諶雯麗 秦豐江 吳慶蓉 熊盟

促進自然分娩是產(chǎn)科永恒的主題—醫(yī)患所共同期待的自然分娩應該是在安全的基礎上爭取做到“無痛”，而為降低產(chǎn)婦的分娩疼痛，提高分娩質(zhì)量，確保母嬰安全、提高醫(yī)療服務質(zhì)量，實施分娩鎮(zhèn)痛是最主要的措施，而我國分娩鎮(zhèn)痛尚不足1%［1］。與此同時，近年來全球的剖宮產(chǎn)率在不斷提高，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）第三階段全球調(diào)查顯示，中國總剖宮產(chǎn)率在亞洲最高，而我國全面開展二孩政策以來，剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)出進一步升高的趨勢，在2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組發(fā)布了新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014），以期規(guī)范“產(chǎn)程異?！钡脑\斷標準，對降低剖宮產(chǎn)率具有重要臨床意義。本資料通過在新產(chǎn)程標準管理下正常分娩的初產(chǎn)婦分娩情況進行統(tǒng)計分析，觀察無痛分娩對產(chǎn)程、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥、新生兒窒息率的影響，探討在新產(chǎn)程標準管理下分娩鎮(zhèn)痛對妊娠結(jié)局的臨床影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至12月在新產(chǎn)程標準執(zhí)行后本院陰道試產(chǎn)且進行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的86例頭位單胎產(chǎn)婦作為觀察組，年齡20～31歲，平均（25.95±3.09）歲；平均分娩孕周（39.19±0.99）周；平均身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（27.05±3.23）；妊娠期高血壓病6例，妊娠期糖尿病3例，胎膜早破3例，羊水減少1例。另隨機選取同期未進行分娩鎮(zhèn)痛陰道試產(chǎn)的頭位單胎初產(chǎn)婦86例作為對照組，年齡19～32歲，平均（26.11±3.00）歲；平均分娩孕周（39.29±1.06）周；平均BMI（27.22±2.98）；妊娠期高血壓病2例，妊娠期糖尿病5例，胎膜早破7例，羊水減少3例。兩組產(chǎn)婦臨床基本特征差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。同時上述產(chǎn)婦均無生殖器畸形、感染性疾病及合并其他內(nèi)外科疾病、無瘢痕子宮病史、無骨盆狹窄，妊娠37～42周的足月產(chǎn)、新生兒估計體重2500～4000g。

1.2 方法 （1）兩組產(chǎn)婦入院后均實施新產(chǎn)程標準管理［2］：①潛伏期：潛伏期延長，即初產(chǎn)婦＞20h不作為剖宮產(chǎn)指征；破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12～18h，方可診斷引產(chǎn)失??；在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進展（包括宮口擴張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。②活躍期：以宮口擴張6cm作為活躍期的標志，活躍期停滯的診斷標準：當破膜且宮口擴張≥6cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴張≥4h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6h可診斷活躍期停滯，活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。③第二產(chǎn)程延長的診斷標準：對于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程＞4h，產(chǎn)程無進展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程＞3h，產(chǎn)程無進展可診斷。對于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程＞3h，產(chǎn)程無進展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程＞2h，產(chǎn)程無進展則可以診斷。（2）連續(xù)硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛方法：嚴格按椎管內(nèi)穿刺操作規(guī)范經(jīng)L3-4椎體間隙進行硬膜外穿刺、向頭端置入硬膜外導管，經(jīng)硬膜外導管注入0.1%羅哌卡因+舒芬太尼（0.5μg/ml），首劑6～8ml，測量鎮(zhèn)痛平面維持在T10水平，必要時追加鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛維持階段使用PCEA鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評分（VAS），具體評分如下：0分為無痛，10 分為劇痛，評價：VAS＜3分為鎮(zhèn)痛良好，3～4分為基本滿意，＞4分為鎮(zhèn)痛效果差。

1.3 觀察指標 觀察兩組產(chǎn)婦的疼痛程度（VAS評分）、三大產(chǎn)程時間、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)會陰側(cè)切率、會陰裂傷、后出血、產(chǎn)后尿潴留、新生兒窒息率、1min時Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用兩樣本獨立t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分及產(chǎn)程進展情況比較 見表1。

表1 兩組VAS評分及產(chǎn)程進展情況比較（x±s）

2.2 兩組剖宮產(chǎn)率、會陰側(cè)切率、會陰裂傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留的比較 見表2。

表2 兩組剖宮產(chǎn)率及會陰側(cè)切、會陰裂傷產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留的比較［n（%）］

2.3 兩組新生兒窒息及Apgar評分比較 見表3。

表3 兩組新生兒窒息及Apgar評分比較

3 討論

無痛分娩在臨床上也叫做分娩鎮(zhèn)痛，主要是通過使用不同的方法幫助產(chǎn)婦在分娩時減輕甚至是消失分娩的疼痛，而分娩疼痛主要是來源于宮口擴張及子宮收縮，在自然分娩過程中良好的分娩鎮(zhèn)痛不但要求對母嬰安全，而且要有確切的鎮(zhèn)痛效果，目前臨床上常用的分娩鎮(zhèn)痛方法為硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，本資料中采用經(jīng)硬膜外導管注入0.1%羅哌卡因+舒芬太尼，其中羅哌卡因是長效酰胺類局部麻醉藥，不良反應小，作用時間長，且與母體相比胎兒的總血漿濃度明顯低于母體，而舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有良好的血流動力學穩(wěn)定性，可同時保證足夠的心肌氧供應，二者用于腰硬聯(lián)合麻醉能夠在使用較少麻醉劑的情況下獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛有效率高達＞95%，對整個生產(chǎn)過程以及新生兒結(jié)局不會帶來任何影響［3-4］。

硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛屬于區(qū)域性鎮(zhèn)痛，可松弛產(chǎn)婦盆底及會陰部肌肉組織，維持正常的宮縮能力，且無運動阻滯發(fā)生，產(chǎn)婦可在產(chǎn)程早期保持一定程度的活動能力，直立位可緩解疼痛并有利于抬頭的下降和機轉(zhuǎn)，可正常飲食，自行排尿，保存了產(chǎn)婦的體能，緩解了產(chǎn)婦的緊張情緒，在二者的協(xié)同作用下有利于增加宮口的擴張速度，從而縮短第一產(chǎn)程時間［5］，本資料結(jié)果亦表明，無痛分娩能夠有效緩解分娩疼痛，縮短產(chǎn)婦活躍期時間。無痛分娩未增加剖宮產(chǎn)率、會陰側(cè)切率，且對產(chǎn)婦的會陰裂傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留相關妊娠并發(fā)癥及新生兒窒息無顯著影響，安全性良好。

綜上所述，新產(chǎn)程標準管理下無痛分娩能夠有效緩解分娩疼痛，縮短產(chǎn)婦活躍期時間，不會延長產(chǎn)程進展，而對剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥及新生兒窒息率無不良影響，具備良好的臨床安全性，值得推廣。