張瀟月 李 探 邵龍剛 徐 敏 魏東梅 彭 薇 劉克琴

（江蘇省第二中醫(yī)院，南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210017）

膿毒癥［1］是因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)進而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。膿毒癥患者最常見的器官功能障礙是胃腸道功能障礙，且胃腸道功能障礙的發(fā)生與感染部位無關(guān)，而與疾病的嚴重程度存在一定關(guān)系［2］。老年患者常因基礎(chǔ)器官功能不全、免疫力低下等因素，更容易發(fā)生膿毒癥，且老年膿毒癥常常以胃腸功能障礙為首發(fā)癥狀［3］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對膿毒癥胃腸功能障礙的治療主要包括早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)、保護腸道機械屏障功能、調(diào)整腸道菌群及免疫屏障等方法，但無法從根本上治療胃腸道功能障礙。臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合在膿毒癥胃腸功能障礙的治療中有獨特優(yōu)勢，主要包括口服中藥、中藥灌腸及針灸、穴位貼敷等治療［4-6］。本研究主要觀察口服中藥、灌腸及穴位貼敷療法對老年膿毒癥胃腸功能障礙治療的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標準參照2016拯救膿毒癥運動：膿毒癥和膿毒癥休克管理國際指南［7］，明確為膿毒癥，序貫性器官功能障礙評分（SOFA）評分＞2分。胃腸功能障礙診斷標準采用2012年歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)協(xié)會提出的急性胃腸損傷（AGI）的概念，將AGI 2級以上診斷為胃腸功能障礙。胃腸功能障礙評分標準參照2015年修“95廬山會議”多器官功能障礙綜合征病情分期診斷及嚴重程度評分標準。中醫(yī)診斷標準參照2013膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識［8］，符合膿毒癥熱證-熱結(jié)腸腑診斷標準。納入標準：符合上述膿毒癥和胃腸功能障礙診斷標準；年齡65～89歲；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，簽署知情同意書。排除標準：其他疾病造成的胃腸功能障礙者；近期接受胃腸道手術(shù)者；無法耐受中藥治療者；治療未到7 d死亡或出院者。

1.2 臨床資料 選取2017年9月至2018年8月于江蘇省第二中醫(yī)院住院的膿毒癥患者120例患者作為研究對象。其中肺部感染者58例，膽系感染者40例，泌尿系感染者18例，其他感染者4例。按隨機數(shù)字表法將120例患者隨機分為口服藥物組，灌腸組及穴位貼敷組，每組各40例。口服組男性21例，女性19例；年齡（76.93±6.96）歲。灌腸組男性23例，女性17例；年齡（75.30±7.27）歲。穴位貼敷組男性21例，女性19例；年齡（76.25±6.81）歲。各組臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 各組均給予西醫(yī)常規(guī)療法治療，具體參照2016年膿毒癥及膿毒癥休克管理國際指南，采用包括針對膿毒癥患者常規(guī)的液體復(fù)蘇、抗感染、血管活性藥物、維持內(nèi)環(huán)境平衡、營養(yǎng)支持、機械通氣等治療措施，并早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)、保護腸道機械屏障功能、調(diào)整腸道菌群及免疫屏障等處理［9］。各組均采用小承氣湯組方：大黃12 g，厚樸24 g，枳實5 g。口服藥物組和灌腸組均采用煎藥機煎制成濃煎劑（30 mL）；口服組予以早晚分服；灌腸組在濃煎劑中加入溫開水170 mL，保留灌腸30 min，早晚各1次。穴位貼敷組大黃∶厚樸∶枳實按1∶2∶1的比例研磨成藥粉，予以蜂蜜調(diào)糊制成直徑2 cm的藥餅，置入4.5 cm×5.5 cm的可黏性敷貼中心，貼于神闕穴和中脘穴，每日2次，每次貼敷4 h。兩組療程均為7 d。

1.4 觀察指標 1）檢測各組患者血清中炎癥指標白細胞計數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）水平。2）測量各組患者腸功能障礙評分和急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分。

1.5 療效標準 顯效：胃腸功能障礙評分下降≥70%。有效：胃腸功能障礙評分下降≥30%，＜70%。無效：胃腸功能障礙評分下降＜30%。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用完全隨機兩樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比進行描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié) 果

2.1 各組臨床療效比較 見表1?？诜M總有效率高于灌腸組和穴位貼敷組（P＜0.05）。

表1 各組臨床療效比較（n）

2.2 各組治療前后WBC、PCT水平比較 見表2。各組治療后，WBC及PCT較治療前均有所下降（P＜0.05）?？诜MWBC及PCT下降程度優(yōu)于灌腸組和穴位貼敷組（P＜0.05）。

表2 各組治療前后WBC、PCT水平比較（±s）

表2 各組治療前后WBC、PCT水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與口服組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時 間WBC（×109/L）PCT（ng/mL）口服組（n=40）灌腸組（n=40）穴位貼敷組（n=40）治療前治療后治療前治療后治療前治療后16.85±4.21 9.35±3.20*17.25±4.18 12.37±3.05*△17.20±4.11 13.71±4.03*△15.12±3.24 7.18±2.03*14.97±3.50 9.31±2.86*△15.21±3.69 9.77±3.23*△

2.3 各組治療前后腸功能障礙、APACHEⅡ評分比較 見表3。各組治療前后，胃腸功能障礙評分及APACHEⅡ評分較治療前均有所下降（P＜0.05）；口服組胃腸功能障礙緩解及APACHEⅡ評分優(yōu)于灌腸組和穴位貼敷組（P＜0.05）。

3討 論

膿毒癥是多臟器功能障礙的重要原因，是老年病情危重和死亡的最常見原因［10］。而胃腸道在膿毒癥中處于重要地位，其與膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展、加重或惡化有關(guān)。腸道被認為是膿毒癥性MODS的“發(fā)動機”，亦有人稱腸道是“機體應(yīng)激時器官功能障礙的中心”［11］。腸道黏膜屏障功能已成為影響危重病患者預(yù)后的一個重要因素。因此，保護腸屏障功能，對于老年膿毒癥患者的疾病控制及轉(zhuǎn)歸具有極為重要的意義。

表3 各組治療前后腸功能障礙、APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表3 各組治療前后腸功能障礙、APACHEⅡ評分比較（分，±s）

組別口服組（n=40）灌腸組（n=40）穴位貼敷組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后胃腸功能障礙評分2.30±0.58 1.14±0.32*2.51±0.48 1.93±0.35*△2.48±0.37 1.88±0.41*△APACHEⅡ評分15.97±4.04 11.52±4.43*17.28±5.31 14.47±3.27*△16.85±4.58 13.30±3.72*△

中醫(yī)古籍中并沒有具體的關(guān)于膿毒癥的病名記載，根據(jù)其證候特點，認為發(fā)生主要由于素體正氣不足，外邪入侵，入里化熱，耗氣傷陰；正氣虛弱，毒邪內(nèi)陷，絡(luò)脈氣血運行不暢，導(dǎo)致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻，瘀阻脈絡(luò)，進而令各臟器受邪而損傷［12］。20世紀70年代，以王今達教授為代表的中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者就通過實驗驗證了中醫(yī)“肺與大腸相表里”的客觀性與重要性，認為膿毒癥胃腸功能障礙主要表現(xiàn)為腑氣不通證，治療也多采用通里攻下法［13］。中醫(yī)治療膿毒癥胃腸功能障礙方面也做了多方面的探索，如口服大承氣湯、針灸以及灌腸［14-15］。

小承氣湯出自《傷寒論》，主要由厚樸、大黃及枳實組成，其中厚樸具有行氣散滿的效果，大黃具有瀉熱通便的效果，枳實具有破氣消痞的效果，全方合用具有瀉熱通便、行氣散結(jié)、輕下熱結(jié)、除滿消痞的功效，對緩解便秘具有較顯著的功效［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，小承氣湯口服組膿毒癥患者感染相關(guān)性指標較前均有所下降，胃腸功能障礙很快得到緩解，與既往研究相符合，證明小承氣湯可改善老年膿毒癥患者胃腸功能障礙。

中藥保留灌腸在古籍中便有記載，灌腸療法通過直腸給藥，腸道黏膜可以直接吸收入血。在中醫(yī)理論看來，大腸與肺相表里，灌腸給藥其藥物可由大腸至肺，而中醫(yī)認為“肺朝百脈”，藥物通過經(jīng)脈布散全身，發(fā)揮整體治療作用［17］。臨床研究也表示灌腸療法不僅可以治療腸道的局部病變，也可以通過腸黏膜吸收治療全身性疾病。同時此療法具有操作簡便、吸收迅速、作用較快的特點，同時避免某些藥物對胃黏膜的不良刺激。我們主要采取小承氣湯保留灌腸，通過腸道吸收減輕全身炎癥反應(yīng)及緩解腹脹、噯氣等胃腸功能障礙。

穴位敷貼治療膿毒癥胃腸功能障礙是以中醫(yī)針灸學(xué)理論為基礎(chǔ)，應(yīng)用中藥作用于腧穴，通過經(jīng)絡(luò)腧穴對機體的調(diào)整作用，以達到緩解并治療胃腸功能障礙的一種方法［18］。神闕穴、中脘屬于經(jīng)脈系統(tǒng)中的重要穴位，與機體的脾、胃、腎存在較顯著的相關(guān)性，加上該穴位周邊的皮膚較薄，無脂肪，藥物由皮膚吸收后，可快速進入全身血液循環(huán)，并盡快達到有效血藥濃度，最大限度發(fā)揮藥物的治療效果，且該操作較簡單，具有透氣保濕、滲透性好，患者不良反應(yīng)發(fā)生的概率小等優(yōu)勢［19］。何銀銀等通過運用不同藥物貼敷，可有效緩解腹脹，促進大便排出，改善患者胃腸功能，且外用可以起到理氣而不傷正的目的［19-21］。本研究通過使用小承氣湯貼敷神闕穴及中脘穴，發(fā)現(xiàn)WBC、PCT較治療前均有所下降。貼敷療法組腸功能障礙評分較治療前也有所下降，貼敷后可緩解腹脹，排便正常，無腹瀉等情況；與前期研究結(jié)論一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，口服小承氣湯組治療前后WBC、PCT、胃腸功能障礙評分、急性生理學(xué)及APACHEⅡ評分均明顯下降；其效果優(yōu)于小承氣湯灌腸組及穴位貼敷組。結(jié)果證明口服中藥對膿毒癥胃腸功能障礙緩解最為迅速且炎癥反應(yīng)也可以得到較快控制。灌腸組及穴位貼敷組治療后也可減輕炎癥反應(yīng)及改善胃腸功能障礙。3種方法均有療效，臨床上可結(jié)合老年膿毒癥患者實際情況，采用個體化治療。若患者存在心臟及肝腎功能障礙可采取灌腸及貼敷療法，相比口服給藥途徑減少了從口腔到腸道這一段中體液、消化酶類等對藥物的分解，最重要的是不經(jīng)過肝臟及腎臟代謝，可減少液體量，減少肝腎功能損害。若患者不能耐受中藥口服及灌腸者，穴位貼敷療法的優(yōu)勢也就一目了然了。

綜上所述，口服中藥、中藥保留灌腸及穴位貼敷療法均對于老年膿毒癥患者胃腸道功能障礙具有良好療效，同時可有效改善患者炎癥反應(yīng)。