薛正妹 彭成忠 涂美琳 馬曉棠 廉華 姚潔

不孕癥的發(fā)病原因眾多，包括子宮、輸卵管、卵巢及盆腔等因素，其中輸卵管阻塞是最常見的原因之一，約占30%～35%［1］。通過子宮輸卵管造影檢查可以評價子宮、輸卵管、卵巢及盆腔的情況，有助于明確不孕癥的原因，為臨床的治療及后續(xù)輔助生殖技術的開展提供重要的依據(jù)［2］。尤其近年來子宮輸卵管四維超聲造影（transvaginal four-dimensional hysterosalpingocontrast sonography，TVS 4D-HyCoSy）的應用，可以實時動態(tài)觀察造影劑在宮腔、輸卵管腔、盆腔內流動的過程，立體、清晰顯示輸卵管的形態(tài)、走行并評估其通暢性，已成為評估輸卵管通暢性的一種新的有效檢查方法［3-6］。子宮輸卵管造影中持續(xù)推注法由于雙側輸卵管管徑粗細不一，造影劑較容易從管徑較粗一側輸卵管流出，造成管徑較細一側輸卵管顯影較差。子宮輸卵管造影中加壓推注疏通部分粘連阻塞較輕的輸卵管，還能起到一定的治療作用［7-8］。本研究在子宮輸卵管超聲造影中使用脈沖式加壓推注法，探討其對于輸卵管全程不顯影患者再通顯示的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年8月至2017年6月于杭州市中醫(yī)院行子宮輸卵管超聲造影檢查，通過輸卵管造影推注儀持續(xù)推注造影劑，發(fā)現(xiàn)有一側或雙側輸卵管間質部不通的患者45例，年齡22～37歲，平均（29.5±4.0）歲；不孕時間12～67個月。其中原發(fā)性不孕11例，繼發(fā)性不孕34例，繼發(fā)性不孕中有單側宮外孕史6例。所有入組的患者均排除內分泌異常、盆腔生殖器腫瘤、子宮畸形和急性炎癥、感染及會陰部外傷，高血壓、心臟病等基礎性疾病，于月經干凈后3～7d接受檢查，其間無性生活。

1.2 儀器與方法 （1）儀器與試劑：GE Voluson E8（GE Healthcare，Zipf，Austria）超聲診斷儀，采用編碼造影成像技術（coded contrast imaging，CCI）。RIC5-9-D探頭，造影中心頻率5.0～9.0MHz，機械指數(shù)0.12。造影劑選用微泡造影劑SonoVue（意大利Bracco公司），首先向粉末造影劑中注入5ml生理鹽水，震蕩搖勻成混懸液，然后按1∶10的比例將混懸液進一步稀釋于生理鹽水中備用。子宮輸卵管造影推注儀為YZ-800推注儀（珠海億利達公司生產）。（2）造影方法：患者取膀胱截石位，首先經陰道超聲觀察子宮、卵巢位置、大小、形態(tài)及內部回聲，子宮三維成像觀察宮腔的形態(tài)結構。接著常規(guī)外陰、陰道、宮頸消毒后，向宮腔內置入12號Foley’s管，并向頭端水囊內注入1.0～1.5ml生理鹽水，結合超聲圖像調整水囊位置以堵塞宮頸內口。通過輸卵管造影推注儀持續(xù)推注微泡造影劑，采集動態(tài)容積圖像，觀察造影劑在宮腔、輸卵管及盆腔的分布情況。對于一側或雙側輸卵管完全不顯示的病例，再輔以手動脈沖式推注方式再次進行造影。分別記錄持續(xù)推注方式和脈沖推注方式兩側輸卵管的通暢性及肌層逆流情況。超聲檢查和造影過程由一名具有＞5年婦科超聲檢查和超聲造影經驗的醫(yī)師和一名具有＞5年工作經驗的護士配合完成操作。（3）推注方法：①持續(xù)推注法：通過輸卵管造影推注儀，以15ml/min的速度勻速向宮腔內推注微泡造影劑稀釋液，并記錄宮腔壓力的變化情況（見圖1）；②脈沖式推注法：通過人工手動推注，推注過程以推-停-推的脈沖式方式進行，相應宮腔壓力呈上升-下降-上升的脈沖式變化，推-停-推的脈沖間歇時間為1-2s（見圖2）。

圖1 持續(xù)推注法宮腔壓力變化圖

圖2 脈沖式推注法宮腔壓力變化圖

1.3 觀察指標 （1）輸卵管通暢性：輸卵管通暢性的判斷分為通暢、通而不暢和不通暢。其中不通暢者進一步觀察堵塞的部位，全程不顯示者判斷為間質部不通暢。（2）子宮肌層造影劑逆流：觀察造影劑是否有進入子宮肌層以及宮旁靜脈。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。一般資料采用描述性分析，計量資料組間比較行獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較行χ2檢驗，篩選出年齡、不孕癥類型、不孕時間、單側宮外孕史與脈沖式推注后兩側輸卵管通暢情況的相關因素行二元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 通暢性情況 持續(xù)推注法發(fā)現(xiàn)輸卵管全程不顯影的患者45例，其中43例一側顯影，一側不顯影；2例一側部分顯影，一側不顯影。在脈沖式推注后，43例一側顯影一側未顯影的病例中，21例變化為雙側顯影，15例變化為一側顯影，一側部分顯影，7例無變化。2例一側部分顯影，一側未顯影的病例中，均變化為一側顯影，一側未顯影。輸卵管從一側不顯影或部分顯影變化為完全顯影的再顯示率為84.4%（38/45）。本組病例在持續(xù)推注時共出現(xiàn)肌層逆流6例，發(fā)生率為13.3%（6/45），脈沖式推注法未新增加肌層逆流的病例。按脈沖式沖管后的結果將45例患者分為無變化組和再通組，兩組的基線數(shù)據(jù)，包括年齡、不孕癥類型、不孕時間及宮外孕史進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組間基線數(shù)據(jù)的比較

2.2 兩組間Logistic回歸分析 按無變化和再通的分組，將年齡、不孕癥類型、不孕時間、宮外孕史納入二元Logistic回歸分析，兩組比較的結果為年齡、不孕癥類型、不孕時間及宮外孕史的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 并發(fā)癥情況 本組病例有31例患者在持續(xù)推注過程中出現(xiàn)一定程度的疼痛，其他無明顯并發(fā)癥。其中輕度疼痛（輕于月經疼痛）23例，占51.1%（23/45）；中度疼痛（與月經疼痛相當）9例，占20%（9/45），造影后休息20min癥狀消失。行脈沖式推注后并發(fā)癥情況無變化，本組病例有6例患者發(fā)生了靜脈逆流。

3 討論

本研究選取的是在子宮輸卵管造影推注儀緩慢勻速推注造影劑時，多種成像技術結合所診斷的45例一側輸卵管顯影，一側未顯影或一側部分顯影，一側未顯影的病例，再行脈沖式推注后，38例（84.4%）未顯影或部分顯影的輸卵管重新顯影。輸卵管全程不顯影的原因有炎癥粘連堵塞、粘液栓堵塞、患者緊張造成輸卵管痙攣等因素。脈沖式推注法，即間隙性給予加壓推注，由于壓力的變化沖擊，對于一些粘液栓等原因造成的輕微堵塞，以及輸卵管痙攣等假陽性堵塞的再通顯示有較大作用。子宮輸卵管碘油造影中有加壓再通術的報道，宮腔鏡下將彎管置入宮角至輸卵管間質部，用生理鹽水稀釋的碘海醇加壓（16～21Kpa）推注入輸卵管內，視患者的耐受力和電視監(jiān)視顯像，直至阻塞的輸卵管被分離開通，并在X線下觀察造影劑進入盆腔，向盆腔彌散的過程，再通的成功率達到82%～85%［9］。本資料中雖然輸卵管再通率達到84.4%，但將未顯影變化為部分顯影，也歸入了再通的范疇。但本資料中是在超聲引導下于宮頸內口置管，減少輸卵管內置管的損傷，無輻射，更安全。趙紹寧等［8］報道對于X線造影下不同阻塞部位的輸卵管再通術，使用泛影葡胺手動加壓推注，間質部及峽部的再通率為32.2%（10/31），壺腹部的再通率為23.8%（5/21），傘端再通率僅為2.6%（1/39），低再通率考慮是：（1）以造影劑彌散至腹腔作為診斷再通的標準；（2）X線造影由于存在輻射，無法實時動態(tài)觀察，只能根據(jù)經驗選擇性攝片，無法準確評估手動加壓的程度。但依據(jù)輸卵管的解剖結構，對于不同位置的阻塞予以疏通治療的療效評估，是本研究需要納入更多的病例進行深入探討的方向。也有通過氣囊壓迫法及胃腸X線機壓迫器機械壓迫輸卵管阻塞部位，進行子宮輸卵管造影檢查，獲得58.5%的再通率［10］。本資料中再通成功率稍有提高，可以體現(xiàn)出子宮輸卵管超聲造影下的脈沖式推注的再通治療更簡便、有效。

本資料結果顯示，脈沖式推注后的輸卵管再通情況對于包括年齡、不孕癥類型、不孕時間及宮外孕史這些基線數(shù)據(jù)的患者，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對于不同的患者，脈沖式推注作為輸卵管再通的治療方法都是行之有效的。6例單側宮外孕保守治療后的患者，推注儀推注造影劑后顯示為一側顯影，一側未顯影，脈沖式推注后3例變?yōu)殡p側顯影，3例變?yōu)橐粋蕊@影，一側部分顯影。通過二元Logistic回歸分析，對于無變化和再通這兩個分組，年齡、不孕癥類型、不孕時間及宮外孕史的基線數(shù)據(jù)，同樣差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而肌層逆流的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可推斷脈沖式推注后容易出現(xiàn)肌層逆流的現(xiàn)象。

造影劑肌層逆流是指宮腔注入造影劑后進入子宮肌層，回流至循環(huán)系統(tǒng)。肌層逆流的超聲造影表現(xiàn)為子宮肌層內出現(xiàn)不規(guī)則形強回聲，呈“細網狀”或“團塊狀”，迅速匯入盆腔靜脈叢、卵巢周圍靜脈，回流至髂靜脈。本資料中共有6例患者發(fā)生了靜脈逆流，6例是出現(xiàn)在持續(xù)推注法操作后，而脈沖式推注法并沒有產生新增加的肌層逆流病例，說明肌層逆流與月經周期、內膜狀態(tài)、宮腔置管情況及宮腔內壓力等諸多因素有關，與脈沖式加壓推注無明顯相關性。而且肌層逆流從輸卵管通暢性評估的角度，其發(fā)生只會影響對宮腔、輸卵管顯影及盆腔彌散的觀察，并不會造成明確的不良結局，但程琦等［11］研究表明肌層逆流是影響妊娠的重要風險因素（P=0.038）。因此，在脈沖式推注的應用中也應盡量減少肌層逆流的發(fā)生。不同的輸卵管阻塞部位，加壓的力度和幅度，沖管的造影劑劑量，都有待日后的進一步觀察總結。

當然，本研究也有不足之處，由于樣本量偏小，回歸分析獲得的各個因素的診斷優(yōu)勢比，可能存在偏倚，有待于多中心大樣本量進一步研究。

TVS 4D-HyCoSy作為一種診斷輸卵管通暢性的新技術，通過4D、三維和二維-造影雙幅對照等多種成像模式，展示了快速簡便、實時立體、安全有效、可重復性強等技術優(yōu)勢，在臨床已經有了較好的應用前景。在推注方式上，通過持續(xù)推注法和脈沖式推注的有機結合，對于全程不顯影的輸卵管的再通顯示有較大幫助，對于TVS 4D-HyCoSy是一個方法學的有效補充。