吳鎮(zhèn)泉 朱澤平 陸騫 梅錦榮 李雄峰

跟骨骨折是一種常見(jiàn)的高能骨折，約占全身骨折的2%，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占75%，致殘率高達(dá)20%～30%［1］。很多醫(yī)生選擇保守治療，但目前大部分選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。傳統(tǒng)的外側(cè)擴(kuò)大入路發(fā)生傷口感染、皮瓣壞死、切口不愈合或延長(zhǎng)愈合等軟組織并發(fā)癥的概率較高，不良事件發(fā)生率0.4%～32.8%［2］。近幾年，隨著微創(chuàng)理念和內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，許多個(gè)體化的治療跟骨骨折的術(shù)式被提出。跗骨竇手術(shù)切口結(jié)合閉合復(fù)位治療Sanders分型Ⅱ型、Ⅲ型骨折技術(shù)開(kāi)始得到應(yīng)用，主要優(yōu)勢(shì)是對(duì)皮瓣血供影響小，切口并發(fā)癥少，手術(shù)等待時(shí)間明顯減少，同時(shí)微創(chuàng)切口可顯露跟骨后關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)面，允許直視下復(fù)位及固定。本資料分析2014年1月至2016年12月本院骨科收治的28例采用跗骨竇入路治療跟骨骨折患者的療效，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組28例，均為男性，年齡28～57歲，平均40.1歲。右足15例，左足13例。致傷原因：高處墜落20例，車禍7例，行走摔傷1例。根據(jù)sanders分型II型17例，Ⅲ型11例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～8d，平均3.7d。本組患者術(shù)前常規(guī)行跟骨側(cè)軸位片，CT三維重建，均提示關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，塌陷＞2mm，并在不同程度上伴有跟骨的寬度增加，高度丟失。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院并常規(guī)抬高患肢，同時(shí)給予脫水止痛等對(duì)癥處理。吸煙人群受傷后常規(guī)禁煙。注意控制基礎(chǔ)疾病，一般在受傷后3d，水腫高峰期過(guò)后即可手術(shù)。術(shù)前1d采用肥皂溫水輕柔的將足部皮膚清洗干凈，患處皮膚碘伏消毒無(wú)菌無(wú)紡布包裹。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉或者連續(xù)硬膜外麻醉，取俯臥位（見(jiàn)圖1C），患肢使用驅(qū)血帶在踝關(guān)節(jié)上方作為止血帶或大腿止血帶。手術(shù)切口自外踝尖端下方1cm向第四跖骨基底部方向做一長(zhǎng)約5cm斜行直切口，分離皮膚，皮下組織，辨認(rèn)切口下方的腓腸神經(jīng)予以牽開(kāi)后顯露腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘膜，注意保護(hù)鞘膜，并向前剝離部分趾短伸肌，沿跟骨外側(cè)壁游離并向后下?tīng)块_(kāi)，顯露跟腓韌帶并于跟骨外側(cè)壁止點(diǎn)處切斷后，即可清晰暴露距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面。清除血腫后顯露骨折端，薄型骨膜剝離器沿原始骨折線撬撥嵌壓的內(nèi)側(cè)壁，并用小的骨剝插入外側(cè)塌陷骨塊下方，將骨折復(fù)位，直視關(guān)節(jié)面平整后用1.2mm的克氏針2-3固定。然后自跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)橫向鉆入1枚2.5mm斯氏針，向后下方反復(fù)抖動(dòng)牽引復(fù)位；將跟骨結(jié)節(jié)骨塊復(fù)位，糾正內(nèi)翻和短縮畸形，恢復(fù)跟骨高度；沿跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向載距突鉆入1枚2.0 mm克氏針臨時(shí)固定。C型臂X線機(jī)熒屏透視下檢查關(guān)節(jié)面復(fù)位以及B?hler角和Gissane角恢復(fù)情況（見(jiàn)圖1E、1F，圖2E、2F、2G、2H）。復(fù)位滿意后貼牢跟骨外側(cè)骨面，用骨剝剝離附著其上方的軟組織，并將鋼板擺放透視位置滿意后鉆孔、測(cè)深、擰入適宜長(zhǎng)度的螺釘固定（本組病例均使用大博的微創(chuàng)跟骨鋼板和中空螺釘），然后經(jīng)皮直接定位好鋼板的螺孔處小尖刀切開(kāi)顯露后鉆孔、擰入螺釘（見(jiàn)圖1、2）。術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流后常規(guī)縫合。其中1例透視下撬撥復(fù)位后中空螺紋釘直接固定。術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染24～48h。一般術(shù)后24～72h，拔除引流管，或者根據(jù)引流量＜10ml/d時(shí)拔除［3］。

圖1 典型跟骨骨折術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的X線片（A、B提示跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，伴有后結(jié)節(jié)鳥(niǎo)嘴樣骨塊；C顯示體位；D顯示手術(shù)切口和鋼板放置；E、F提示術(shù)中撬撥復(fù)位和臨時(shí)固定情況；G、H為術(shù)后片，提示復(fù)位滿意）

圖2 典型跟骨骨折術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的X線片以及術(shù)后CT復(fù)查（A、B、C提示跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，伴有后結(jié)節(jié)鳥(niǎo)嘴樣骨塊，CT提示為Sanders II型骨折；D手術(shù)切口和復(fù)位后克氏針的臨時(shí)固定；E、F為術(shù)后X線片，提示復(fù)位滿意。G、H為術(shù)后CT復(fù)查，提示關(guān)節(jié)和力線復(fù)位滿意）

1.4 療效評(píng)價(jià) （1）術(shù)后切口并發(fā)癥；（2）術(shù)后Bolher角、Gissane角；采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)估，疼痛、功能、對(duì)線3個(gè)方面，滿分100分，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel 2007進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組28例患者均得到隨訪，隨訪6～24個(gè)月，平均11.3個(gè)月，按照AOFAS評(píng)分，優(yōu)18例，良6例，可4例，差0例，優(yōu)良率85.71%。無(wú)1例發(fā)生切口感染、骨髓炎以及皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。4例患者術(shù)后有外側(cè)壁不適，1例有行走疼痛，在8個(gè)月時(shí)取出內(nèi)固定，2例患者出現(xiàn)跟骨外側(cè)緣的皮膚感覺(jué)減退，口服甲鈷胺治療后癥狀改善。術(shù)后跟骨寬度、B?hler角及Gissane 角較術(shù)前有明顯改善（P=0.000）（見(jiàn)表1）。

表1 跟骨骨折術(shù)前及末次隨訪的測(cè)量角度分析（x±s）

3 討論

經(jīng)跗骨竇入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種微創(chuàng)治療，能直接顯露跟距關(guān)節(jié)面提供良好的術(shù)野，直視下觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況有助于復(fù)位效果的改善。本資料中28例患者無(wú)一例并發(fā)感染及皮膚壞死等并發(fā)癥。跗骨竇手術(shù)切口治療，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，早期因?yàn)殇摪逶O(shè)計(jì)問(wèn)題，會(huì)導(dǎo)致復(fù)位角度的丟失，但目前有專門(mén)設(shè)計(jì)的跗骨竇鋼板，通過(guò)鎖定螺釘固定產(chǎn)生“竹筏”效應(yīng)后，可避免丟失。

跟骨骨折如果寬度未能恢復(fù)，可造成外側(cè)腓骨撞擊癥，由于鄰近骨性突起而導(dǎo)致腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘狹窄、腱鞘炎或者腱鞘的脫位及半脫位。由于跟骨高度的丟失引起前踝關(guān)節(jié)撞擊癥以及踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度降低，從而導(dǎo)致距骨相對(duì)背伸。后足力線異?？蓪?dǎo)致步態(tài)改變以及穿鞋困難，嚴(yán)重內(nèi)翻及足弓改變時(shí)可導(dǎo)致肢體不等長(zhǎng)。因此，復(fù)位跟骨的解剖形態(tài)主要從關(guān)節(jié)面的平整性，跟骨的寬度、高度及后跟的軸線來(lái)評(píng)定。這在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的跟骨損傷中，暴力作用主要累及距下關(guān)節(jié)面，也常伴有跟骨的舌形骨折，通過(guò)跗骨竇入路結(jié)合經(jīng)皮翹撥、跟腱旁縱切口等基本可以達(dá)到滿意的復(fù)位［4］。通過(guò)跗骨竇切口部位的手術(shù)切口會(huì)遇到腓骨長(zhǎng)短肌腱腱鞘、腓腸神經(jīng)以及小趾短伸肌。因此在操作時(shí)需要注意保護(hù)，尤其是腓腸神經(jīng)，特別是單純的長(zhǎng)橫行經(jīng)跗骨竇入路，在外踝尖向后方延伸的時(shí)候一定要注意腓腸神經(jīng)的保護(hù)，其過(guò)度的牽拉亦可導(dǎo)致術(shù)后局部存在感覺(jué)的減退。在腓骨長(zhǎng)短肌腱后內(nèi)側(cè)有跟腓韌帶附著，注意保護(hù)，一旦不慎切斷損傷可導(dǎo)致后期內(nèi)翻畸形，如果部分損傷，則建議輕度外翻位石膏托制動(dòng)。尤其是在合并舌形骨塊的骨折中，兩個(gè)切口均適當(dāng)剝離可避免經(jīng)跗骨竇切口操作時(shí)導(dǎo)致剝離器誤插入皮質(zhì)深部的跟骨內(nèi)。有時(shí)可用尖刀片沿著骨面先分離后再用骨撥進(jìn)行剝離也可在一定程度上便于鋼板皮下通道的建立。如果經(jīng)皮直接用尖刀做小切口下的螺釘植入需要在電鉆鉆孔時(shí)注意軟組織的保護(hù)，避免損傷，否則作者認(rèn)為其可增加皮膚壞死、感染及鋼板外露的風(fēng)險(xiǎn)，且引流口的位置不宜太靠近前方，避免損傷腓淺神經(jīng)。對(duì)于術(shù)中的復(fù)位技巧除了對(duì)于簡(jiǎn)單的sandersII型骨折直接復(fù)位關(guān)節(jié)面外，其他損傷分型更高的跟骨骨折，主要在處理時(shí)不宜先復(fù)位關(guān)節(jié)面，而是經(jīng)關(guān)節(jié)面外側(cè)緣骨塊顯露其內(nèi)側(cè)的塌陷移位關(guān)節(jié)面，并經(jīng)翹撥復(fù)位。對(duì)于分離移位較重的還需要聯(lián)合內(nèi)側(cè)間接的擠壓復(fù)位骨折塊，恢復(fù)跟骨的寬度、高度。對(duì)于軸線不正的，可經(jīng)跟骨后方鉆入斯氏針進(jìn)行間接復(fù)位，同時(shí)結(jié)合術(shù)中C型臂X線機(jī)，透視跟骨側(cè)軸位片及Borden位片，評(píng)估關(guān)節(jié)面、B?hler角、Gissane角等恢復(fù)情況。對(duì)于內(nèi)側(cè)短縮的患者，除了撬撥和牽引，周海超等［5］使用內(nèi)側(cè)撐開(kāi)結(jié)合跗骨竇切口治療21例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并和32例外側(cè)擴(kuò)大切口的療效和影像學(xué)評(píng)價(jià)比較未見(jiàn)明顯的區(qū)別。

本組病例均無(wú)植骨，一般SandensⅡ型、Ⅲ型較少需要植骨治療，可以通過(guò)鋼板螺釘?shù)呐裴敿夹g(shù)或增加關(guān)節(jié)面下螺釘?shù)臄?shù)量，或可通過(guò)外側(cè)壁的錘擊來(lái)減少空腔的容量，并減少外側(cè)壁的膨出。因?yàn)轷乒歉]切口術(shù)后跗骨竇容易積液，建議引流管放置的時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。本組病例的優(yōu)良率病史較高，雖然患者影像學(xué)評(píng)估均比較理想，目前考慮和手術(shù)的熟練程度以及有4例患者跟骨外側(cè)極度的不適感導(dǎo)致優(yōu)良率降低，所以手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮更多的問(wèn)題。通過(guò)上述病例評(píng)估術(shù)后復(fù)位的效果、切口并發(fā)癥及功能恢復(fù)情況分析，跗骨竇入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有較高的優(yōu)勢(shì)，值得推廣。