呂 芬

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院陽湖院區(qū) 介入科, 江蘇 常州, 213161)

在中國，原發(fā)性肝癌為常見病，發(fā)病率居惡性腫瘤第3位[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，介入術(shù)迅速發(fā)展并成為肝癌非手術(shù)治療的首選方式。經(jīng)股動脈穿刺行介入治療后，患者術(shù)后常規(guī)平臥24 h, 患側(cè)肢體制動8～12 h, 患者處于被動體位，不習(xí)慣床上排便，研究[2]顯示術(shù)后排尿障礙發(fā)生率高達(dá)56%, 明顯加重了患者的不適感。此外，患者較長時間處于強(qiáng)迫體位，不僅全身肌肉、關(guān)節(jié)張力增加，出現(xiàn)腰酸背痛、下肢麻木等不適，且大多數(shù)患者存在不同程度的煩躁、焦慮癥狀。因此，在病情允許的條件下提升介入術(shù)后患者舒適度是臨床醫(yī)務(wù)人員需積極解決的問題。本研究對行經(jīng)股動脈穿刺肝癌介入術(shù)后的患者進(jìn)行術(shù)后體位改進(jìn)護(hù)理并配合穴位按摩，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月—2017年10月本科收治的100例原發(fā)性肝癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): 因診斷或治療需要經(jīng)股動脈行肝動脈化療栓塞介入治療的肝癌患者; 意識清楚，精神正常，配合問卷調(diào)查者; 術(shù)前無軀體、腰背疼痛者; 術(shù)前排尿功能正常者; 術(shù)前無下肢麻木不適疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn): 意識模糊、精神異常、不能配合問卷調(diào)查者; 除肝癌外合并其他疾病者; 術(shù)前有下肢循環(huán)功能障礙導(dǎo)致感覺異常者。將100例患者分為對照組和觀察組，各50例。觀察組中，男25例，女25例，平均年齡(67.8±11.1)歲，初中及以下學(xué)歷38例、高中及以上12例。對照組中，男28例，女22例，平均年齡(66.8±11.9)歲，初中及以下學(xué)歷35例、高中及以上15例。2組患者均符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無其他全身疾病。2組性別、年齡、文化程度、病情及治療方法比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組: 按介入科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，常規(guī)進(jìn)行術(shù)前宣教及術(shù)后指導(dǎo)，術(shù)后患者采取傳統(tǒng)平臥位，穿刺側(cè)肢體伸直位制動8～12 h，術(shù)前采用傳統(tǒng)平臥位練習(xí)床上排尿。

觀察組: 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上運(yùn)用改良斜坡側(cè)臥位配合穴位按摩的方法來改善患者的舒適度。⑴ 體位干預(yù)措施: ① 術(shù)前，護(hù)理人員詳細(xì)向患者和家屬講述肝癌介入術(shù)相關(guān)手術(shù)流程，告知術(shù)后制動的意義，確保得到患者的積極配合，還應(yīng)告知患者術(shù)后1 d內(nèi)臥床會出現(xiàn)一些不適癥狀，如腰背痛、下肢麻木及排尿困難等。② 改良斜坡側(cè)臥位臥床排尿訓(xùn)練指導(dǎo)，術(shù)前1 d, 給予患者床上處于改良斜坡臥位時便器使用的練習(xí)指導(dǎo)，抬高床頭20～30 °, 指導(dǎo)患者采取舒適側(cè)臥位(通過斜坡墊支撐)，且保持一側(cè)肢體制動，在這個姿勢下練習(xí)排尿，護(hù)理人員或家屬督促患者自行練習(xí)，經(jīng)指導(dǎo)、訓(xùn)練等使患者可在床上自行排2～3次尿。③ 術(shù)后，協(xié)助患者翻轉(zhuǎn)體位(向術(shù)側(cè))，采取舒適體位(經(jīng)翻身墊支撐)，抬高床頭20～30 °, 保持穿刺側(cè)肢體處于伸直制動位。⑵ 按摩穴位: ① 穴位按摩前，告知患者循經(jīng)按摩的意義，取得患者的積極配合，護(hù)理人員及時修剪指甲，確保指甲不要太長而劃傷患者，且按摩前預(yù)熱雙手，避免手涼使患者受激或不適。② 護(hù)理人員應(yīng)熟悉人體解剖結(jié)構(gòu)，確保可準(zhǔn)確取穴，按摩力度到位。參照世界衛(wèi)生組織總部針灸穴名國際標(biāo)準(zhǔn)化科學(xué)組會議審定通過的《標(biāo)準(zhǔn)針灸穴名》，沿經(jīng)絡(luò)走行取準(zhǔn)穴位，包括百會穴(兩耳尖連線的中點(diǎn)處)、天柱(后發(fā)際正中旁開1.3寸)、大椎(第七頸椎棘突下凹陷中)、命門(第二腰椎棘突下凹陷中)、腰陽關(guān)(兩髂棘最高連線的中點(diǎn)下方凹陷處)、委中(腘窩橫紋中點(diǎn))。首先兩手中指按揉百會穴1 min, 然后右手大魚際沿脊柱正中線，按揉天柱、大椎各1 min, 隨后手插入背部沿督脈順時針按揉命門、腰陽關(guān)各1 min, 再從大椎沿督脈順時針方向輕推揉而下至腰部反復(fù)3次約2 min, 最后用兩手中指按揉委中穴1 min。術(shù)后各班護(hù)士為患者實(shí)施穴位按摩，每2～3 h按摩1次，每次按摩8 min, 直至術(shù)后制動解除。在進(jìn)行護(hù)理操作時，護(hù)理人員應(yīng)體貼、關(guān)心患者，及時、耐心地詢問患者感受，冬季時注意保暖，夏季時注意防暑。根據(jù)患者的年齡、性別、對穴位按壓敏感度、體質(zhì)強(qiáng)弱等進(jìn)行辯證施治，選擇適宜的按壓力度。

1.3 觀察指標(biāo)

① 術(shù)后排尿功能。排尿功能分級[3]: 0級，正常，即患者自覺有尿意后提供便器，欲解小便到小便解出的時間短于1 min; Ⅰ級，欲解小便到小便解出的時間1～30 min; Ⅱ級，欲解小便到小便解出的時間超過30 min, 患者需通過按摩、熱敷及聽流水聲等措施才可自行解小便; Ⅲ級: 患者必須要通過導(dǎo)尿術(shù)才可排除尿液。尿潴留是在術(shù)后24 h內(nèi)通過相關(guān)誘導(dǎo)措施而無法自行排尿，患者需導(dǎo)尿。在患者腹部叩觸診時發(fā)現(xiàn)膀胱充盈或主訴有尿意時，護(hù)理人員給予患者聽流水聲及熱敷等措施1 h后，患者仍無法自行排尿，遵醫(yī)囑進(jìn)行導(dǎo)尿處理。Ⅰ～Ⅲ級為排尿功能障礙[3]。② 舒適度評價。采用Kolcaba舒適狀況量表比較2組患者術(shù)后的舒適度。③ 腰背痛評估。采用簡明疼痛評估量表(BPI)進(jìn)行問卷測評，分別以0(不痛)、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10(疼痛最劇烈)對疼痛進(jìn)行量化評定。④ 術(shù)后不良反應(yīng)(煩躁失眠、下肢麻木)與局部并發(fā)癥(穿刺點(diǎn)出血、血腫)。⑤ 護(hù)理滿意度評價。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者術(shù)后排尿障礙的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05), 見表1。觀察組下肢麻木、煩躁失眠的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05), 2組患者穿刺處出血和血腫的發(fā)生率無顯著差異(P>0.05), 觀察組的護(hù)理滿意度顯著高于對照組(P<0.05), 見表2。觀察組患者術(shù)后舒適度評分顯著高于對照組，疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05), 見表3。

表1 2組患者排尿功能情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)、局部并發(fā)癥及滿意度比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者腰背痛評分及舒適度評分比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

改良斜坡側(cè)臥位能夠降低肝癌介入術(shù)后患者排尿障礙的發(fā)生風(fēng)險。本研究顯示，對照組患者術(shù)后排尿障礙的發(fā)生率為60.0%, 顯著高于觀察組的28.0%(P<0.05)。在術(shù)前健康教育及術(shù)后指導(dǎo)中, 2組除術(shù)后體位不同、是否穴位按摩外，其他干預(yù)措施一致。對照組患者術(shù)后取常規(guī)平臥位，對一側(cè)肢體進(jìn)行制動，使肢體長期處于強(qiáng)迫體位，改變了排泄環(huán)境，進(jìn)而抑制了排尿反射。人體整個排尿過程是神經(jīng)和膀胱相互作用的結(jié)果，當(dāng)人類大腦高級中樞覺得排尿條件不足時，就會抑制尿意，此時大腦皮質(zhì)就會發(fā)放下行抑制沖動到脊髓排尿中樞，從而阻止排尿，導(dǎo)致排尿障礙情況的發(fā)生[4]。觀察組患者術(shù)后采取改良斜坡側(cè)臥位，患者臥向手術(shù)側(cè)，通過翻身墊進(jìn)行支撐，處于舒適臥位，抬高床頭20～30 °提高腹部壓力，在這種體位下，患者更接近自然排尿習(xí)慣，盡早改變排尿體位，提高了患者舒適度，并解除大腦皮質(zhì)對于脊髓中樞產(chǎn)生的抑制，利于排尿[5], 從而有效降低了術(shù)后排尿障礙的發(fā)生風(fēng)險。

改良斜坡側(cè)臥位對肝癌介入術(shù)后患者的穿刺傷口無影響。研究[6]證實(shí)，介入術(shù)后，如果患者凝血功能不存在障礙，會在血管損傷后0.5～1 h有緊密牢固凝血塊形成，對傷口進(jìn)行封閉，阻止持續(xù)出血?；颊呓?jīng)股動脈穿刺介入術(shù)后，對穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓壓迫，可降低血流的流速及壓力，通常情況下壓迫3 h就可達(dá)到止血目的。因此，在穿刺側(cè)肢體保持伸直制動時，可適當(dāng)進(jìn)行臥位變動，通常情況下不會導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血及皮下血腫[7]。本研究在不影響患者病情的情況下協(xié)助患者改變體位，結(jié)果顯示2組患者術(shù)后穿刺處出血和血腫的發(fā)生率無顯著差異，表明改良斜坡側(cè)臥位對肝癌介入術(shù)后穿刺傷口無影響，未增加傷口滲血、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，患者取側(cè)臥位可減小骶尾部局部壓力，以免長時間受壓而發(fā)生壓瘡。

穴位按摩可有效改善肝癌介入術(shù)后患者的不良反應(yīng)，提高舒適度及護(hù)理滿意度。肝癌介入術(shù)后，患者久臥受壓必然使陽氣運(yùn)行不暢，導(dǎo)致腰背酸痛、下肢麻木、煩躁失眠，大大降低了患者舒適度，加重了患者的痛苦。按摩穴位是通過按摩皮膚表面，對穴位產(chǎn)生刺激，這種刺激由經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)到全身各臟腑，存在平衡陰陽、調(diào)暢氣機(jī)以及調(diào)和氣血等功效[8], 對百會穴進(jìn)行按摩，可寧心安神，改善煩躁、失眠等癥狀。在患者肝癌介入術(shù)后對督脈經(jīng)進(jìn)行推揉，可舒緩腰背酸痛、疏通陽氣，確保肌膚筋骨得到充養(yǎng)，本研究選擇的大椎穴、腰陽關(guān)穴、命門穴及委中穴等，可緩解腰脊強(qiáng)痛、下肢委痹以及腎虛諸證等癥狀[9]。給予患者改良斜坡側(cè)臥位干預(yù)及穴位按摩，可明顯減輕患者腰背痛程度，并顯著提升舒適度。穴位治療具有安全有效、無創(chuàng)傷、無副作用等優(yōu)點(diǎn)，可重復(fù)使用，已被廣泛運(yùn)用于各種醫(yī)療活動中，體現(xiàn)了人性化服務(wù)的理念，提高了患者及家屬對護(hù)理的滿意度。

綜上所述，對肝癌介入術(shù)后患者實(shí)施改良斜坡側(cè)臥位配合穴位按摩，可減少術(shù)后排尿障礙的發(fā)生，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，不增加術(shù)后穿刺點(diǎn)出血、血腫等局部并發(fā)癥，還可避免因長時間平臥而造成的壓瘡，對于提高術(shù)后患者舒適度是安全可行的。此外，該方案也體現(xiàn)了護(hù)理人員以患者為中心的護(hù)理理念，提升了護(hù)理質(zhì)量，大大減輕了患者的痛苦，提高了患者對護(hù)士的信任度與滿意度。