盧文燦 莫家棟 陳奮勇** 段春光 楊陽 陶惠人** 仉建國

（1.深圳大學(xué)總醫(yī)院脊柱骨病科，廣東深圳 518055；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，福州 350001；3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

1982 年，Harms 和Rolinger 首次報道了經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）。該術(shù)式與傳統(tǒng)后路腰椎椎體間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）相比減少了對椎體后方骨性結(jié)構(gòu)的破壞，減少了對硬膜囊及神經(jīng)根的牽拉激惹[1,2]。21世紀(jì)初，F(xiàn)oley等[3]開創(chuàng)了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（minimally invasive transforam?inal lumbar interbody fusion,MI-TLIF），進一步克服了PLIF 術(shù)式的諸多不足，獲得了良好的臨床效果。此后，MI-TLIF術(shù)式在臨床實踐中不斷改良，并獲得廣泛應(yīng)用[4,5]。目前，經(jīng)Wiltse入路應(yīng)用可擴張通道輔助的MI-TLIF 術(shù)式已被廣大脊柱外科醫(yī)師所接受。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快等優(yōu)點，但也存在操作視野局限、神經(jīng)激惹仍然較多等不足[6]。為了彌補上述不足，本課題組將顯微鏡技術(shù)引入MI-TLIF 術(shù)，希望借助顯微鏡放大操作視野，增加操作安全性，減少神經(jīng)激惹等[7,8]，獲得更好的臨床效果。本研究擬對比顯微鏡MI-TLIF術(shù)與直視MI-TLIF術(shù)的臨床效果，以評估顯微鏡在MI-TLIF術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016 年6 月至2018 年4 月間福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院骨科收治的單節(jié)段腰椎退行性疾病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰腿疼痛癥狀嚴(yán)重，影響工作和生活，且經(jīng)保守治療3 個月以上無明顯療效；②影像學(xué)檢查證實為腰椎退行性疾病，且與臨床癥狀、體征相符；③單節(jié)段手術(shù)；④隨訪時間1 年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段腰椎退行性疾?。虎冖蚨纫陨涎祷?、后縱韌帶骨化性腰椎管狹窄；③腰椎骨折、腫瘤、結(jié)核、感染等腰椎非退行性疾病；④既往腰椎內(nèi)固定手術(shù)病史。

最終共66 例患者納入本研究。其中32 例患者采用顯微鏡MI-TLIF術(shù)治療（顯微鏡MI-TLIF術(shù)組），包括男13 例，女19 例，年齡40～75 歲，平均年齡（52.7±1.6）歲。34 例患者采用直視MI-TLIF 術(shù)治療（直視MI-TLIF 術(shù)組），其中男15 例，女19 例，年齡40～74歲，平均年齡（53.2±1.5）歲。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 顯微鏡MI-TLIF 術(shù)：①術(shù)前定位：患者俯臥位，正位透視定位手術(shù)節(jié)段雙側(cè)椎弓根，并標(biāo)記切口。②顯露：先處理癥狀側(cè)或癥狀嚴(yán)重側(cè)。切開皮膚、皮下組織及腰背肌筋膜，手指分離多裂肌與最長肌間隙至骨面，顯露關(guān)節(jié)突及橫突根部。③釘?shù)罍?zhǔn)備：確定進釘點，置入定位針后側(cè)位透視（對于手感不良或探針探查釘?shù)啦涣颊呒诱煌敢暎＂馨惭b可擴張通道及顯微鏡：置入可擴張通道，接入顯微鏡，充分顯露手術(shù)節(jié)段椎板及關(guān)節(jié)突。⑤減壓融合：以骨刀鑿除下關(guān)節(jié)突，顯微鏡下行中央椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管減壓，切除椎間盤、軟骨終板，于椎間隙內(nèi)植入自體碎骨塊，再斜行植入椎間融合器1 枚。⑥置釘：植入實心短尾萬向椎弓根螺釘2 枚，連接鈦棒，適當(dāng)加壓后鎖緊螺母，再次側(cè)位透視。⑦對側(cè)減壓及置釘：同法行切皮、顯露、釘?shù)罍?zhǔn)備、顯微鏡下減壓、置釘（對于本側(cè)無下肢根性癥狀者，無需減壓，僅予置釘），再次側(cè)位透視。⑧留置引流及縫合：兩側(cè)傷口各留置橡膠引流片1條，逐層縫合。若發(fā)生硬脊膜撕裂，則予留置引流管。常規(guī)給予局部麻醉藥（羅哌卡因100 mg）傷口皮內(nèi)注射。

1.2.2 直視MI-TLIF 術(shù)：手術(shù)步驟與顯微鏡MI-TLIF術(shù)一致，但全程直視下手術(shù)，不應(yīng)用顯微鏡。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、減輕神經(jīng)水腫、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。術(shù)后24 h拔除傷口引流片，第2天腰圍保護下地活動，第3 天復(fù)查腰椎正、側(cè)位X 線檢查，第7～10 天傷口拆線后出院。出院后繼續(xù)腰圍保護2個月，積極腰背肌功能鍛煉。

1.4 隨訪計劃及評估指標(biāo)

術(shù)后3、6、12個月定期門診隨訪，之后每年隨訪1次，復(fù)查腰椎正、側(cè)位及動力位X線檢查。

記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后神經(jīng)激惹癥狀、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，以及術(shù)后植骨融合情況和內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后3個月及末次隨訪時腰腿痛視覺模擬評分（visual analogue score,VAS），以及術(shù)前、術(shù)后3 個月、末次隨訪時Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）。術(shù)后1年腰椎X線檢查評估植骨融合情況。若X線檢查可見椎間隙內(nèi)連續(xù)骨小梁形成，且動力位片椎間隙活動度小于4°，認為植骨融合良好[9]。隨訪X 線檢查評估有無斷釘、斷棒、螺釘松動、螺母松動、融合器移位等內(nèi)固定并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析?；颊吣挲g、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前ODI符合正態(tài)分布，以表示；術(shù)后住院時間、腰腿痛VAS 評分、術(shù)后3個月及末次隨訪ODI符合偏態(tài)分布，以M（QR）表示。采用t檢驗比較兩組患者年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前ODI 差異；采用χ2檢驗比較兩組患者性別、術(shù)前診斷、手術(shù)節(jié)段差異；采用Fisher確切概率法比較術(shù)后神經(jīng)激惹癥狀、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況差異；采用秩和檢驗比較兩組患者術(shù)后住院時間、腰腿痛VAS評分、術(shù)后3個月及末次隨訪ODI差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、術(shù)前診斷及手術(shù)節(jié)段差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

所有患者均隨訪12～36個月，顯微鏡MI-TLIF術(shù)組患者平均隨訪（22.6±1.2）個月，直視MI-TLIF 術(shù)組患者平均隨訪（23.8±1.2）個月。

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、疼痛VAS評分、ODI評分等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。顯微鏡MI-TLIF術(shù)組患者術(shù)后神經(jīng)激惹癥狀發(fā)生率低于直視MI-TLIF 術(shù)組患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。顯微鏡MI-TLIF術(shù)組1例患者術(shù)后傷口淺表感染，經(jīng)清創(chuàng)及應(yīng)用抗生素治療后傷口愈合良好；直視MI-TLIF術(shù)組1例患者術(shù)中硬脊膜撕裂，予縫合修補硬脊膜，留置傷口引流管，3 d后拔管，無腦脊液滲漏發(fā)生，傷口遂愈合。兩組患者術(shù)后隨訪X線檢查均未發(fā)現(xiàn)植骨融合不良及內(nèi)固定并發(fā)癥。典型病例見圖1。

表2 兩組患者臨床療效指標(biāo)比較

3 討論

3.1 MI-TLIF術(shù)的優(yōu)勢與不足

近十余年來，MI-TLIF 術(shù)獲得廣泛應(yīng)用，文獻報道效果良好[4-6,10-17]。與傳統(tǒng)PLIF術(shù)及開放TLIF術(shù)比較，MI-TLIF術(shù)切口小，對椎旁肌肉剝離少、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)中神經(jīng)激惹少、術(shù)后傷口引流少、術(shù)后傷口疼痛輕、下地活動快、術(shù)后康復(fù)快、住院時間短、住院費用低，且術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后感染發(fā)生率低、術(shù)后鄰椎病發(fā)生率低[4-6,10-17]。此外，MI-TLIF術(shù)采用可擴張通道直視下操作，無需常規(guī)正、側(cè)位X 線透視，因此，對于習(xí)慣傳統(tǒng)PLIF術(shù)的術(shù)者而言顯得更容易接受和掌握[7]。Zhang 等[8]對比TLIF 術(shù)和PLIF術(shù)，認為TLIF 術(shù)可減少并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)中硬脊膜撕裂發(fā)生率。Wang 等[9]報道分別采用MI-TLIF 術(shù)及開放TLIF 術(shù)治療Ⅰ度及Ⅱ度腰椎滑脫患者42 例及43例，MI-TLIF術(shù)組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血量、術(shù)后傷口疼痛、住院時間均優(yōu)于開放TLIF術(shù)組患者（P均＜0.05）。本研究中，顯微鏡MI-TLIF 術(shù)組與直視MI-TLIF 術(shù)組患者術(shù)后及隨訪時腰腿疼VAS評分及ODI 均較術(shù)前顯著改善，臨床效果良好，與文獻報道一致。

圖1 患者，男，46歲，腰椎間盤突出癥，行顯微鏡MI-TLIF術(shù)

然而，MI-TLIF術(shù)由于需要在X線透視引導(dǎo)下置釘，導(dǎo)致X 線透視時間明顯增多，這對于患者及術(shù)者而言都增加了射線暴露[9,18,19]。此外，MI-TLIF術(shù)雖然屬于直視下操作，但手術(shù)入路與傳統(tǒng)PLIF 術(shù)或開放TLIF術(shù)不同，且通道下視野較局限，術(shù)中解剖標(biāo)志不如開放手術(shù)明顯，要求術(shù)者對肌間隙入路及腰椎解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉，否則容易發(fā)生神經(jīng)損傷及椎弓根螺釘植入位置不良等并發(fā)癥[20]。因此，MI-TLIF 術(shù)存在較長學(xué)習(xí)曲線。一般而言，需要20～30 例手術(shù)積累，方可達到一定熟練程度[21,22]。

為了改進MI-TLIF術(shù)式的不足，不少術(shù)者對其進行改良[7,23]。Pakzaban[7]報道應(yīng)用改良MI-TLIF 術(shù)治療92 例單節(jié)段腰椎退行性疾病患者，手術(shù)時間平均148 min，術(shù)后平均隨訪35 個月，臨床效果良好。其改良之處主要包括經(jīng)多裂肌入路、下關(guān)節(jié)突整塊切除、直視下徒手置釘?shù)取akzaban[7]認為經(jīng)多裂肌入路比傳統(tǒng)Wiltse 入路更靠內(nèi)，利于顯露及減壓操作；下關(guān)節(jié)突整塊切除可實現(xiàn)高效快捷的減壓，同時可獲取足量的植骨材料；直視下徒手置釘，僅需側(cè)位X線透視，準(zhǔn)確性高，節(jié)省手術(shù)時間，且減少了射線暴露。本研究采取傳統(tǒng)Wiltse入路，椎管減壓及置釘方法與Pakzaban 報道方法一致，手術(shù)時間也基本一致，平均隨訪（22.6±1.2）個月，獲得了良好的臨床效果。本課題組的經(jīng)驗是：①術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確定位手術(shù)節(jié)段椎弓根螺釘，取頭側(cè)椎弓根下緣至尾側(cè)椎弓根下緣連線切口，一般為棘突旁開1.5～2.5 cm，長3.0～4.0 cm，但腰背筋膜切口需向頭尾各延長約1 cm，便于通道葉片向頭尾兩側(cè)縱向擴張。②通道安裝時外口應(yīng)斜向外側(cè)，角度為20°～25°，如此便于行椎板內(nèi)側(cè)減壓，且便于置釘。③下關(guān)節(jié)突整塊切除，可獲得良好植骨材料，同時，便于自該間隙向內(nèi)咬除椎板、向外咬除上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣、向下咬除下位椎板，從而獲得椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管的充分減壓。④先減壓融合，再徒手置釘，如此，不會因螺釘植入而影響減壓融合操作。

3.2 顯微鏡操作的優(yōu)勢與不足

顯微鏡已廣泛應(yīng)用于顱腦手術(shù)中，顯示良好價值，也因此被廣大神經(jīng)外科醫(yī)師熟練掌握。顯微鏡不僅可放大術(shù)野，還可提供三維立體視野，從而使手術(shù)操作更精細、更安全[24]。顯微鏡在脊柱減壓融合術(shù)中應(yīng)用，可清晰顯示椎管結(jié)構(gòu)及神經(jīng)組織，有助于術(shù)者辨認及操作，從而減少神經(jīng)損傷及激惹；同時可清晰顯示硬膜外靜脈叢，有助于術(shù)者及時給予適當(dāng)保護或電凝止血，從而減少出血，提高手術(shù)操作效率[16,25]。對于MI-TLIF 術(shù)而言，顯微鏡的應(yīng)用可允許術(shù)者及助手在局限的通道空間內(nèi)獲得相同的視野，有利于相互配合操作，提高效率[16,23]。然而，顯微鏡技術(shù)也有較長學(xué)習(xí)曲線，對于我國大多數(shù)骨科醫(yī)師或脊柱外科醫(yī)師而言，由于沒有接受系統(tǒng)的顯微鏡操作培訓(xùn)，早期鏡下操作常常會出現(xiàn)手眼分離現(xiàn)象，存在風(fēng)險[9]。同時，顯微鏡的高昂價格也限制部分醫(yī)院采購應(yīng)用。本研究是在完成40余例直視MI-TLIF術(shù)以及顯微鏡動物血管吻合培訓(xùn)基礎(chǔ)上開展，技術(shù)積累相對成熟。因此，本研究顯微鏡MI-TLIF術(shù)組與直視MI-TLIF術(shù)組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 顯微鏡在MI-TLIF術(shù)中應(yīng)用的價值

近年來，隨著MI-TLIF 術(shù)及顯微鏡技術(shù)的推廣，不少學(xué)者將這兩種技術(shù)結(jié)合應(yīng)用，以期獲得更好效果[16,23,26]。種衍學(xué)等[26]對單節(jié)段腰椎退行性疾病分別采用顯微鏡MI-TLIF術(shù)（28例）及傳統(tǒng)PLIF術(shù)（31例）治療，平均隨訪13個月，結(jié)果顯示顯微鏡MI-TLIF術(shù)組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后肌酸激酶水平低于PLIF 術(shù)組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），兩組患者手術(shù)時間、ODI、JOA 評分、改良Macnab 分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），因此，顯微鏡MI-TLIF 術(shù)可獲得良好的手術(shù)視野，創(chuàng)傷小，出血少，操作安全性高，臨床效果好。

Zhang等[23]報道采用改良MI-TLIF術(shù)及開放TLIF術(shù)治療單節(jié)段腰椎退行性疾病各49 例，隨訪2 年以上，結(jié)果顯示改良MI-TLIF 術(shù)組患者術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后傷口疼痛等均優(yōu)于開放TLIF 術(shù)組患者（P均＜0.05），開放TLIF術(shù)組患者手術(shù)時間少于改良MI-TLIF術(shù)組（P＜0.05），兩組患者放射線暴露時間、NASS評分、ODI、VAS評分、SF-36評分等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。其改良之處主要在于采取經(jīng)多裂肌入路以及顯微鏡下操作。Zhang等[23]認為顯微鏡下改良MI-TLIF術(shù)顯著優(yōu)于開放TLIF術(shù)，是MI-TLIF術(shù)及開放TLIF術(shù)安全、有效的替代術(shù)式。

本研究比較顯微鏡MI-TLIF 術(shù)與直視MI-TLIF術(shù)治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的效果。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、腰腿痛VAS 評分、ODI 等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。本研究部分病例術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)下肢疼痛、麻木或肌力減弱癥狀，或術(shù)后原下肢疼痛、麻木、肌力減弱癥狀較術(shù)前加重（術(shù)后腿痛VAS評分較術(shù)前增高，肌力評級較術(shù)前降低），經(jīng)術(shù)后復(fù)查X線檢查（必要時查CT）排除椎弓根螺釘植入位置不良因素，考慮與手術(shù)操作中神經(jīng)牽拉激惹有關(guān)，認為系術(shù)后神經(jīng)激惹癥狀，一般予減輕神經(jīng)水腫、營養(yǎng)神經(jīng)、對癥等治療1～4 周可緩解。本研究中顯微鏡MI-TLIF 術(shù)組患者術(shù)后神經(jīng)激惹癥狀發(fā)生率為6.3%（2/32），直視MI-TLIF術(shù)組患者發(fā)生率為14.7%（5/34），提示顯微鏡下操作神經(jīng)激惹更小，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.428），考慮與本研究樣本量小有關(guān)。兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、植骨融合率、內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生情況均相似。其中1 例術(shù)后傷口淺表感染，系早期應(yīng)用顯微鏡病例，考慮與術(shù)中顯微鏡操作不規(guī)范所致污染有關(guān)，后期經(jīng)規(guī)范顯微鏡無菌操作后未再發(fā)生感染病例。因此，顯微鏡MI-TLIF術(shù)臨床效果與直視MI-TLIF術(shù)相似，且具有手術(shù)視野好、神經(jīng)激惹相對較少的優(yōu)勢。

3.4 本研究的不足之處

本研究系回顧性研究，病例數(shù)相對較少，隨訪時間相對較短，且未對不同術(shù)前診斷、不同手術(shù)節(jié)段進行細化分析，存在相應(yīng)不足之處，需要進一步大樣本隨機對照研究以提供更可信的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上，顯微鏡MI-TLIF術(shù)可獲得與直視MI-TLIF術(shù)同樣良好的臨床效果，且操作視野好、神經(jīng)激惹相對較少，值得進一步應(yīng)用推廣。