路明 劉揚 陳文軒 趙亞琪 華峰 溫浩

盆底肌功能紊亂［1］屬于出口梗阻性便秘的一種類型，是由于盆底肌群的不規(guī)則、不協(xié)調收縮引起的，主要表現(xiàn)為直腸的排空障礙，其具體的病理生理學機制尚不清楚，由于發(fā)病性別比例上女性稍高，也有認為和婦女的妊娠導致的盆底下移有關系，但未婚女性和男性尚不能解釋。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病過程中，肛門動力學和直腸壓力學［2］有明顯改變，生物反饋技術可在一定范圍內對盆底的肌群進行物理調節(jié)，故本資料通過生物反饋技術并結合祖國傳統(tǒng)醫(yī)學針灸對盆底肌功能紊亂進行治療，并對治療前后的肛管直腸動力及壓力的改變進行分析，進一步探討盆底肌功能紊亂的發(fā)病機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月至12月收治的100例盆底肌功能患者，其中男46例，女54例；年齡35～70歲，平均（45.3±12.6）歲。出口梗阻性便秘病程3～10年，平均（6.7±2.1）年。（1）納入標準：①盆底肌功能紊亂的癥狀符合羅馬Ⅱ便秘診斷標準；②肛門指診有明顯擱架征或恥骨直腸肌肥厚表現(xiàn)；③肛門直腸角度變銳明顯；④患者知情同意及醫(yī)院倫理委員會的通過。（2）排除標準：①消化道器質性病變患者；②既往腹部手術腹腔粘連患者；③合并慢性傳輸性便秘患者；④對生物反饋治療及針灸治療禁忌證患者。

1.2 肛管動力及直腸壓力測定 （1）插管：用硅油潤滑導管，按正確方向插管，插入≥6cm，受檢者先適應5～10min。描記直腸基線，以便于計算。（2）記錄靜息肛門括約肌壓：采用定點牽拉法（1.0cm/次），20～30s拉出1次。（3）記錄主動收縮壓：將導管近端側孔置于直腸（氣囊位于直腸內），其余部分放置于高壓帶部分。讓受檢者用最大力氣收緊肛門，共3次，≥5s/次，相隔2min。（4）檢查直腸肛門抑制反射（RAIR）：按每次增加10ml梯度向直腸氣囊內充氣，3～5s充完，然后抽出。正常實驗順序為10ml，20ml，30ml，40ml，50ml，記錄受檢者感覺，并觀察出現(xiàn)RAIR為止。RAIR常由直腸充盈誘發(fā)，可測出引起直腸內括約肌松弛的最小容量。（5）檢測感覺閾值：充氣10ml后，不再抽氣。此后，向氣囊內緩慢充氣10ml/30s，氣囊內氣體≤180ml。每次詢問受檢者感覺，記錄直腸牽張的最初感覺容量，持續(xù)時間和最大耐受容量，從而了解直腸壁的順應性。

1.3 生物反饋輔以針灸 首先通過生物反饋技術對紊亂的盆底肌肉進行被感知的指導以促進恢復［3］，恢復流程為：0.5h/（次·d），10d為1個療程，生物反饋調節(jié)完畢后進行針灸的康復治療。根據(jù)中醫(yī)辨證，盆底肌功能紊亂分為濕熱下注型、脾虛氣陷型、腎虛精虧型三型。主穴選穴：次髎、中髎、曲骨、中極、關元、足三里。次穴濕熱下注型選穴：行間、太沖、足五里、蠡溝。次穴脾虛氣陷型選穴：三陰交、陰陵泉、水道、歸來。次穴腎虛精虧型針刺選穴：腎俞、氣海俞、關元俞、三焦俞。施瀉法以疏肝行氣、活血通絡，取施以補法，使針感至病所，留針時間30min/（次·d），期間捻轉3次，1min/次，以200r/min捻針，10d為1個療程。

1.4 觀察指標 比較生物反饋技術輔助針灸治療盆底肌功能紊亂前后肛管動力學指標及直腸壓力學指標；比較治療前后排便的改善情況（排便堵塞感、排便時間延遲、每周排便次數(shù)）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療后肛管靜息壓、最大縮窄壓均顯著高于治療前（P＜0.05），靜息狀態(tài)下肛管高壓帶長度、力排時肛管高壓帶長度均顯著短于治療前（P＜0.05），力排時肛管直腸壓顯著低于治療前（P＜0.05）。治療后排便堵塞感、排便時間延遲發(fā)生率及每周排便次數(shù)顯著低于治療前（P＜0.05）。見表1、2。

表1 治療前后各項直腸肛門測壓的指標的比較（x±s）

表2 兩組患者治療后排便改善情況（n）

3 討論

有研究報道，盆底肌功能紊亂患者多由于恥骨直腸肌過度收縮導致肛門直腸角變小，大便不能順利排出有關。另有學者認為與恥骨尾骨肌或者髂骨尾骨肌的肌束纖維變短有關，故行尾骨肌肉松解可有效緩解便秘癥狀。臨床工作中發(fā)現(xiàn)盆底肌功能紊亂患者的肛門肛管動力及肛管直腸壓力和患者的臨床癥狀有較大關系，生物反饋技術［4-6］可在一定范圍內對便秘癥狀進行調節(jié)。針灸治療本病強調從整體出發(fā)，標本兼治，選取與之密切相關的經(jīng)絡之穴，根據(jù)急則治標，緩則治本、合治內腑之理，療效顯著。眾多資料表明針灸能夠調節(jié)機體的胃腸功能，針灸的傳入沖動經(jīng)軀體神經(jīng)和血管壁神經(jīng)叢兩條通路傳入，經(jīng)脊髓向上到達大腦各級中樞，并與內臟發(fā)生聯(lián)系，經(jīng)植物神經(jīng)系統(tǒng)及體液途徑傳出，調節(jié)胃腸功能。故將祖國傳統(tǒng)醫(yī)學針灸作為輔助，以生物反饋技術作為基線調整應用于盆底肌功能紊亂患者，并對其肛門肛管的動力學進行整合分析，從而進一步探討盆底肌功能紊亂的發(fā)病機制。

肛門直腸測壓是一種客觀指標用來評定肛門肛管的動力學及肛管直腸壓力學的指標［7］，在有效評估肛管及盆底平滑肌的基礎上對直腸的順應性進行客觀數(shù)值測量，從而綜合評定盆底肌群協(xié)調排便的能力以此來評判生物反饋技術輔以針灸療法的臨床效果。

本資料結果，生物反饋技術輔以針灸治療后肛管靜息壓、最大縮窄壓均顯著高于治療前（P＜0.05），表明肛管肌肉的應力性有明顯改善，肛管對固體大便的感知力及側方應力性恢復良好，說明治療可上提盆底，緩解患者的墜脹不適癥狀。靜息狀態(tài)下肛管高壓帶長度、力排時肛管高壓帶長度均顯著短于治療前（P＜0.05），提示在靜息狀態(tài)下或者用力排便狀態(tài)下，肛管高壓帶有明顯縮短可降低排便阻力，更有利于大便的排出；力排時肛管直腸壓顯著低于治療前（P＜0.05），表示可明顯改善肛門直腸角度，顯著降低恥骨直腸肌的痙攣，有利于大便順利排出。治療后排便堵塞感、排便時間延遲及每周排便次數(shù)顯著低于治療前（P＜0.05），提示針灸可提高副交感神經(jīng)的興奮性，使大腸蠕動增強，加速對糞便的推動作用，同時針灸對交感神經(jīng)有抑制作用，增強大腸液的分泌，對糞便的潤滑作用。便秘患者胃腸道基本電節(jié)律常有減弱，針刺之后可使胃腸道基本電節(jié)律恢復正常，使之收縮更加有力，利于排便。可在臨床中推廣應用。