王 朋

包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院檢驗科，內(nèi)蒙古包頭 014030

隨著臨床診斷需求的不斷增大，檢驗項目也在不斷增多。全自動生化分析儀可以在有限的時間內(nèi)檢測出大量的標本，以便滿足檢驗周轉(zhuǎn)時間的要求。隨著生化分析儀使用年限的延長，儀器的諸多問題也伴隨著出現(xiàn)，嚴重影響檢驗結(jié)果的準確性，給臨床診斷帶來巨大的誤區(qū)[1-2]。

交叉污染是諸多問題中最為隱蔽，影響結(jié)果最為嚴重的因素之一[3]。短期內(nèi)往往通過質(zhì)量控制難以發(fā)現(xiàn)，直到臨床反饋結(jié)果與患者實際病情不符后再采取糾正，此時對于患者的治療時效性及檢驗結(jié)果的準確性都帶來了不好的影響[4-6]。交叉污染的影響因素種類比較多，其中最主要的影響因素包括比色杯、攪拌棒、試劑針、樣品針的污染[7-8]。本實驗室最近發(fā)現(xiàn)，裝機幾個月后的AU480 急診生化分析儀在檢測脂肪酶項目時出現(xiàn)結(jié)果與臨床診斷嚴重不符的現(xiàn)象，單獨復(fù)檢此項目時，與上次結(jié)果差異過大，因此高度懷疑檢測系統(tǒng)存在交叉污染現(xiàn)象。本文對此交叉污染現(xiàn)象進行實驗分析并提出了相應(yīng)的改進措施，確保檢驗結(jié)果的準確性。

表1 不同試劑作為樣本進行脂肪酶檢測的結(jié)果

表2 攪拌棒交叉污染實驗結(jié)果

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 儀器 OLYMPUS AU480 全自動生化分析儀；北京仁和惠康PW8 純水處理系統(tǒng)。

1.1.2 試劑 脂肪酶（LIPS）、總膽固醇（CHO）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、載脂蛋白A-I（ApoA-I）、載脂蛋白B（ApoB）、清洗液（washing solution）由Beckman Coulter 公司提供；濃鹽酸分析純由北京市通廣精細化工公司提供；次氯酸鈉分析純由德州潤昕實驗儀器公司提供；總蛋白（TP）由上海復(fù)星長征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司提供；質(zhì)控品：兩個濃度水平正常值（批號：0037）和病理值（批號：0038），均由Beckman Coulter 公司提供。

1.2 方法

1.2.1 儀器精密度的初步判斷 混合足夠量的新鮮血清為待檢標本，重復(fù)測定20 次，計算出均數(shù)、標準差和變異系數(shù)。批內(nèi)精密度（CV）必須小于衛(wèi)生部臨檢中心室間質(zhì)量評價標準1/4 總誤差的要求[9-10]。

1.2.2 檢測項目對脂肪酶干擾的初篩實驗 通過查閱此生化分析儀所有檢測項目的說明書及部分文獻，本實驗分別將TG，CHO，HDL-C，LDL-C，ApoA-I，ApoB 項目試劑盒內(nèi)的R1 試劑和R2 試劑作為樣本進行脂肪酶檢測，結(jié)果與空白值進行比較。

1.2.3 儀器攪拌棒的交叉污染排除實驗 將患者新鮮標本的混合血清分20 份，分別裝在20 個測試杯內(nèi)， 1 號杯檢測疑似污染項目，緊跟其后4 個杯檢測脂肪酶，6 號杯檢測疑似污染項目，緊跟其4 個杯檢測脂肪酶，比較每次脂肪酶結(jié)果的差異。

1.2.4 儀器比色杯的交叉污染排除實驗 AU480生化分析儀共計88 個比色杯，連續(xù)放置11 個樣本架，第一個樣本架第一個測試位檢測TG，第89 個測試位檢測LIPA，其他測試位空位。CHO、HDL-C、LDL-C 操作步驟同TG，每個檢測項目平行做5 次，取平均值為最終的結(jié)果，每個測試結(jié)束后都要進行W1 清洗，再做下一個測試項目。

1.2.5 改進后的性能驗證實驗 首先對儀器的參數(shù)進行改進，儀器上檢測項目包括雙試劑中的R1和R2 在內(nèi)，在脂肪酶檢測前后都要用廠家原裝清洗液對攪拌棒清洗3 次，其次對室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)（CV%）進行監(jiān)測，同時對衛(wèi)生部室間質(zhì)評的結(jié)果進行分析，最后對交叉污染實驗再次進行驗證。

2 結(jié)果

2.1 儀器精密度的初步判斷

在做重復(fù)性實驗之前，將生化分析儀進行W1清洗，保證比色杯，攪拌棒及試劑針清洗干凈，混合血清檢測LIPA 項目最后的平均值為40.1，標準差為0.875，變異系數(shù)（CV）為2.2，變異系數(shù)滿足實驗室質(zhì)量評價標準要求（1/4 總誤差為5%）。

2.2 檢測項目對脂肪酶干擾的初篩實驗

將待測項目的R1 或R2 試劑分別看作樣本檢測脂肪酶，結(jié)果顯示TG、LDL-C、CHO 的R1 試劑對脂肪酶的檢測有嚴重的干擾，HDL-C 的R1 和R2 試劑對脂肪酶的檢測都有強干擾。ApoA-I 和ApoB的R1 和R2 試劑及LDL-C 和TG 的R2 試劑檢測結(jié)果比LIPA 結(jié)果略有偏高，此結(jié)果是由于待測項目試劑本身的顏色干擾導(dǎo)致儀器讀取OD 值時偏高，并非是與脂肪酶反應(yīng)結(jié)束后的結(jié)果，因此此結(jié)果差異通過正常清洗程序及去試劑空白能夠避免，對脂肪酶的檢測結(jié)果不會造成大的干擾。見表1。

表3 更換清洗液攪拌棒交叉污染實驗結(jié)果

表5 衛(wèi)生部室間質(zhì)評結(jié)果

2.3 儀器攪拌棒的交叉污染排除實驗

CHO、ApoA-I、ApoB 三 個 項 目 攪 拌 棒 的 攜帶污染對脂肪酶結(jié)果的影響比較小，通過正常的清洗程序可以將其干擾降到最低。TG、HDL-C、LDL-C 對脂肪酶都有嚴重的干擾，影響比較嚴重的是HDL-C 檢測項目。如果干擾項目和被檢項目使用同一組攪拌棒，即使正常清洗3 次也不能將干擾物質(zhì)清洗干凈。見表2。本組實驗分別選擇酸性洗液（1%HCL），堿性洗液（0.5%NaClO），蛋白洗液（TP）來清洗攪拌棒，結(jié)果顯示在酸性清洗液條件下，HDL-C 和LDL-C 脂肪酶檢測值有所改善，但4次脂肪酶檢測結(jié)果中還是會有1 次結(jié)果偏差很大，其他清洗液并沒有改善交叉污染的發(fā)生。見表3。

2.4 儀器比色杯的交叉污染排除實驗

在儀器上連續(xù)放置11 個樣本架，在第一個樣本架第一個測試位分別檢測TG、CHO、HDL-C、LDL-C、ApoA-I 和ApoB，第89 個 測 試 位 檢 測LIPA，其他測試位空位。每個檢測項目平行做五次，取平均值為最終的結(jié)果，每個測試結(jié)束后都要進行W1 清洗。實驗結(jié)果顯示每次單獨檢測完TG、CHO、HDL-C、LDL-C、ApoA-I 和ApoB 再 檢 測LIPA 時如果兩者使用的是同一個比色杯，LIPA 的結(jié)果基本不受影響。正常清洗程序可以將比色杯清洗干凈，不會對脂肪酶的結(jié)果造成影響。見表4。

表4 比色杯的交叉污染排除實驗脂肪酶均值結(jié)果

2.5 改進后的性能驗證實驗

2.5.1 變異系數(shù)的監(jiān)測 為了觀察改進后的結(jié)果穩(wěn)定性，本組實驗通過室內(nèi)質(zhì)控的CV 值變化來監(jiān)測脂肪酶結(jié)果是否受到影響，室內(nèi)質(zhì)控在檢測血清標本前做一次，檢測血清標本后做一次，取兩次均值。經(jīng)過半年的監(jiān)測脂肪酶兩個水平（L1 和L2）的室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)（CV）滿足實驗室質(zhì)量目標要求（實驗室脂肪酶室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)質(zhì)量目標為6.6%），并且隨著室內(nèi)質(zhì)控數(shù)值的逐漸累積，及不斷加強人員對質(zhì)控標準操作的管理，CV 值變化幅度越來越小，表明脂肪酶檢測結(jié)果的穩(wěn)定性越來越好。見圖1。

2.5.2 準確度的驗證 通過衛(wèi)生部室間質(zhì)評連續(xù)兩次每次5 個水平的反饋結(jié)果顯示，本實驗室檢測脂肪酶的結(jié)果與衛(wèi)生部的靶值相比沒有明顯偏差，兩次結(jié)果均達到100 分。見表5。

圖1 改進后室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)的變化

2.5.3 攪拌棒交叉污染實驗再次驗證 將患者新鮮標本的混合血清分20 份，分別裝在20 個測試杯內(nèi)，分別放在樣本架1 ～ 10 號孔內(nèi)， 1 號孔檢測疑似污染項目，緊跟其后4 個孔檢測脂肪酶，6 號孔檢測疑似污染項目，緊跟其4 個孔檢測脂肪酶。結(jié)果顯示干擾項目對脂肪酶檢測結(jié)果影響已經(jīng)排除，每個干擾項目后的4 次脂肪酶檢測結(jié)果偏差很小，脂肪酶結(jié)果重復(fù)性滿足實驗室要求，交叉污染徹底得到了解決。見表6。

表6 攪拌棒交叉污染實驗再次驗證結(jié)果

3 討論

生化分析儀交叉污染的原因主要集中在以下幾個方面。一是試劑方面，很多試劑盒的反應(yīng)成分比較接近，待檢項目試劑盒成分恰好是另一種試劑的反應(yīng)成分，極易引起試劑間的交叉污染；二是儀器方面的因素，生化分析儀試劑針，樣本針，攪拌棒，比色杯等環(huán)節(jié)出現(xiàn)老化，清洗不干凈，破損都易造成交叉污染[11-13]。

AU480 全自動生化分析儀具有其特有的儀器構(gòu)造，試劑針和吸樣針分別僅有一根，無論是加試劑還是吸樣對沖洗系統(tǒng)的要求非常高，因此在進行交叉污染排除實驗時每次必須充分清洗試劑針和吸樣針，這樣才能完全檢出交叉污染[14]。同時由于儀器攪拌棒數(shù)量少，使得其易出現(xiàn)攪拌棒的交叉污染，本實驗結(jié)果表明儀器所有33 項檢測項目中，疑似污染的項目有6 項，經(jīng)過初篩實驗確認了污染項目有3 項（TG，HDL-C，LDL-C）。

近些年生化分析儀交叉污染的發(fā)生主要集中在試劑間，攪拌棒，比色杯的因素[15-16]，在AU480 生化分析儀檢測系統(tǒng)上有關(guān)攪拌棒的交叉污染并不多見。本實驗發(fā)現(xiàn)單獨檢測血清脂肪酶時，質(zhì)控結(jié)果和臨床標本檢測結(jié)果沒有受到影響，通過精密度的初步篩查結(jié)果判斷，此生化分析儀重復(fù)性好，允許不精密度CV 值小于本實驗室質(zhì)量要求，CV 值滿足本實驗室質(zhì)量標準。在儀器剛運行開始時，脂肪酶檢測結(jié)果的室內(nèi)質(zhì)控及臨床反饋都沒有發(fā)現(xiàn)有問題，但運行幾個月后，臨床反饋脂肪酶的檢驗結(jié)果與患者現(xiàn)狀嚴重不符，結(jié)果嚴重偏高，單獨復(fù)檢同一份標本時結(jié)果與之前的檢測結(jié)果差異很大。經(jīng)過試劑的排查實驗（見表1）發(fā)現(xiàn)檢測完血脂類項目后再檢測脂肪酶結(jié)果有不同程度的影響，而血脂類項目包括TG，CHO，HDL-C，LDL-C，ApoA-I，ApoB，經(jīng)過試劑的排查實驗初步選出TG，CHO，HDL-C，LDL-C 對脂肪酶檢測有干擾，分析原因是由于TG，CHO，HDL-C，LDL-C 這四種試劑盒成分中含有類脂肪酶的成分，在檢測這四個項目結(jié)束后有可能沒有完全沖洗掉這些類脂肪酶的試劑成分，再檢測脂肪酶時會造成檢測結(jié)果偏高。為了驗證這種可能性的存在，本實驗組對攪拌棒，比色杯進行交叉污染排除實驗（見表2 和表4），結(jié)果顯示攪拌棒存在交叉污染，而比色杯不存在，分析攪拌棒的交叉污染是由于其使用時間過長，平時的日保養(yǎng)和月保養(yǎng)及季度保養(yǎng)不到位，造成表面的涂層逐漸變粗糙，很容易殘留脂肪酶。

為了保證檢驗質(zhì)量，降低交叉污染率的發(fā)生，本實驗組對脂肪酶的檢測進行了優(yōu)化，其中包括（1）改變檢測項目的順序。盡量將脂肪酶和血脂類檢測項目之間穿插其他檢測項目。（2）調(diào)整儀器參數(shù)，增加攪拌棒的清洗次數(shù)。每當(dāng)檢測脂肪酶之前有血脂類項目時都要先用原裝清洗液對攪拌棒進行清洗，每當(dāng)檢測血脂類項目后如果有脂肪酶檢測項目時對攪拌棒進行清洗。這樣大大降低了交叉污染發(fā)生率，保證了檢測結(jié)果的準確性（見表5 ～ 6），但由于清洗次數(shù)過多，在大批量標本檢測時會降低工作效率， 綜合以上因素，最終將攪拌棒清洗次數(shù)定為三次，這樣既保證了質(zhì)量，又不會過多影響工作效率，臨床的反饋滿意度有了很大的提高。

實踐證明避免交叉污染的發(fā)生，必須對生化分析儀的工作原理，試劑的有效成分及反應(yīng)原理熟練掌握。同時儀器做好周保養(yǎng)，月保養(yǎng)，季度保養(yǎng)等保養(yǎng)流程，只有這樣才能保證發(fā)出的每一份檢驗報告準確。