吳宏達(dá) 孫 燕 指導(dǎo) 李玉堂

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京210017；3.江蘇省第二中醫(yī)院李玉堂名老中醫(yī)工作室，江蘇 南京 210017）

三叉神經(jīng)痛（TN）常由大笑、咀嚼、漱口等牽扯面部肌肉的活動(dòng)而突發(fā)疼痛，范圍不超過三叉神經(jīng)分布，發(fā)作短暫，停止突然。有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛臨床多見［1］?，F(xiàn)代針灸對(duì)TN的治療多采用普通針刺、溫針灸、電針、埋線，配合深刺、傍刺、透刺等均能取得預(yù)期的療效，且副反應(yīng)小，安全性高［2］。本研究為了對(duì)TN患者進(jìn)行明確的疼痛強(qiáng)度評(píng)估及癥狀程度的分級(jí)量化指標(biāo)，使用McGill疼痛問卷的MPQ評(píng)分；并使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)估三叉神經(jīng)痛患者焦慮的癥狀程度。對(duì)三叉神經(jīng)痛患者采用溫針灸結(jié)合傍刺下關(guān)穴的療法，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：通過影像學(xué)檢查等排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的可能性，以國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（HIS）對(duì)于典型三叉神經(jīng)痛所規(guī)定的診斷指標(biāo)作為參考［3］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；影像學(xué)檢查無腫瘤、梗死等情況；意識(shí)清晰，無其他急性疾病及危重病；主動(dòng)接受針灸治療并能足療程；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查顱內(nèi)相關(guān)部位明確病變者；妊娠期及哺乳期女性患者；拒絕接受針灸治療或針灸嚴(yán)重不適者；意識(shí)不清，合并例如嚴(yán)重肝、心、腎等危重疾病及其他急性病者。

1.2 臨床資料 選取南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科門診及病房2016年4月份至2018年4月確診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、溫針灸組和傍刺組各30例。治療組男性14例，女性16例；平均年齡（50.10±9.90）歲；病程（6.30±1.60）個(gè)月。溫針灸組男性15例，女性15例；平均年齡（48.30±10.70）歲；病程（7.10±1.90）個(gè)月。傍刺組男性15例，女性15例；平均年齡（48.20±10.10）歲；病程（5.90±2.10）個(gè)月。各組患者年齡、病程、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 治療組取穴：下關(guān)穴為主，配穴魚腰、四白、夾承漿、顴髎及合谷?；颊呷?cè)臥位或仰臥位，下關(guān)穴直刺1～1.2寸許，后緊鄰下關(guān)穴后0.5 cm處斜刺1針，以患者覺酸脹感或放電感為度。其余腧穴采用常規(guī)針刺及刺法。溫針灸剪取長(zhǎng)約2 cm的艾條，用直徑適宜的金屬棒扎取1.5 cm深度的小孔置于針柄上，點(diǎn)燃施灸。下關(guān)穴處傍刺2針各做2壯溫針灸，留針25 min，為防燙傷于皮膚表面放置足夠厚度的紙制墊片。每日1次，每針10次休息2 d，共計(jì)30次。傍刺組取穴同治療組，但下關(guān)穴只采用傍刺療法，其余同治療組。溫針灸組取穴同以上兩組，但下關(guān)穴只采用溫針灸療法，余同其他兩組。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察各組患者治療1個(gè)療程、2個(gè)療程、3個(gè)療程McGill疼痛問卷的MPQ評(píng)分［4］、HAMA焦慮量表評(píng)分［5］及臨床療效。MPQ評(píng)分包括：現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（PPI）、視覺模擬量表（VAS）評(píng)分及疼痛評(píng)估指數(shù)（PRI）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［6］治愈：疼痛及其他不適癥狀消失，MPQ評(píng)分為0，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。顯效：疼痛及其他不適癥狀緩解，MPQ評(píng)分減少＞50%，3個(gè)月內(nèi)有復(fù)發(fā)。有效：疼痛及壓痛癥狀有一定緩解，MPQ評(píng)分減少≥25%，＜50%。無效：未達(dá)到上述指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，各組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)評(píng)分、各組間同一時(shí)間點(diǎn)評(píng)分均采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 各組臨床療效比較 見表1。治療組治愈率明顯高于傍刺組及溫針灸組（P＜0.05），總有效率組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 各組臨床療效比較（n）

2.2 各組各時(shí)間點(diǎn)PPI、PRI及VAS評(píng)分比較 見表2。治療組第1個(gè)療程后PPI評(píng)分與傍刺組比較改善明顯（P＜0.05），第2個(gè)療程后評(píng)分與其他兩組比較都有改善（P＜0.05），第3個(gè)療程后與傍刺組比較改善顯著（P＜0.01）。

表2 各組各時(shí)間點(diǎn)PPI、PRI及VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 各組各時(shí)間點(diǎn)PPI、PRI及VAS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

組別 時(shí)間PPI PRI VAS治療組（n=30）傍刺組（n=30）溫針灸組（n=30）治療前1療程后2療程后3療程后治療前1療程后2療程后3療程后治療前1療程后2療程后3療程后3.87±0.78 2.33±0.76*1.53±0.82*1.03±0.93*3.80±0.92 3.07±1.01*△2.63±1.30*△2.33±1.45*△△3.93±0.83 2.73±0.94*2.30±1.12*△1.80±1.37*31.97±5.82 18.13±5.95*13.70±7.75*9.20±8.99*33.37±6.44 25.87±6.98*△20.27±7.98*15.67±10.13*△32.60±5.02 23.07±5.92*△16.17±8.16*11.60±9.14*5.87±1.76 3.30±1.44*2.40±1.40*1.40±1.35*5.37±1.81 4.33±1.79*3.53±1.74*△2.97±1.88*△5.87±1.68 4.37±1.69*△3.37±2.01*2.57±2.10*△

2.3 各組治療前后HAMA評(píng)分比較 見表3。各組患者治療前后，采用溫針灸結(jié)合傍刺的治療組HAMA總分與傍刺組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 各組隨訪情況比較 所有患者均行隨訪3個(gè)月，其中，經(jīng)治療后疼痛及壓痛癥狀消失的患者3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，治療組1例，傍刺組4例，溫針灸組3例，復(fù)發(fā)率分別為9.09%，66.67%與33.33%，治療組復(fù)發(fā)率最低（P＜0.05）。

表3 各組治療前后HAMA評(píng)分比較（分，±s）

表3 各組治療前后HAMA評(píng)分比較（分，±s）

組別治療組傍刺組溫針灸組n 30 30 30治療前13.33±4.98 13.30±5.00 11.93±4.99 1療程后9.33±3.48*10.67±4.24 9.63±4.20 2療程后6.17±2.97*8.47±3.98*△7.17±3.79*3療程后3.47±3.12*6.03±4.00*△4.90±3.63*△

3討論

三叉神經(jīng)痛目前仍是難治性疾病，其發(fā)病急，疼痛明顯，受累范圍較大，癥狀頻發(fā)，極大地影響了病患的日常生活和工作［7］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于TN的發(fā)病機(jī)理研究，主流認(rèn)為是微血管壓迫學(xué)說［8］，同時(shí)也認(rèn)可神經(jīng)變性學(xué)說、癲癇學(xué)說等［9］。從而影響了治療方法的多樣性，無明確針對(duì)的治療導(dǎo)致療效往往達(dá)不到預(yù)期。西醫(yī)治療三叉神經(jīng)痛的方法多樣，通常采用卡馬西平為代表的藥物治療是當(dāng)前的首選治療［10］，疼痛劇烈或藥物治療療效不佳者可采用微血管減壓術(shù)（MVD）及其他外科治療［11］。但藥物治療不僅容易產(chǎn)生耐藥性，而且副反應(yīng)明顯；而手術(shù)治療以破壞三叉神經(jīng)完整性為代價(jià)來緩解患者的疼痛［12］，又會(huì)導(dǎo)致其他較嚴(yán)重的并發(fā)癥。

三叉神經(jīng)痛屬于“面頰痛”“眉棱骨痛”等中醫(yī)疾病范疇，多因外感引起，阻滯面部經(jīng)絡(luò)，而致氣血不行，不通則痛。運(yùn)用傍針刺法，可加強(qiáng)針感，加大下關(guān)穴的刺激量，促使經(jīng)絡(luò)通，通則不痛［13］。下關(guān)穴為胃經(jīng)與膽經(jīng)交匯處，可同時(shí)調(diào)理胃、膽兩經(jīng)的經(jīng)氣?，F(xiàn)代解剖研究，下關(guān)穴接近三叉神經(jīng)第三支下頜神經(jīng)位置［14］，因此，針刺下關(guān)穴1～1.2寸，配合傍刺法，覺酸脹感或放電感為標(biāo)準(zhǔn)，能很大程度上刺激三叉神經(jīng)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，改善微循環(huán)，阻斷三叉神經(jīng)的異常放電并且提高痛閾，降低患者對(duì)疼痛的敏感度［15］。三叉神經(jīng)于面部分行的三支，三孔從下至下依次對(duì)應(yīng)魚腰、四白、夾承漿，因而，刺激三孔穴能在一定程度上起到類似于針刺下關(guān)穴的療效。另外，四白與下關(guān)同屬多氣多血之經(jīng)，起到協(xié)同激發(fā)胃經(jīng)經(jīng)氣的作用。翳風(fēng)、顴髎分屬手少陽三焦經(jīng)，手陽明小腸經(jīng)，可共奏疏風(fēng)通絡(luò)、行氣止痛之功。合谷作為遠(yuǎn)端取穴，能治頭、面諸證，行通經(jīng)止痛之功，遠(yuǎn)近配伍，注重整體治療，標(biāo)本兼顧。而溫針灸有溫經(jīng)行氣、通絡(luò)止痛的功效?！侗静菥V目》云“艾灸則通透諸經(jīng)，而治百種病邪，起沉疴之人為康泰，其功亦大矣”。結(jié)合溫針灸使溫?zé)嵝?yīng)下達(dá)穴位深處，起到加速微循環(huán)的效果，增加針刺的療效，減輕TN患者的痛苦［16］。

研究結(jié)果顯示，無論是治療組、傍刺組還是溫針灸組，第1個(gè)療程治療后，各組PPI評(píng)分、PRI評(píng)分及VAS評(píng)分均有較大程度的改善，TN患者癥狀好轉(zhuǎn)明顯。第2、3個(gè)療程治療后多數(shù)患者達(dá)到預(yù)期療效。相比較于單用傍刺或溫針灸，溫針灸結(jié)合傍刺能更為顯著地減輕患者疼痛及癥狀，減少TN的復(fù)發(fā)率，并有效的緩解患者的焦慮情緒，從而產(chǎn)生生理和心理多方面的積極作用，可以在臨床推廣使用。由于本研究采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的針刺刺法和溫針灸的溫?zé)釓?qiáng)度，擬于今后對(duì)不同嚴(yán)重程度的TN患者進(jìn)行量表評(píng)分分級(jí)，差異性地選用不同針刺刺法和溫針灸的溫?zé)釓?qiáng)度以優(yōu)化分級(jí)治療方案，這些將在以后的臨床研究中繼續(xù)探索。