兩枚1.5克氏針，術(shù)中C型臂X線機(jī)熒屏透視確保克氏針指向距骨病灶處，以保證截骨后充分暴露病灶。擺鋸沿克氏針?lè)较蛐袃?nèi)踝截骨。將內(nèi)踝連同內(nèi)側(cè)三角韌帶向遠(yuǎn)端翻開(kāi)，跖屈、外翻踝關(guān)節(jié)充分顯露內(nèi)側(cè)距骨病灶。根據(jù)病灶面積選用合適直徑的美國(guó)Arthrex專用受區(qū)器械置于病灶處，若病灶面積大可考慮取兩枚骨軟骨栓。將其打入距骨內(nèi)，深度一般選擇10mm，旋轉(zhuǎn)“T”型柄擰斷骨軟骨栓后將其自距骨內(nèi)完整取出。再取內(nèi)側(cè)髕旁切口，長(zhǎng)約5cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，將髕骨向外側(cè)拉開(kāi)顯露內(nèi)側(cè)股骨髁，首選股骨髁內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面內(nèi)上緣軟骨。將專用取材器械置于供區(qū)位置后打入股骨髁內(nèi)，打擊 “T”型柄，深度與受區(qū)大致一致。同樣旋轉(zhuǎn)“T”型柄擰斷骨軟骨栓后將其自股骨髁內(nèi)完整取出。然后將取材器械對(duì)準(zhǔn)距骨損傷區(qū)域，使用推進(jìn)器將取下的骨軟骨栓緩慢打入距骨內(nèi)并壓緊。盡量不要留臺(tái)階，避免關(guān)節(jié)磨損及關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。復(fù)位內(nèi)踝后所有患者均用2～4 枚空心螺釘固定，充分止血，清點(diǎn)器械及紗布無(wú)誤后，沖洗并依次縫合關(guān)閉切口，無(wú)菌敷料加壓包扎。術(shù)后2～3d換藥1次，至創(chuàng)面愈合。

1.3 術(shù)后康復(fù)方案 患肢抬高以利于回流，早期康復(fù)主要是以下肢肌肉的等長(zhǎng)收縮及踝泵訓(xùn)練為主，利用CPM儀訓(xùn)練完成同側(cè)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。同時(shí)指導(dǎo)患者作膝、踝關(guān)節(jié)和足部的主動(dòng)訓(xùn)練。根據(jù)每個(gè)患者不同耐受力，不同程度地增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，待關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近正常后利用助行器進(jìn)行非負(fù)重行走，配合踝、膝關(guān)節(jié)局部理療以緩解術(shù)后疼痛、腫脹。4 周后可增加踝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸展性抗阻力功能訓(xùn)練，6周后指導(dǎo)患者階梯負(fù)荷性負(fù)重行走即逐漸從體重25%、50%、75%過(guò)渡到完全有保護(hù)的負(fù)重，輔助重心轉(zhuǎn)移、步態(tài)及本體感覺(jué)訓(xùn)練。每次康復(fù)訓(xùn)練后進(jìn)行局部冷敷。術(shù)后12周后患者可進(jìn)行非保護(hù)性負(fù)重行走。半年后進(jìn)行正?；顒?dòng)［7］。

1.4 觀察指標(biāo) 隨訪患者＞6個(gè)月，觀察患者治療前后踝關(guān)節(jié)的疼痛情況、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的改善情況、踝關(guān)節(jié)功能的評(píng)分比較及同側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能評(píng)分情況。踝關(guān)節(jié)的疼痛情況采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）對(duì)手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分范圍為0～10分；其中0分為完全無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分參照HSS 的關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛、功能、活動(dòng)范圍評(píng)價(jià)，總分100分，分?jǐn)?shù)與功能呈正比。踝關(guān)節(jié)功能的評(píng)分采用美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分細(xì)則。該評(píng)分包括疼痛、功能和對(duì)線三方面，滿分為100分。其中92～100分為優(yōu)，80～92分為良，65～80分為可，＜65分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后關(guān)節(jié)評(píng)分差異比較 見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后關(guān)節(jié)評(píng)分差異比較（x±s）

2.2 典型病例圖 見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，21歲，因“外傷致右足踝部疼痛伴活動(dòng)受限半年余”入院。診斷：距骨剝脫性骨軟骨炎。A：術(shù)前X線片；B：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片；C：術(shù)前CT提示距骨軟骨下囊腫形成，并分離；D：術(shù)后3個(gè)月CT，提示移植處已基本愈合；圖E：術(shù)前MRI提示距骨軟骨下囊腫形成，分離；圖F：術(shù)后6個(gè)月MRI檢查，軟骨下囊腫消失，骨塊愈合良好，無(wú)明顯塌陷。

3 討論

本資料研究了同側(cè)股骨髁內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面自體骨軟骨移植來(lái)治療距骨骨軟骨損傷的臨床療效，最早在1985年，由Yamashita和其同事使用自體軟骨移植技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷［2］，而后逐漸推廣至全身其他關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)供區(qū)取軟骨范圍有較多爭(zhēng)議，有文獻(xiàn)［3］明確指出優(yōu)先考慮內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面邊緣區(qū)域，指出其損傷范圍小，對(duì)膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯損傷；也有學(xué)者指出［4］優(yōu)先選擇外側(cè)髕股關(guān)節(jié)面邊緣區(qū)域。同時(shí)，還有部分學(xué)者［5］認(rèn)為取內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)面一樣，未特別強(qiáng)調(diào)優(yōu)先側(cè)。結(jié)合膝關(guān)節(jié)功能及生物力學(xué)特性，該研究統(tǒng)一采用取股骨髁內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)非負(fù)重區(qū)骨軟骨面。

本資料結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)的VAS 疼痛評(píng)分較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而同側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能評(píng)分改變與治療前無(wú)明顯差異，對(duì)膝關(guān)節(jié)基本無(wú)明顯影響，術(shù)后踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍平均（65.33±5.164）°，踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均（88.67±2.38）分，較術(shù)前均有明顯改善（P=0.000），表明術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)疼痛及功能較術(shù)前明顯改善，且術(shù)后對(duì)供區(qū)（膝關(guān)節(jié)）無(wú)明顯影響。短期隨訪中，患者術(shù)后療效佳，且未出現(xiàn)明顯的供區(qū)不適。結(jié)合文獻(xiàn)結(jié)果分析，自體軟骨移植術(shù)短期及中長(zhǎng)期隨訪中，治療效果可，且更易被患者及醫(yī)生接受［6-7］。

對(duì)于缺損范圍較大，一個(gè)軟骨栓難以完全填充的缺損，可選擇使用兩個(gè)軟骨栓，植入缺損區(qū)兩軟骨栓間隔應(yīng)＜1mm，植入的軟骨栓應(yīng)與正常軟骨面持平，不可突出，以免造成關(guān)節(jié)進(jìn)一步磨損，甚至關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本資料樣本量較少，且隨訪時(shí)間偏短，對(duì)于踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能影響尚不明確，且移植的軟骨栓（圓柱形移植單位）與距骨周圍的縫隙仍是由纖維軟骨修復(fù)，理論上不比透明軟骨功能好，其縫隙雖小，但值得更進(jìn)一步研究。另外，本資料中患者均為距骨內(nèi)側(cè)軟骨損傷，均行內(nèi)踝截骨手術(shù)入路，無(wú)距骨外側(cè)軟骨損傷的病例，需進(jìn)一步探討。