張 艷, 張 偉, 張 瑩

張艷, 廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院消化內(nèi)科 福建省廈門市 361005

張偉, 安陽市腫瘤醫(yī)院普外一科 河南省安陽市 455000

張瑩, 安陽市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 河南省安陽市 455002

核心提要: 本文立足于320例上消化道黏膜下病變(submucosal lesions, SML)患者臨床資料, 通過對SML臨床特征進(jìn)行匯總分析, 總結(jié)SML臨床特征, 探討內(nèi)鏡治療療效, 分析內(nèi)鏡下不同治療方式在SML患者中的應(yīng)用安全性.

0 引言

上消化道黏膜下病變(submucosal lesions, SML)為臨床常見的消化系統(tǒng)疾病, 以良性病變?yōu)橹? 多為膨脹性生長, 部分為惡性病變及具有惡變傾向的腫瘤[1,2]. 因SML無特異性臨床表現(xiàn), 普通內(nèi)鏡檢查間質(zhì)瘤、異位胰腺等病變類型有相似的表現(xiàn), 僅可對病變外觀觀察, 難以判斷病變性質(zhì); 常規(guī)活檢無法獲取病變組織, 僅能獲取腫物表面的正常黏膜, 且容易引起穿孔、出血等并發(fā)癥,診斷難度較大[3-6]. 超聲內(nèi)鏡可準(zhǔn)確定位患者各層次病變, 清晰顯示病變性質(zhì)、大小、與周圍組織的關(guān)系等,是臨床檢查SML的重要手段, 能為對其內(nèi)鏡下治療提供指導(dǎo), 使治療風(fēng)險降低[7-8]. 本研究選擇廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院消化內(nèi)科接診的320例SML患者, 分析超聲內(nèi)鏡下SML的臨床特征及內(nèi)鏡下治療效果. 現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 選擇2015-01/2017-02廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院消化內(nèi)科接診的320例SML患者為研究對象, 其中男145例, 女175例; 年齡18-78歲, 平均年齡52.31歲±9.41歲.

1.2 方法

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn): (1) 納入標(biāo)準(zhǔn). 行內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療;經(jīng)術(shù)后病理診斷確診為SML; 凝血功能正常者; 認(rèn)知功能與精神正常, 依從性好者; 年齡≥18周歲; (2) 排除標(biāo)準(zhǔn): 因消化道腫瘤性外科手術(shù)或內(nèi)鏡治療者; 臨床資料不完整者; 胃癌; 食管癌; 心、腎等重要器官嚴(yán)重不全者.

1.2.2 超聲內(nèi)鏡檢查: 使用EU-M2000的內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)、采用Olympus UM-3R和UM-2R微型導(dǎo)管式超聲探頭對患者實施檢查, 探頭頻率為20 MHz和12 MHz. 叮囑患者術(shù)前禁食8 h, 并向其講解檢查方式、可能出現(xiàn)的風(fēng)險以及術(shù)中相關(guān)注意事項. 檢查時告知患者盡可能保持合適體位, 必要時可給予適量的654-2、安定等鎮(zhèn)定劑. 經(jīng)胃鏡活檢道插入微超聲探頭, 以脫氣水充盈法顯示. 對入組患者以多倍圖像放大進(jìn)行觀察, 選擇有完整結(jié)構(gòu)的圖像實施分析診斷. 記錄病變部位、大小、來源層次等.

1.2.3 手術(shù)方式: (1) 內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR): 在病灶邊緣將內(nèi)鏡注射針斜行刺入病灶中心, 將5-20 mL的1/10000腎上腺素生理鹽水注入黏膜下層, 分離黏膜及其下層. 將隆起病灶以電圈套器套住, 套入部位以高出基底部黏膜2-4 mm最佳, 將息肉以高頻電凝電切下. 用吸引器取出切除的病灶, 送至病理學(xué)檢查; (2) 內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD): 用染色法確定病灶大小、性質(zhì)和邊緣,用APC氬氣刀探頭于病變邊緣3-5 cm位置做點(diǎn)狀環(huán)形電凝標(biāo)記. 在病灶邊緣以針狀刀環(huán)形切開, 分離腫瘤及其黏膜層, 使腫瘤下黏膜下層充分顯示. 在病變及其周圍黏膜下多點(diǎn)注射適量的無菌生理鹽水, 以充分隆起病變, 剝離黏膜下層于病變下方, 在此過程中多次黏膜下注射, 確保分離病變黏膜及肌層. 將切除病灶送至病理檢查; (3) 內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosal tunnel endoscopic resection, STER): 內(nèi)鏡下定位病灶位置后, 切口切點(diǎn)于病灶近口側(cè), 實施切除術(shù), 并在該處黏膜下注射, 以隆起局部黏膜, 切開、分離黏膜組織, 在黏膜下層與肌層間創(chuàng)建一條縱行隧道, 并將黏膜組織分離至跨過病灶1-2 cm, 充分暴露病灶后, 沿著其周圍將固有肌層分離, 切勿損傷病灶包膜的完整性, 剝離、取出病灶, 送至病理檢查. 三種手術(shù)后觀察創(chuàng)面是否有出血, 根據(jù)實際情況以電凝、熱活檢鉗等處理. 告知患者術(shù)后絕對臥床休息, 禁食24-48 h, 給予抑酸、止血、補(bǔ)液、解痙等治療.

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件, 計數(shù)資料用例數(shù)(n)及百分率(%)表示, 組間比較采用卡方(χ2)檢驗, 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 SML患者病變部位分布情況 320例患者中病變主要位于胃, 占53.75%(172/320), 其次為食管, 占39.69%(127/320), 十二指腸和賁門分別占4.38%(14/320)、2.19%(7/320)(圖1).

2.2 SML病種分布情況 SML病種主要為平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、異位胰腺(圖2).

2.3 SML病變來源層次 食管病變主要源自黏膜肌層, 其次為固有肌層; 十二指腸病變主要源自黏膜下層; 賁門病變主要源自黏膜肌層、固有肌層; 胃病變主要源自固有肌層、黏膜下層(表1).

2.4 SML各病變來源部位 食管病變主要類型為平滑肌瘤, 賁門為間質(zhì)瘤、平滑肌瘤, 十二指腸主要為囊腫, 胃病變主要類型為間質(zhì)瘤、異位胰腺(表2).

2.5 SML各病變大小 各病種病變大小主要集中在3 cm及以下(表3).

2.6 內(nèi)鏡下治療情況 320例患者中接受內(nèi)鏡治療128例(40.00%), 所有患者均成功開展手術(shù), 效果滿意. 其中行EMR 56例(43.75%), STER 4例(3.13%), ESD 68例(53.13%). ESD組病灶分布主要為胃, EMR組和STER組均為食管, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05); ESD組和STER組病變層次主要為固有肌層, EMR組病變層次主要為黏膜肌層, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05); ESD組病變多為1-3 cm, EMR組主要集中在＜1 cm, 而STER組病變均為＜1 cm, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05); 三組穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生率以及超聲內(nèi)鏡判斷病變層次與手術(shù)符合例數(shù)比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表4).

3 討論

SML泛指來自黏膜下隆起型一類的消化道病變, 病變較小時一般無癥狀, 多在體檢時被發(fā)現(xiàn), 隨著疾病進(jìn)展,可出現(xiàn)如燒心、反酸等部分不典型的消化道癥狀[9,10].常規(guī)胃鏡能觀察SML的黏膜表面情況、病變大小及部位, 但因SML表面覆蓋消化道黏膜, 常規(guī)胃鏡難以觀察到病變的內(nèi)在結(jié)構(gòu)、血流情況、病變深度、周圍淋巴結(jié)情況以及起源層次等, 無法進(jìn)一步為診斷病變提供佐證[11-13]. 因黏膜下腫瘤內(nèi)鏡活檢取材小、淺, 故無法獲取病灶組織, MRI、CT等影像學(xué)檢查難以準(zhǔn)確診斷黏膜下隆起病變.

本研究中, 320例SML經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查顯示病變位于胃172例, 食管127例, 十二指腸和賁門各14例、7例;病種主要為平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、異位胰腺; 食管病變主要源自黏膜肌層, 其次為固有肌層; 十二指腸病變主要源自黏膜下層; 賁門病變主要源自黏膜肌層、固有肌層; 胃病變主要源自固有肌層、黏膜下層, 提示超聲內(nèi)鏡檢查探查SML腫物病變部位、病腫來源以及來源層次. 食管病變主要類型為平滑肌瘤, 賁門為間質(zhì)瘤、平滑肌瘤, 十二指腸主要為囊腫, 胃病變主要類型為間質(zhì)瘤、異位胰腺; 各病種病變大小主要集中在3 cm及以下, 提示超聲內(nèi)鏡能探查SMT各病變來源部位以及大小, 利于臨床對病變做出診斷. 超聲內(nèi)鏡是在內(nèi)鏡頂端安置超聲探頭, 可實施超聲掃描, 并可經(jīng)內(nèi)鏡對體腔內(nèi)病灶直接觀察, 而獲取周圍臟器的超聲圖像與管壁層次的組織學(xué)特征, 提高超聲與內(nèi)鏡的診斷水平[14-16]. 因探頭與病變距離較近, 圖像分辨率較高, 能根據(jù)鏡下黏膜病變表現(xiàn)特征為SML的大小、性質(zhì)、位置進(jìn)行初步判斷, 為內(nèi)鏡下治療方案的制定作指導(dǎo), 尤其是超聲內(nèi)鏡對惡性腫瘤的浸潤深度和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有較為準(zhǔn)確的判斷, 對惡性腫瘤的可切除性、預(yù)后以及術(shù)前TNM分期判斷起到重要的作用[17-20].

EMR、ESD、STER是治療SML的常用手段. 本研究中, 320例患者中接受內(nèi)鏡治療128例, 其中行EMR 56例, STER 4例, ESD 68例. 不同術(shù)式治療患者病灶分布、病變層次、大小各有不同. EMR是在圈套器切除的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的內(nèi)鏡技術(shù), 適用于直徑＜2 cm以下的病變. EMR與傳統(tǒng)根治術(shù)相比優(yōu)勢在于經(jīng)黏膜下注射, 可完全分離黏膜下固有肌層與病變, 經(jīng)全層切除法, 將病變處組織完全切除, 創(chuàng)傷小且并發(fā)癥發(fā)生率較低[21-23].但針對直徑＞2 cm且源自固有肌層、黏膜下層的SML,EMR無法將病灶徹底切除, 易殘留病灶, 存在復(fù)發(fā)風(fēng)險.ESD適用于黏膜下層、黏膜肌層及直徑＞2 cm的SML,以及部分基底部較寬的病變, 切除范圍更深、更大, 能獲取的病理組織學(xué)資料完整[24-26]. 與EMR相比, 其具有操作時間長、手術(shù)費(fèi)用高、并發(fā)癥多等不足[27,28]. STER是在病變上方5 cm位置建立黏膜下隧道, 使病變顯露,在內(nèi)鏡直視下將其剝離, 將隧道口以鈦封閉, 適用于易并發(fā)穿孔和起源于固有肌層的病變, 且保護(hù)消化道黏膜的完整性, 即使有穿孔現(xiàn)象出現(xiàn), 也能輕易快速閉合隧道口[29,30]. 三組穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生率以及超聲內(nèi)鏡判斷病變層次與手術(shù)符合例數(shù)比較無明顯差異, 提示三種術(shù)式安全性及術(shù)前評估準(zhǔn)確度均較高.

綜上所述, 超聲內(nèi)鏡下SML較常見的是平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、異位胰腺, 病變多發(fā)生于胃, 尤其是胃竇; 病變起源層次多為固有肌層、黏膜肌層、黏膜下層, 各病變之間存在一定的差異, 病變大小主要集中在3 cm及以下;EMR與ESD是SML治療SML常用術(shù)式, 各術(shù)式適用于病變層次、病變大小有一定的差異.

文章亮點(diǎn)

實驗背景

上消化道黏膜下病變(submucosal lesions, SML)為臨床常見的消化系統(tǒng)疾病, 且良性居多, 因SML無特異性臨床表現(xiàn), 普通內(nèi)鏡難以判斷病變性質(zhì); 常規(guī)活檢無法獲取病變組織, 僅能獲取腫物表面的正常黏膜, 且容易引起穿孔、出血等并發(fā)癥, 而超聲內(nèi)鏡可準(zhǔn)確定位患者各層次病變, 清晰顯示病變性質(zhì)、大小、與周圍組織的關(guān)系等, 是臨床檢查SML的重要手段, 通過分析超聲內(nèi)鏡下SML的臨床特征及內(nèi)鏡下治療效果, 能夠進(jìn)一步提高SML治療效果.

表1 SML各病變來源層次, n (%)

表2 SML各病變來源部位, n (%)

表3 SML各病變大小分布情況, n (%)

圖1 320例上消化道黏膜下病變患者病變部位分布情況.

表4 不同治療方式情況比較, n (%)

圖2 上消化道黏膜下病變病種分布情況.

實驗動機(jī)

本研究主要目的是為了提高SML的臨床診療效果, 重點(diǎn)分析超聲內(nèi)鏡下SML臨床特征并分析內(nèi)鏡下治療結(jié)果.

實驗?zāi)繕?biāo)

通過統(tǒng)計分析, 發(fā)現(xiàn)SML在超聲內(nèi)鏡下較常見的是平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、異位胰腺, 病變多發(fā)生于胃, 尤其是胃竇; 病變起源層次多為固有肌層、黏膜肌層、黏膜下層, 各病變之間存在一定的差異, 病變大小主要集中在3 cm及以下; 內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)與內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)是SML治療SML常用術(shù)式,各術(shù)式適用于病變層次、病變大小有一定的差異. 這對于今后SML臨床診治有一定指導(dǎo)意義.

實驗方法

本研究采取回顧性分析的方式, 在現(xiàn)有資料基礎(chǔ)上, 最大限度的將本研究結(jié)果進(jìn)行全面統(tǒng)計分析, 避免了因前瞻性研究的結(jié)果、結(jié)論不確定性, 但也限制了研究的拓展性, 后期考慮結(jié)合回顧性分析結(jié)果設(shè)立前瞻性研究方案, 更進(jìn)一步開展研究.

實驗結(jié)果

本研究結(jié)果指明了SML的臨床特征, 樣本量較為充足,對SML的診斷及內(nèi)鏡治療均有參考價值.

實驗結(jié)論

本研究主要是發(fā)現(xiàn)SML病變集中在胃部, 尤其是胃竇;病變主要集中是3 cm及以下; EMR與ESD是SML治療SML值得推薦且易開展的術(shù)式, 但各術(shù)式適用于病變層次、病變大小有一定差異. 因此臨床應(yīng)完善早期診斷, 并基于此進(jìn)一步選擇合適術(shù)式進(jìn)行治療, 降低術(shù)后并發(fā)癥.

展望前景

內(nèi)鏡治療SML是未來的主要手段, 在微創(chuàng)設(shè)備未進(jìn)一步更新發(fā)展之前, 內(nèi)鏡手術(shù)將是SML未來的主要治療方式.