馬 鵬，李群堂，成茂源，鄭秀麗，楊 宇＊＊

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 成都 610075;2.重慶市中醫(yī)院 重慶 400011）

薛生白《濕熱病篇》采用三焦辨證方法已被學(xué)者廣泛接受[1]。筆者在《薛生白＜濕熱病篇＞與六經(jīng)辨證》一文中提出“薛生白的三焦分證，只是濕熱之邪病及太陰陽(yáng)明、郁遏三焦相火后出現(xiàn)的部分兼夾證”[2]，不能囊括濕熱病的全部證候。所以，將濕熱病部分兼夾證表現(xiàn)出的三焦特征總結(jié)概括為濕熱病的辨證規(guī)律就有以偏概全之嫌。筆者認(rèn)為，《濕熱病篇》是采用六經(jīng)辨證體系認(rèn)識(shí)濕熱病的。具體而言，從證候規(guī)律來(lái)看，“正局”和“變局”是《濕熱病篇》濕熱病分證的兩大綱領(lǐng)，其中，濕熱病的“正局”以太陰、陽(yáng)明經(jīng)為中心，在證候上體現(xiàn)出《黃帝內(nèi)經(jīng)》的三焦分布特征，“變局”則是指在“正局”的基礎(chǔ)兼見(jiàn)少陽(yáng)病、厥陰病、太陽(yáng)病和少陰??；從濕熱病總體病理特征來(lái)看，“氣鈍血滯”貫穿濕熱病的始終，是濕熱病“正局”“變局”產(chǎn)生的內(nèi)在病理基礎(chǔ)。

1 濕熱病之“正局”

濕熱病的“正局”是指濕熱病屬陽(yáng)明、太陰經(jīng)的證候，并非“濕熱病病機(jī)變化之?！盵3]。追溯《濕熱病篇》“正局”、“變局”原文，薛生白謂：“此條乃濕熱證之提綱也……而提綱中不言及者，因以上諸證，皆濕熱病兼見(jiàn)之變局，而非濕熱必見(jiàn)之正局也?！盵4]102濕熱病的提綱是以表述具體的證候?yàn)橹?，并不涉及病機(jī)，而且臨床所“見(jiàn)”到的也均是證候。正是基于以上兩點(diǎn)，筆者認(rèn)為《濕熱病篇》的“正局”與“變局”指的是證候，并非病機(jī)?！皾駸岵訇?yáng)明太陰經(jīng)者居多”，陽(yáng)明和太陰經(jīng)為濕熱病的病變中心，所以濕熱病的必見(jiàn)之“正局”實(shí)指濕熱阻遏陽(yáng)明、太陰的證候。

1.1 太陰、陽(yáng)明是濕熱病“正局”的生發(fā)中心

綜觀《濕熱病篇》全文，薛生白常把太陰與陽(yáng)明列在一起論述濕熱病的病位。如“濕熱病屬陽(yáng)明太陰經(jīng)者居多”[4]102，“濕熱乃陽(yáng)明太陰同病也”[4]104，“濕熱之證，陽(yáng)明必兼太陰者”[4]104等等。太陰主濕，陽(yáng)明主燥熱，濕熱屬于半陰半陽(yáng)之邪，同氣相求，故濕熱病的發(fā)生發(fā)展與太陰陽(yáng)明密不可分。

1.1.1 陽(yáng)明是濕熱邪氣“所入之門，所受之處”[5]

陽(yáng)明胃是濕熱邪氣侵入人體的主要門戶，化熱生火的原點(diǎn)。薛生白謂：“濕熱之邪從表（指太陽(yáng)經(jīng)）傷者十之一二，從口鼻入者，十之八九”[4]103，“邪從口鼻而入，陽(yáng)明為必由之路”[4]111。口鼻是濕熱邪氣傷人的首過(guò)路徑，邪從口鼻而受，循著陽(yáng)明經(jīng)進(jìn)入，“始雖外受，終歸脾胃”。正是因?yàn)殛?yáng)明是濕熱邪氣從口鼻進(jìn)入人體的門戶，與《傷寒論》風(fēng)寒邪氣從太陽(yáng)表傷相對(duì)舉，薛生白提出“濕邪初犯陽(yáng)明之表”[4]105的概念，提示邪氣傷人具有各自特有的生發(fā)機(jī)制。從六經(jīng)氣化的角度來(lái)看，陽(yáng)明本燥而標(biāo)陽(yáng)，易于化火生熱，濕熱邪歸脾胃，很容易郁遏化火生熱出現(xiàn)但熱不寒，胸痞，汗出渴飲的癥狀。

1.1.2“太陰內(nèi)傷”是濕熱病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)

濕熱病的發(fā)生多有太陰內(nèi)虛的病理基礎(chǔ)。薛生白謂：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪（指濕熱）再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。”[4]104為了避免學(xué)者誤認(rèn)為這種太陰內(nèi)虛是由于濕熱邪氣所致，薛生白還明確指出“此皆先有內(nèi)傷，再感客邪，非由腑及臟之謂”[4]104。因此，從這一點(diǎn)上來(lái)看，濕熱病的發(fā)生以表里同病、虛實(shí)夾雜最居多數(shù)。濕熱病的發(fā)生不但與太陰虛損有關(guān)，病情的輕重也關(guān)乎太陰虛損的程度。如薛生白謂：“若濕熱之證，不挾內(nèi)傷，中氣實(shí)者，其病必微?！盵4]104從治療學(xué)的角度來(lái)看，若平素中氣充實(shí)者感受濕熱邪氣，病情也易于康復(fù)。因此，太陰內(nèi)傷是濕熱病發(fā)生的基礎(chǔ)、病情輕重及轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。

基于同氣相求的原則，素體太陰內(nèi)虛夾痰濕者易于感受濕熱邪氣而發(fā)濕熱病。濕熱邪氣多從口鼻而入，循陽(yáng)明之經(jīng)侵犯人體，“始雖外受，終歸脾胃”。陽(yáng)明是濕熱邪氣侵入的途徑、化熱生火的原點(diǎn)，太陰是濕熱邪氣侵入的基礎(chǔ)、病后轉(zhuǎn)歸的要點(diǎn)。

1.1.3“內(nèi)外相引”是《濕熱病篇》重要的發(fā)病觀

如前所述，“太陰內(nèi)傷”是濕熱病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，陽(yáng)明是濕熱邪氣的“所入之門，所受之處”。與風(fēng)寒等邪氣傷人的方式不同，濕熱病發(fā)生的始動(dòng)因素可以是因?yàn)橛|受的熱邪與內(nèi)濕交結(jié)而發(fā)病，也可以是直接口鼻吸受濕熱邪氣。但不論是那種方式，濕熱病的最終呈現(xiàn)形式都是表里同病。而導(dǎo)致濕熱病呈現(xiàn)表里同病的重要機(jī)理即在于“內(nèi)外相引”。太陰虛損生濕或濕阻太陰則易于給濕邪或熱邪入侵提供基礎(chǔ)，并且太陰虛損的程度可以影響濕熱病的病程和預(yù)后。因此，所謂“內(nèi)外相引”既指濕熱病發(fā)生的內(nèi)在機(jī)原，也提示了濕熱病治療上的關(guān)鍵著眼點(diǎn)，即分離濕熱[6]，使不相引[7]，如薛生白謂：“濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速?！盵4]110

1.2 濕熱病之“正局”與三焦的關(guān)系

學(xué)者一般認(rèn)定薛生白《濕熱病篇》采用三焦辨證的依據(jù)有三點(diǎn)：其一，薛生白在《濕熱病篇》中明確提出了濕熱“未嘗無(wú)三焦可辨”，如其謂：“濕熱之邪，不自表而入，故無(wú)表里可分，而未嘗無(wú)三焦可辨。猶之河間治消渴，亦分三焦者是也”[4]110[8]；其二，薛生白演繹了濕熱病三焦變化的證治規(guī)律。如第9條“濕邪蒙擾三（王孟英認(rèn)為‘宜作上’）焦”[4]109，31條“濁邪蒙蔽上焦”[4]119，10條“濕伏中焦”[4]109-110，14 條“濕熱阻閉中上焦”[4]113，11 條“濕流下焦”[4]110；其三，薛生白提出濕在三焦的治療法則。如濕濁蒙蔽上焦，輕者“宜用極輕清之品，以宣上焦陽(yáng)氣”[4]109，重者“宜涌泄”[4]119，如濕“病在中焦氣分，故多開(kāi)中焦氣分之藥”[4]109；“濕滯下焦，故獨(dú)以分利為治”[4]110。

考察這些文字似乎易于得出《濕熱病篇》三焦辨治的結(jié)論。但筆者細(xì)繹原文后發(fā)現(xiàn)（具體見(jiàn)表1），這些“中上二焦”“下焦”“三焦”的名詞與《溫病條辨》的三焦不同，并非上焦（心肺所屬）中焦（脾胃所主）下焦（肝腎所主），而是以胃為界線的上中下位置劃分，如“濕邪蒙蔽上焦”的證候指的是胃氣不舒的脘腹痞悶，濕阻下焦指的是太陰內(nèi)虛夾濕的下利。事實(shí)上，《濕熱病篇》所論的三焦源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》云：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中”，“中焦亦并胃中”，“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲出焉”[9]。

表1《濕熱病篇》條文與自注對(duì)照表

歸納原文，筆者總結(jié)出了濕熱病“正局”的三焦分布表（表2）。分析此表可知，濕熱證因其病發(fā)即是表里同病，“故無(wú)表里可分”，因其證候具有三焦特征，確實(shí)“未嘗無(wú)三焦可辨”[4]110，但此處的“辨”并非濕熱病的三焦辨證而是分析確定的意思，即確定濕熱病之“正局”證候的三焦定位。至于《濕熱病篇》中提到的宣通上焦陽(yáng)氣、分利等的治法，僅是薛氏借用當(dāng)時(shí)習(xí)用的措辭來(lái)表達(dá)濕熱病“正局”出現(xiàn)病位上下偏移后具體論治方法，并不能構(gòu)成嚴(yán)格的三焦辨治體系。

表2 濕熱病“正局”三焦分布表

綜上，可以知道，薛生白《濕熱病篇》中“上焦”，“中焦”，“下焦”，“中上二焦”等三焦，實(shí)乃《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》中生理位置之三焦；《濕熱病篇》論述濕熱病“正局”有三焦分布的特征。這些不足以說(shuō)明薛氏的本意是用“三焦辨證”的方法完成對(duì)濕熱病總體發(fā)生發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)和寫作的，六經(jīng)辨證才是薛生白認(rèn)知濕熱病的基礎(chǔ)。

2“氣鈍血滯”是濕熱病的基本特征

濕邪郁阻氣血的觀點(diǎn)遍布《濕熱病篇》。比如“陽(yáng)為濕遏而惡寒”，“濕蔽清陽(yáng)則胸痞”[4]103，“濕遏衛(wèi)陽(yáng)之表證”，“濕邪之郁熱上蒸”[4]105，“濕熱蘊(yùn)結(jié)胸膈”，“濕熱阻遏膜原”[4]108，“濕邪蒙繞上焦”，“濕伏中焦”[4]109等?？疾爝@些“遏”“蔽”“蘊(yùn)”“阻”“蒙”“滯”“閉”“留”“困”等與“濕”相接的高頻詞語(yǔ)，可以看出濕邪困阻氣血的特征。與風(fēng)寒邪氣傷人陽(yáng)氣的觀點(diǎn)類似，易于阻滯氣血是濕熱邪氣傷人的基本特點(diǎn)。若從濕邪傷人的結(jié)果來(lái)認(rèn)識(shí)，薛生白提出的“氣鈍血滯”[4]120一說(shuō)最為精準(zhǔn)。

“氣鈍血滯”體現(xiàn)在具體的臟腑經(jīng)絡(luò)上，既可以表現(xiàn)出濕滯陽(yáng)明的胸痞[4]103、甚至神昏笑妄[4]108、舌白口渴[4]112、脘悶[4]109、嘔惡[4]114、大便不通[4]108等癥，也有濕阻太陰的四肢倦怠[4]103、身重關(guān)節(jié)疼[4]105、自利尿赤[4]110、腹痛下利[4]117等癥。以上所列的陽(yáng)明、太陰證候即屬于薛生白所謂的“濕熱必見(jiàn)之正局”[4]102。在濕熱病的發(fā)生發(fā)展中，濕熱易郁遏游行于少陽(yáng)三焦的相火導(dǎo)致“耳聾干嘔”，引動(dòng)厥陰風(fēng)火導(dǎo)致“發(fā)痙發(fā)厥”[4]102也是不可忽視的要點(diǎn)，因此，薛生白將濕熱所致的少陽(yáng)、厥陰證等定為濕熱病“兼見(jiàn)之變局”[4]102?？傊?，濕熱病的“正局”和“變局“均體現(xiàn)出了濕邪郁阻氣血導(dǎo)致“氣鈍血滯“的病理特征。

3 濕熱病之“變局”

濕熱病之“變局”指“正局”以外的其他證候?！稘駸岵∑氛摷暗摹白兙帧币陨訇?yáng)熱郁和厥陰風(fēng)火最為典型。究其原因與濕熱邪氣易阻滯氣血導(dǎo)致“氣鈍血滯”的病理特征有關(guān)。

3.1 濕熱郁遏相火是出現(xiàn)少陽(yáng)熱郁的關(guān)鍵

考察《濕熱病篇》的少陽(yáng)證主要以嘔惡和寒熱往來(lái)為主，分別列在第1條、第8條、第15條、第16條、第27條。薛生白認(rèn)為“病在二經(jīng)（指太陰陽(yáng)明經(jīng)）之表，多兼少陽(yáng)三焦”[4]102，而形成少陽(yáng)熱郁的關(guān)鍵在于“蓋太陰濕化，三焦火化……若濕熱一合，則身體中少火悉化為壯火，而三焦相火未有不起而為瘧哉?！盵4]111據(jù)此可見(jiàn)，濕熱郁遏游行于少陽(yáng)三焦的相火是出現(xiàn)少陽(yáng)熱郁的關(guān)鍵，其中嘔惡和寒熱往來(lái)是少陽(yáng)熱郁的代表證候。

3.2 肝腎素虛、火氣郁閉是出現(xiàn)厥陰風(fēng)火的前提

痙厥證被薛生白視為厥陰風(fēng)火的典型證候，分別列在第1條、第4條、第5條、第7條、第23條、第34條?！帮L(fēng)火閉郁”是引發(fā)厥證的要點(diǎn)之一，如薛生白謂：“蓋痙證風(fēng)火閉郁，郁則邪勢(shì)愈甚，不免逼亂神明，故多厥。”[4]106肝腎素虛是引發(fā)痙厥的要點(diǎn)之二，如薛生白謂：“若肝腎素優(yōu)，并無(wú)里熱者，火熱安能招引肝風(fēng)也。”[4]111因此，可以認(rèn)為肝腎素虛、火氣郁閉是出現(xiàn)厥陰風(fēng)火的前提，而郁閉氣血的病理因素即為濕熱。

《濕熱病篇》第4條歷來(lái)受到醫(yī)家關(guān)注。有質(zhì)疑藥不投病者，比如王孟英就認(rèn)為“地龍殊可不必，加以羚羊、竹茹、桑枝等亦可”[4]105，加重了原方平鎮(zhèn)肝氣的作用。也有高度評(píng)價(jià)并于臨床中廣泛使用此條者，比如李士懋[10]以“舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)”為診斷要點(diǎn)，將《濕熱病篇》第4 條用于治療內(nèi)科常見(jiàn)的肢體酸沉、疼痛、麻木、憋脹、腫脹、痙攣、抽搐、轉(zhuǎn)筋、僵硬、萎縮、歪斜等癥，取得良好效果。筆者認(rèn)為第4 條是薛生白治療濕熱病早期發(fā)痙（“三四日即口噤”）的證治。而引起濕熱病早期出現(xiàn)痙厥的原因在于濕熱困阻經(jīng)絡(luò)氣血，故“選用地龍、諸藤，欲其宣通脈絡(luò)耳”[4]105，“厥證用辛，開(kāi)泄胸中無(wú)形之邪也”[4]107，濕開(kāi)熱透，痙厥自止。若濕熱病進(jìn)一步發(fā)展，濕熱化火燔灼肝經(jīng)耗傷真陰后出現(xiàn)痙厥之證，則須使用重劑平肝潛陽(yáng)之品，如《濕熱病篇》第5條、第7 條所示，此非辛泄之品所能及也。因此，濕熱痙厥的早期治療以辛涼泄熱為主，中后期的治療則以咸寒清熱為主，二者治則相反若是，但確是病情所需。這屬于濕熱所致的痙厥的特有病理特征。

3.3 病在太陽(yáng)是濕熱邪從表傷的少見(jiàn)形式

濕熱之邪是薛生白研究的對(duì)象。薛氏認(rèn)為濕熱邪氣多從口鼻而入，陽(yáng)明主燥，太陰主濕，故早期以陽(yáng)明、太陰經(jīng)證為主。但也有部分濕熱邪氣（特別是濕邪）可從太陽(yáng)之表傷（“從表傷者，十之一二”），這種濕邪入侵的途徑以暑月傷寒最為多見(jiàn)，如第40條、第45條，屬于濕熱病的類證[11]。

值得提出的是《濕熱病篇》第2 條和第3 條。第2條（“濕熱證，惡寒無(wú)汗，身重頭痛，濕在表分”）名為陰濕傷表，實(shí)為濕熱受自口鼻之陽(yáng)明之表、濕重遏制陽(yáng)氣的證候。第2條所列的方藥僅可暫用，一旦寒解熱透，濕邪化熱，汗出不惡寒則需要改弦易撤，另立新法，比如第3條所示。第3條（“濕熱證，惡寒發(fā)熱，身重關(guān)節(jié)疼，濕在肌肉，不為汗解”）較第2 條病位略深，而且熱邪漸盛。這種情況不但要辛涼解表，更要重用清利濕熱之品，“不欲濕邪之郁熱上蒸，而欲濕邪之淡滲下走耳”。因此，第2條和第3條所示的并非病在太陽(yáng)的濕熱證，而是病在陽(yáng)明太陰之表的濕熱證，與暑月寒濕證截然不同。

3.4 病入少陰有寒熱兩端

濕熱病久也可進(jìn)入少陰一途，有熱化和寒化兩端。薛生白在第24條展示了濕熱證，十余日后出現(xiàn)的少陰熱證（“下利咽痛，口渴心煩”），第25 條展示了濕熱證從陰化寒、“濕中少陰之陽(yáng)”的少陰寒證（“身冷脈細(xì)，汗泄胸痞”）。畢竟?jié)駸嵝皻馀c風(fēng)寒不同，更易于郁阻氣血、從陽(yáng)化熱，故較少出現(xiàn)單純的少陰證，薛生白論述亦不多。

4 小結(jié)

隨著自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的變化，濕熱病的發(fā)病率逐年上升，正成為醫(yī)患共同面對(duì)的難題[12]。如何解決這一問(wèn)題，《濕熱病篇》為我們樹(shù)立了典范。《濕熱病篇》以六經(jīng)辨治濕熱病[13]。筆者此文僅圍繞薛生白如何以六經(jīng)分析濕熱病證候，得出“正局”和“變局”是其分辨濕熱病證候的兩大綱領(lǐng)，其中“正局”以太陰陽(yáng)明經(jīng)證候?yàn)橹行牟Ⅲw現(xiàn)出三焦分布特征?！稘駸岵∑返摹叭埂痹从凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，是以胃為界限而劃分的三焦，與后世吳鞠通《溫病條辨》的以臟腑構(gòu)成的三焦（上焦心肺所主，中焦脾胃所主，下焦肝腎所主）不同。因此，后世學(xué)者認(rèn)為《濕熱病篇》的辨治體系采用三焦辨證[14,15]，恐屬誤讀?！白兙帧眲t展現(xiàn)了濕熱邪氣與其他四經(jīng)（指太陽(yáng)經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)、少陰經(jīng)和厥陰經(jīng)）的關(guān)系。限于篇幅的原因，本篇主要探討濕熱病六經(jīng)證候特點(diǎn)，筆者接下來(lái)將在相關(guān)文章中再具體闡釋薛生白《濕熱病篇》的六經(jīng)治法和方藥規(guī)律。