和優(yōu)娟, 喻 倩

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 麻醉科, 陜西 西安, 710038)

分娩是正常的生理現(xiàn)象，但分娩過(guò)程產(chǎn)生的疼痛不僅會(huì)降低產(chǎn)婦舒適度，還會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，造成母體及胎兒內(nèi)環(huán)境變化，對(duì)分娩過(guò)程產(chǎn)生不利影響[1]。分娩鎮(zhèn)痛是減輕應(yīng)激反應(yīng)、改善母嬰結(jié)局的重要方法，提高分娩鎮(zhèn)痛效果及安全性是圍生醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)內(nèi)容。羅哌卡因聯(lián)合阿片類藥物是分娩鎮(zhèn)痛的首選藥物方案，其中羅哌卡因由純左旋體構(gòu)成，具有感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)，而阿片類藥物具有良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，二者聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)局麻藥鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)并不增強(qiáng)肌松效應(yīng)[2-3]。目前，有較多研究[4-5]報(bào)道羅哌卡因及芬太尼單獨(dú)或聯(lián)合用于分娩鎮(zhèn)痛方面的效果，但藥物的使用劑量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同研究報(bào)道的結(jié)果亦存在一定差異。本研究探討不同劑量羅哌卡因聯(lián)合芬太尼用于腰-硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)痛效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2018年9月本院住院的120例單胎初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 初產(chǎn)婦; ② 年齡25～35歲，孕周37～41周; ③ 擬自然分娩; ④ 經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查為正常單胎，胎位正常; ⑤ 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA分級(jí))[6]為Ⅰ、Ⅱ級(jí)者; ⑥ 產(chǎn)婦及家屬對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): 有陰道分娩禁忌證者; 存在妊娠合并癥者; 有硬膜外麻醉禁忌證者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為低劑量組、中劑量組及高劑量組，每組40例。3組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、孕周、ASA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法

所有產(chǎn)婦給予常規(guī)生命體征及胎心監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通路，給予乳酸鈉注射液500～1 000 mL靜脈輸注; 待宮口打開(kāi)為2 cm并進(jìn)入第一產(chǎn)程時(shí)，開(kāi)始進(jìn)行鎮(zhèn)痛。產(chǎn)婦經(jīng)L2～3行腰-硬聯(lián)合穿刺，于蛛網(wǎng)膜下腔注射不同劑量羅哌卡因(鹽酸羅哌卡因注射液，規(guī)格100 mg/10 mL, 批準(zhǔn)文號(hào)H20100103, 生產(chǎn)企業(yè)AstraZeneca AB)及芬太尼(枸櫞酸芬太尼注射液，規(guī)格0.1 mg/2 mL, 國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076, 宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司) 2 μg/mL混合麻醉藥，其中低劑量組、中劑量組、高劑量組羅哌卡因濃度依次為0.10%、0.15%及0.20%。留置導(dǎo)管后連接自控鎮(zhèn)痛泵。自控鎮(zhèn)痛泵麻醉藥物為0.10%羅哌卡因及0.50 μg/mL芬太尼混合液，自控鎮(zhèn)痛背景量為5 mL, 單次自控鎮(zhèn)痛用量為5 mL, 間隔時(shí)間為20 min, 分娩過(guò)程中產(chǎn)婦自覺(jué)疼痛加重時(shí)行自控鎮(zhèn)痛，胎兒娩出后1 h停止泵入，拔除導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

① 疼痛程度評(píng)價(jià): 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)[7]對(duì)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛后10、30、60、120 min以及宮口開(kāi)3～4 cm、宮口開(kāi)7～8 cm、宮口全開(kāi)時(shí)的疼痛程度進(jìn)行調(diào)查, VAS評(píng)分為0～10分，其中0分表示無(wú)痛, 10分表示無(wú)法忍受的劇痛，產(chǎn)婦按照主觀感受評(píng)價(jià)。② 運(yùn)動(dòng)阻滯程度評(píng)價(jià)：采用Bromage評(píng)分法[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中0分為無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯; 1分表示不能進(jìn)行抬腿運(yùn)動(dòng)，可進(jìn)行屈膝、屈踝關(guān)節(jié); 2分表示僅能屈踝關(guān)節(jié); 3分表示不能進(jìn)行抬腿、屈膝、屈踝關(guān)節(jié)。運(yùn)動(dòng)阻滯的評(píng)價(jià)每30 min進(jìn)行1次，連續(xù)評(píng)價(jià)直至停止鎮(zhèn)痛。③ 鎮(zhèn)痛情況比較: 記錄患者鎮(zhèn)痛起效時(shí)間(給藥后至VAS評(píng)分下降幅度>2分的時(shí)間)、產(chǎn)程潛伏期及活躍期自控鎮(zhèn)痛藥物用量。④ 分娩情況: 記錄產(chǎn)婦產(chǎn)程及分娩方式，記錄新生兒Apgar評(píng)分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，多組多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料行重復(fù)測(cè)量方差分析，組間有意義的指標(biāo)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，時(shí)間點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度評(píng)分比較

鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛后10、30 min及宮口全開(kāi)時(shí)，各組產(chǎn)婦VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 鎮(zhèn)痛后60、120 min及宮口開(kāi)3～4 cm、宮口開(kāi)7～8 cm時(shí)，中劑量組及高劑量組產(chǎn)婦VAS評(píng)分顯著低于低劑量組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛中運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生情況比較

高劑量組有4例(13.33%)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯, Bromage評(píng)分均為1分，約40 min后運(yùn)動(dòng)阻滯狀態(tài)消失; 其他組鎮(zhèn)痛期間未發(fā)生運(yùn)動(dòng)阻滯。

2.3 3組產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛藥物用量比較

中劑量組及高劑量組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間顯著早于低劑量組(P<0.05); 3組產(chǎn)婦潛伏期及活躍期自控鎮(zhèn)痛藥物總用量及平均用量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 3組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 分

與低劑量組比較, *P<0.05。

表3 3組產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛藥物用量及起效時(shí)間的比較

與低劑量組比較, *P<0.05。

2.4 3組產(chǎn)婦產(chǎn)程、分娩方式比較

3組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間及分娩方式比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組產(chǎn)婦產(chǎn)程、分娩方式比較

2.5 3組新生兒Apgar評(píng)分比較

3組新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3組新生兒Apgar評(píng)分比較 分

2.6 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

低劑量組產(chǎn)婦發(fā)生惡心1例; 中劑量組發(fā)生惡心嘔吐1例、瘙癢1例; 高劑量組產(chǎn)婦發(fā)生惡心嘔吐3例、瘙癢5例。低劑量組、中劑量組、高劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為2.50%、5.00%、20.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

理想的分娩方式要具有起效快、鎮(zhèn)痛效果顯著、避免運(yùn)動(dòng)阻滯、對(duì)母嬰影響小等特點(diǎn)[9]。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，結(jié)構(gòu)與布比卡因類似，但其療效及安全性均優(yōu)于布比卡因，可通過(guò)阻滯神經(jīng)興奮及傳導(dǎo)、抑制鈉離子通道等發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。研究[10]證實(shí)，低濃度羅哌卡因可使感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生分離，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)毒性低，具有較好的安全性。芬太尼是一種人工合成鎮(zhèn)痛藥，可作用于灰質(zhì)及脊髓角質(zhì)區(qū)阿片類受體物質(zhì)，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。羅哌卡因與芬太尼復(fù)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用，不僅可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，還可減少局麻藥物的用量，減少對(duì)母嬰的不良影響[11]。

本研究中, 3組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛后VAS評(píng)分均顯著降低，證實(shí)羅哌卡因復(fù)合芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛方面更具療效。進(jìn)一步對(duì)不同劑量羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行比較，中劑量組及高劑量組鎮(zhèn)痛后60、120 min以及宮口開(kāi)3～4 cm、7～8 cm時(shí)疼痛評(píng)分較低，且鎮(zhèn)痛起效時(shí)間較短，提示相對(duì)較高劑量的羅哌卡因可能見(jiàn)效更快、作用時(shí)間更持久。值得注意的是，本研究中使用0.20%羅哌卡因復(fù)合芬太尼的患者中有4例出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯，推測(cè)其原因可能與羅哌卡因濃度過(guò)高及產(chǎn)婦個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。季小清等[12]比較了0.10%、0.125%、0.15%羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果顯示，在鎮(zhèn)痛后5、10、15 min以及第二產(chǎn)程時(shí), 0.15%羅哌卡因組孕婦VAS評(píng)分顯著低于0.10%、0.125%羅哌卡因組; 在鎮(zhèn)痛后15 min時(shí), 0.125%羅哌卡因組孕婦VAS評(píng)分低于0.1%羅哌卡因組，且各組下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度無(wú)明顯差別，因此該研究將0.15%作為羅哌卡因復(fù)合芬太尼的最佳劑量。李瑞等[13]探討了0.08%、0.10%、0.15%羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛中的效果，結(jié)果顯示，在鎮(zhèn)痛后5、30、60 min及分娩即刻，0.10%、0.15%羅哌卡因組具有更好的鎮(zhèn)痛效果，但0.15%羅哌卡因組孕婦的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分低于其他2組，該研究將0.10%濃度作為分娩鎮(zhèn)痛推薦劑量[14]。本研究阻滯方法、阿片類藥物種類、芬太尼/舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)方法均存在一定差異，這些均可能是造成本研究結(jié)果與其他研究[15-16]結(jié)果不同的原因。

分析藥物對(duì)母嬰的影響也是考量用藥安全性的重要標(biāo)準(zhǔn)，阿片類藥物常使產(chǎn)婦伴有發(fā)熱、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng); 鎮(zhèn)痛藥物及麻醉藥物還可通過(guò)胎盤(pán)屏障作用于胎兒，抑制胎兒神經(jīng)功能及肌肉張力[17]。本研究中，低、中、高劑量組新生兒1、5、10 min時(shí)Apgar評(píng)分均無(wú)顯著差異，證明在保證更好的鎮(zhèn)痛效果情況下，在一定范圍內(nèi)增高羅哌卡因濃度對(duì)新生兒無(wú)明顯不良影響，這一結(jié)果與既往研究[18]結(jié)果類似。加大羅哌卡因劑量對(duì)新生兒無(wú)明顯影響的原因可能為羅哌卡因與母體血漿蛋白有較高的結(jié)合度，在胎兒體內(nèi)半衰期較短，且蓄積較少，對(duì)子宮及胎盤(pán)血流幾乎無(wú)影響，安全性較高[19-20]。值得注意的是，本研究中高劑量組孕婦具有較高的惡心、嘔吐發(fā)生率，推測(cè)與羅哌卡因用藥劑量偏大、鎮(zhèn)痛平面較高有關(guān)。

綜上所述, 0.15%羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛中的效果最好，安全性較高，具有一定的優(yōu)勢(shì)。