賀曉莉, 慕年花

(陜西省商洛市婦幼保健院 婦產(chǎn)科, 陜西 商洛, 726000)

自我管理能力是受教育者依靠主觀能動(dòng)性，有意識(shí)、有目的地對(duì)自己的思想、行為進(jìn)行轉(zhuǎn)化控制的能力，既往研究多側(cè)重于糖尿病、高血壓、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等慢性病的管理，是預(yù)防疾病進(jìn)展、提高健康質(zhì)量的重要內(nèi)容[1-2]。妊娠期糖尿病(GDM)占糖尿病孕婦的90%以上，雖然大多數(shù)GDM患者的糖代謝在產(chǎn)后可恢復(fù)正常，但會(huì)增加將來(lái)發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，更為嚴(yán)重的是, GDM會(huì)嚴(yán)重影響妊娠結(jié)局，易導(dǎo)致妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、巨大兒等母嬰并發(fā)癥，這已引起婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)人員的高度重視[3-4]。此外，自從2016年中國(guó)全面放開(kāi)“二孩政策”，產(chǎn)科中高齡產(chǎn)婦的數(shù)量明顯增多，而高齡作為GDM的危險(xiǎn)因素已成定論，因此重視GDM的防治和護(hù)理尤為重要[5]。本院婦產(chǎn)科積極開(kāi)展以問(wèn)題為基礎(chǔ)(PBL)模式的GDM教育，從提高GDM患者自我管理能力的角度減輕GDM的危害，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2016年5月—2018年5月來(lái)本院婦產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)檢的96例GDM患者，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均接受血糖檢測(cè)、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT), 明確符合《妊娠合并糖尿病診治指南》(2014版)[6]中的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 年齡18～35歲，孕周不超過(guò)28周，單胎妊娠; ③ 精神意識(shí)正常，具備基本的聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫能力; ④ 患者和(或)家屬簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 孕前糖尿病(PGDM)或合并妊娠期高血壓; ② 合并肝腎功能障礙、心血管系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、精神性疾病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等; ③ 合并胎膜早破、前置胎盤等妊娠并發(fā)癥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組48例。對(duì)照組患者年齡22～33歲，平均(27.03±3.28)歲; 孕周22～28 周，平均(24.90±2.71)周; 身高154.73～172.50 cm, 平均(161.72±3.69) cm; 體質(zhì)量48.65～71.03 kg, 平均(53.40±5.12) kg; 初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦10例; 受教育程度為初中及以下9例，高中高專18例，大專及以上21例。觀察組患者年齡21～34歲，平均(26.98±3.27)歲; 孕周23～28 周，平均(25.01±2.69)周; 身高155.26～171.38 cm, 平均(161.80±3.72) cm; 體質(zhì)量48.55～72.12 kg, 平均(53.54±5.13) kg; 初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦9例; 初中及以下學(xué)歷8例，高中高專20例，大專及以上20例。2組GDM患者上述資料分布均衡，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

給予所有GDM患者口服降糖藥、胰島素等常規(guī)藥物治療，并制定降糖管理計(jì)劃表。⑴ 對(duì)照組采用傳統(tǒng)模式的GDM健康教育，內(nèi)容包括: 口頭講解用藥方法、日常生活降糖控糖注意事項(xiàng)及飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、并發(fā)癥觀察、定期檢測(cè)血糖等，同時(shí)發(fā)放《糖尿病健康知識(shí)小手冊(cè)》，叮囑GDM患者重視血糖控制和自主監(jiān)測(cè)等。⑵觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上開(kāi)展PBL模式的GDM健康教育，內(nèi)容包括: ① 確定GDM健康教育內(nèi)容。通過(guò)查閱文獻(xiàn)、GDM問(wèn)卷調(diào)查、咨詢GDM管理專家等方式，搜集GDM患者普遍存在的問(wèn)題，重點(diǎn)了解患者對(duì)GDM認(rèn)知及自我管理存在的不足。將搜集的問(wèn)題進(jìn)行整理分類，針對(duì)性確定GDM發(fā)病原因、GDM飲食運(yùn)動(dòng)療法、自我監(jiān)測(cè)血糖方法、常見(jiàn)并發(fā)癥防治策略、藥物管理5個(gè)方面的健康教育內(nèi)容。② 開(kāi)展PBL模式的GDM健康教育課堂。根據(jù)“以問(wèn)題為中心”的課堂教育理念，本組48例GDM患者作為“學(xué)生”, GDM專家、糖尿病專科護(hù)士(3年及以上的GDM健康教育經(jīng)驗(yàn))、心理咨詢師和營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃師作為“授課老師”。搜集學(xué)生存在的問(wèn)題，開(kāi)展以學(xué)生為中心、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、老師引導(dǎo)的互動(dòng)討論式課堂教育，每周組織2次(間隔3 d為宜)。將48例學(xué)生分為6或8個(gè)小組，鼓勵(lì)各小組對(duì)健康內(nèi)容表5個(gè)方面進(jìn)行討論，各小組討論總結(jié)發(fā)言，不同小組成員可以相互補(bǔ)充或點(diǎn)評(píng)糾正，老師一方面鼓動(dòng)學(xué)生積極參與，營(yíng)造主動(dòng)參與、主動(dòng)學(xué)習(xí)、主動(dòng)思考與總結(jié)的課堂氛圍，另一方面根據(jù)學(xué)生暴露的問(wèn)題進(jìn)行健康教育，分析GDM成功管理案例，并引導(dǎo)學(xué)生思考和討論，每一環(huán)節(jié)內(nèi)容結(jié)束后進(jìn)行總結(jié)，并于下次課堂上回顧。③ PBL教育模式的課外指導(dǎo)。課外通過(guò)電話、微信、QQ等方式對(duì)GDM認(rèn)知領(lǐng)悟能力或?qū)W習(xí)態(tài)度較差的學(xué)生私下進(jìn)行一對(duì)一耐心交流、輔導(dǎo)，了解其內(nèi)心的想法和存在的問(wèn)題，鼓勵(lì)其積極融入PBL教育課堂中。

1.3 觀察指標(biāo)

采用目前常用的中文版糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)評(píng)估GDM患者的自我管理能力，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.93, 條目間相關(guān)系數(shù)0.4, 信度0.43～0.71, 結(jié)構(gòu)效度系數(shù)0.83。C-DMSES量表包括科學(xué)飲食(11個(gè)條目)、規(guī)律運(yùn)動(dòng)(2個(gè)條目)、定期血糖監(jiān)測(cè)(5個(gè)條目)及遵醫(yī)囑用藥(2個(gè)條目)4個(gè)維度共20個(gè)條目，每個(gè)條目賦值0～10分，總分范圍0～200分，得分越高表示GDM自我管理效能越好，反之愈差; 隨訪觀察患者的妊娠結(jié)局，比較2組母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 自我管理能力C-DMSES量表評(píng)分

護(hù)理前, 2組C-DMSES量表各維度評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05); 護(hù)理后, 2組各維度評(píng)分均較護(hù)理前顯著升高(P<0.01), 且觀察組各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05或<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組GDM患者C-DMSES量表評(píng)分比較 分

與護(hù)理前比較, **P<0.01;

與對(duì)照組比較, #P<0.05, ##P<0.01。

2.2 母嬰并發(fā)癥隨訪結(jié)果

2組胎兒畸形率無(wú)顯著差異(P>0.05), 觀察組羊水過(guò)多、妊娠期高血壓、早產(chǎn)、巨大兒的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組GDM患者隨訪母嬰并發(fā)癥比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

GDM屬于產(chǎn)科常見(jiàn)的高危妊娠類型，中國(guó)的GDM發(fā)病率為1%～5%, 且近年來(lái)有逐漸上升趨勢(shì)[7]。GDM對(duì)母嬰健康的影響程度和GDM控制水平息息相關(guān), GDM病情嚴(yán)重或血糖控制不佳者，流產(chǎn)、妊娠期高血壓、感染、羊水過(guò)多、巨大兒、糖尿病酮癥酸中毒、早產(chǎn)和胎兒畸形等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增大[8]。隨著中國(guó)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展、產(chǎn)科醫(yī)療保健意識(shí)的增強(qiáng)和國(guó)家生育政策的演變，不斷加強(qiáng)母嬰安全保障、提高人口出生質(zhì)量是產(chǎn)科醫(yī)學(xué)工作者孜孜不倦的責(zé)任與使命。一項(xiàng)地區(qū)性調(diào)查[9]顯示，北京5家公立醫(yī)院158例GDM患者的自我管理行為較差，飲食運(yùn)動(dòng)自我管理、遵醫(yī)囑用藥行為等有待進(jìn)一步嚴(yán)格落實(shí)。

通過(guò)健康教育加強(qiáng)GDM患者的自我管理能力是目前GDM護(hù)理的研究重點(diǎn), GDM患者孕期內(nèi)積極發(fā)揮主觀能動(dòng)性，對(duì)控制病情、改善母嬰結(jié)局意義重大[10]。但傳統(tǒng)健康教育多側(cè)重于口頭經(jīng)驗(yàn)傳授、單方面宣教, GDM患者被動(dòng)接受宣教，知識(shí)點(diǎn)難以被有效吸收，存在的問(wèn)題和疑慮難以解決，其本質(zhì)是未真正做到“以患者為中心”，健康教育偏機(jī)械化、模式呆板化[11]。PBL模式的健康教育是“以患者為中心”，通過(guò)開(kāi)設(shè)GDM健康教育課堂，明確存在的問(wèn)題后采用“老師”與“學(xué)生”互動(dòng)的方式進(jìn)行健康宣教[12], 能提高GDM患者的學(xué)習(xí)積極性、主觀能動(dòng)性，避免了傳統(tǒng)健康教育“機(jī)械化灌輸”所致的逆反心理, GDM管理專家、產(chǎn)科經(jīng)驗(yàn)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理師和GDM患者在一個(gè)寬松、開(kāi)放、人性化、溫馨的課堂氛圍下，圍繞GDM患者的問(wèn)題進(jìn)行答疑解惑，真正做到了幫助GDM患者有意識(shí)、有能力地進(jìn)行自我管理，為改善母嬰結(jié)局提供了重要保障[13-14]。

本研究結(jié)果顯示, 2組GDM患者健康教育后C-DMSES量表各維度評(píng)分較教育前均顯著升高，且觀察組C-DMSES量表各維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明開(kāi)展PBL模式的GDM健康教育能顯著改善GDM患者的自我管理能力，使患者積極主動(dòng)執(zhí)行健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、定期血糖監(jiān)測(cè)和遵醫(yī)囑用藥，為控制血糖、減緩病情提供了有利條件。本研究結(jié)果還顯示，觀察組羊水過(guò)多、妊娠期高血壓、早產(chǎn)、巨大兒發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，與報(bào)道[15]相吻合，也體現(xiàn)出PBL模式的GDM健康教育對(duì)改善母嬰結(jié)局、促進(jìn)健康分娩的積極作用。

綜上所述, PBL模式的GDM健康教育對(duì)提高GDM患者自我管理能力、減少母嬰并發(fā)癥方面效果顯著，具有顯著的醫(yī)學(xué)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值，值得在產(chǎn)科護(hù)理中推廣應(yīng)用。