王君梅, 杜 嵐

(陜西省西安安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 陜西 西安, 710032)

子宮肌瘤可致患者月經(jīng)紊亂、月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)等，并可引發(fā)子宮內(nèi)膜容受性改變、子宮肌層蠕動(dòng)異常等不良事件，最終導(dǎo)致不孕[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，5%～10%不孕癥患者伴子宮肌瘤，臨床上多采用手術(shù)治療，包括經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)等[3]。經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)創(chuàng)傷較大，可能導(dǎo)致較多并發(fā)癥，不易被患者接受[4]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)雖可減少手術(shù)創(chuàng)傷，但在治療部分直徑較大肌瘤時(shí)也可能出現(xiàn)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、出血量增多等問(wèn)題[5]。近年來(lái)，宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)具有微創(chuàng)、對(duì)宮腔結(jié)構(gòu)及功能的影響較小等優(yōu)勢(shì)，受到臨床醫(yī)師的關(guān)注[6]。本研究選取88例子宮肌瘤伴不孕患者，分析腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月—2018年3月本院收治的88例子宮肌瘤伴不孕患者。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《子宮肌瘤的診治中國(guó)專家共識(shí)》[7]中子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]中不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn); ③ 意識(shí)清晰，有生育意愿; ④ 行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)或?qū)m腔鏡子宮肌瘤電切術(shù); ⑤ 臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴(yán)重心、肝、腎臟器疾病; ② 合并嚴(yán)重精神疾病; ③ 其他因素所致不孕，如多囊卵巢、輸卵管阻塞、男方因素等; ④ 存在盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎等疾病; ⑤ 臨床及隨訪資料不完整。根據(jù)治療方法分為對(duì)照組44例，年齡25～40歲，平均(31.85±3.26)歲; 子宮肌瘤病程5個(gè)月～3年，平均(1.69±0.24)年; 不孕病程12～23個(gè)月，平均(17.95±2.16)個(gè)月; 23例為肌壁間肌瘤, 21例為漿膜下肌瘤。研究組44例，年齡24～40歲，平均(31.81±3.22)歲; 子宮肌瘤病程5個(gè)月～3年，平均(1.65±0.21)年; 不孕病程12～24個(gè)月，平均(18.01±2.14)個(gè)月; 24例為肌壁間肌瘤, 20例為漿膜下肌瘤。2組患者一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù): 術(shù)前清洗陰道，排空膀胱。取膀胱截石位，硬膜外麻醉。置入舉宮器，暴露肌瘤。采用四孔法，創(chuàng)建CO2氣腹，置入腹腔鏡，探查子宮肌瘤大小、位置、腹腔是否存在粘連等。瘤蒂較細(xì)者行漿膜下肌瘤電凝切斷摘除，常規(guī)止血; 瘤蒂較粗者切開(kāi)假包膜，術(shù)后常規(guī)止血。

研究組行宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù): 儀器為日本OlymPus公司27F被動(dòng)式連續(xù)灌流宮腔電切鏡。術(shù)前清洗陰道，排空膀胱。取膀胱截石位，硬膜外麻醉。以宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張陰道，暴露宮頸。置入宮腔鏡，探查子宮肌瘤大小、位置、數(shù)量等。蒂黏膜下肌瘤體積較小者，電凝切斷瘤蒂，取出瘤體; 肌瘤直徑>3 cm者，以環(huán)形電極分次片狀切割或組織剪除后取出; 無(wú)蒂黏膜下肌瘤在B超引導(dǎo)下操作。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間。② 比較2組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)變化，包括黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)。③ 術(shù)后隨訪12個(gè)月，比較2組復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為再次出現(xiàn)子宮肌瘤，直徑>1 cm, 經(jīng)婦科檢查、超聲等確診[9]。④ 術(shù)后隨訪12個(gè)月，比較2組妊娠情況及術(shù)后首次妊娠時(shí)間。隨訪期間均進(jìn)行生育指導(dǎo)，不避孕，妊娠標(biāo)準(zhǔn)為受精卵成功著床。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 2組卵巢儲(chǔ)備功能比較

術(shù)后6個(gè)月時(shí), 2組LH、FSH、E2均基本恢復(fù)到術(shù)前水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)卵巢儲(chǔ)備功能比較

LH: 黃體生成素; FSH: 卵泡刺激素; E2: 雌二醇。

2.3 2組術(shù)后子宮肌瘤復(fù)發(fā)情況比較

術(shù)后隨訪12個(gè)月，中位隨訪時(shí)間7.5個(gè)月。研究組復(fù)發(fā)率為4.55%(2/44), 對(duì)照組復(fù)發(fā)率為9.09%(4/44), 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組妊娠情況比較

隨訪期間，研究組妊娠率為77.27%(34/44), 術(shù)后首次妊娠時(shí)間為(6.96±2.15)個(gè)月。對(duì)照組妊娠率為68.18%(30/44), 術(shù)后首次妊娠時(shí)間為(8.36±2.08)個(gè)月。2組妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 研究組術(shù)后首次妊娠時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

子宮肌瘤發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與宮角處子宮肌瘤堵塞輸卵管開(kāi)口、宮頸管等因素有關(guān)[10]。目前研究[11-12]認(rèn)為，子宮肌瘤與不孕癥發(fā)生密切相關(guān)，黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤可致使宮腔性質(zhì)改變，對(duì)受精卵著床產(chǎn)生干擾，引發(fā)子宮收縮異常，而闊韌帶子宮肌瘤可壓迫輸卵管，致使受精卵無(wú)法順利通過(guò)，引發(fā)不孕。此外，隨著子宮肌瘤病情進(jìn)展，還可能誘發(fā)血管紊亂、子宮內(nèi)膜感染等現(xiàn)象，使得子宮內(nèi)膜長(zhǎng)時(shí)間處于高雄性激素水平狀態(tài)下，降低子宮內(nèi)膜容受性，且伴發(fā)嚴(yán)重盆腔粘連還可能致使輸卵管扭曲、卵巢包裹，影響精子活動(dòng)，造成不孕[13]。

子宮肌瘤伴不孕癥治療方法較多，以藥物保守治療、手術(shù)為主，但多數(shù)患者經(jīng)藥物保守治療效果不佳[14]。研究[15]顯示，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤的效果理想，能避免經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等問(wèn)題，且有利于維持盆腔正常結(jié)構(gòu)，對(duì)腹(盆)腔臟器干擾小，腹壁不留瘢痕。研究[16]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)在單發(fā)、漿膜下、中等大小子宮肌瘤治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但在部分直徑較大子宮肌瘤治療中有一定局限性，所需時(shí)間長(zhǎng)，出血量多，且創(chuàng)面較大，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率較高。近年來(lái)，臨床開(kāi)始越來(lái)越多地關(guān)注該病治療中宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)的應(yīng)用，認(rèn)為該手術(shù)具有微創(chuàng)性特點(diǎn)，可減少盆腔粘連發(fā)生，有利于術(shù)后正常妊娠[17]。此外，宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)在部分直徑較大肌瘤治療中效果也較為理想[18]。

本研究中，與對(duì)照組相比，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間顯著更短，術(shù)中出血量顯著更少(P<0.05), 說(shuō)明宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)創(chuàng)傷更小，能控制手術(shù)時(shí)間，可減少術(shù)中出血，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。此外, 2組術(shù)后6個(gè)月時(shí)LH、FSH、E2均基本恢復(fù)到術(shù)前水平，這說(shuō)明兩種手術(shù)對(duì)術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的影響均較小?？紤]原因?yàn)閮煞N手術(shù)雖可導(dǎo)致短期性激素紊亂，但術(shù)中對(duì)子宮肌壁深層影響較小，幾乎不影響卵巢血供。術(shù)后隨訪12個(gè)月, 2組復(fù)發(fā)率均較低，說(shuō)明兩種手術(shù)在控制術(shù)后復(fù)發(fā)上效果相近。目前，臨床針對(duì)子宮肌瘤是否會(huì)給生育能力造成影響仍存在較大爭(zhēng)議。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)均為微創(chuàng)治療手段，適用于有生育需求或希望保留生育功能者，能滿足子宮肌瘤伴不孕患者的治療需求。本研究結(jié)果顯示，隨訪12個(gè)月時(shí)，研究組妊娠率為77.27%, 對(duì)照組則為68.18%, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究組術(shù)后首次妊娠時(shí)間明顯早于對(duì)照組，分析是因?qū)m腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后肌層愈合速度快，可滿足患者生育需求。

綜上所述，在子宮肌瘤伴不孕治療中，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)各具優(yōu)勢(shì)，對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能影響小，可改善妊娠率，控制復(fù)發(fā)。相較于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)可更好地控制手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血，縮短術(shù)后首次妊娠時(shí)間。