楊薈平 徐敏敏 劉紹凡

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

隨著CT增強(qiáng)掃描的日益普及，CT對(duì)比劑的使用率也逐年上升，CT增強(qiáng)掃描過(guò)程中需要使用高壓注射器注入非離子型CT對(duì)比劑，而使用中常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括對(duì)比劑外滲和對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)［1-2］。其中，對(duì)比劑外滲發(fā)生率為0.10%～2.38%［3-6］，外滲量通常為10～100 mL［7］，高滲性的碘對(duì)比劑外滲早期表現(xiàn)為腫脹、劇痛，進(jìn)而發(fā)展到整個(gè)肢體腫脹，可出現(xiàn)皮膚顏色蒼白、水泡形成、皮溫下降、局部麻木，嚴(yán)重者可發(fā)生筋膜間隔綜合征和局部組織壞死等［8］。目前針對(duì)CT對(duì)比劑外滲后的處理方法較單一，效果也差強(qiáng)人意。中醫(yī)外治具有“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”之特點(diǎn)，筆者將西藥與中藥相結(jié)合應(yīng)用硝酸銀聯(lián)合腫意膏濕性貼敷治療CT對(duì)比劑外滲患者，療效滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：外滲性損傷程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)［9］為Ⅰ度，局部有灼熱感及輕微疼痛和水腫，外滲量＜30 mL；Ⅱ度，局部灼熱感、疼痛和腫脹明顯，可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，外滲量30～60 mL；Ⅲ度，劇痛，局部腫脹明顯，且范圍大，肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，局部皮膚可出現(xiàn)水泡，甚至組織壞死，外滲量＞60 mL；患者及家屬均簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用其他藥物引起靜脈炎者；有意識(shí)障礙或精神疾病者；患有外周血管疾病者；已知對(duì)本次研究用藥過(guò)敏者；不愿參加本研究者。

1.2 臨床資料 選取2017年6月至2018年12月期間在本院放射科發(fā)生CT對(duì)比劑外滲患者40例，采用SAS軟件隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和治療組各20例。對(duì)照組患者中男性7例，女性13例；年齡28～68歲，平均（42.50±8.70）歲；外滲程度為Ⅰ度5例，Ⅱ度12例，Ⅲ度3例。治療組中男性9例，女性11例；年齡30～71歲，平均（43.70±8.40）歲；外滲程度為Ⅰ度3例，Ⅱ度13例，Ⅲ度4例。穿刺靜脈均為右上臂淺靜脈。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均采用基礎(chǔ)治療。1）采取抬高患肢，CT對(duì)比劑外滲后24 h內(nèi)使用冰袋冷敷外滲腫脹部位，24 h后進(jìn)行熱敷。2）標(biāo)準(zhǔn)張力性水泡處理：用0.9%氯化鈉注射液棉球擦洗張力性水泡表層及周圍組織，小于2 cm水泡不需抽液，大于2 cm的水泡用無(wú)菌注射器在水泡最低部位抽凈水泡內(nèi)滲出液，保留水泡皮膚，用無(wú)菌干棉簽從水泡的頂部至底部輕輕地按壓，讓泡壁貼于皮膚。對(duì)照組根據(jù)CT對(duì)比劑外滲造成的外滲病變范圍選用大于外滲區(qū)域上下界3 cm的4～5層濕透的50%硫酸鎂紗布濕敷。如果外滲區(qū)域已有張力性水泡破潰則避開(kāi)破潰的水泡。備大號(hào)注射器不定時(shí)抽吸50%硫酸鎂溶液滴于見(jiàn)干的紗布上，每天滴液數(shù)次，以紗布濕透為度。治療組選用大于外滲腫脹區(qū)域的上下界3 cm的2～3層無(wú)菌紗布1張浸泡于0.5%硝酸銀溶液中，充分濕潤(rùn)后，將紗布濕敷于創(chuàng)面，備大號(hào)注射器不定時(shí)抽吸硝酸銀溶液滴于見(jiàn)干的紗布上，以紗布濕透為度。每日濕敷30 min之后另取1張2～3層的無(wú)菌紗布將油性而質(zhì)軟的腫意膏（重慶市中醫(yī)院院內(nèi)制劑，渝藥制字Z20051117）均勻敷于紗布上，厚度為2 mm，面積大于外滲區(qū)域上下界3 cm。之后將敷好的腫意膏紗布重疊覆蓋于硝酸銀紗布上，表面再用繃帶包扎固定，每24小時(shí)換藥1次?；贾珖?yán)重腫脹，懷疑有筋膜隔綜合征者只濕性貼敷，不用繃帶包扎。兩組共治療5 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）腫脹值。分別于治療前及治療后第1日、第3日、第5日在同一時(shí)間段內(nèi)用軟尺分別測(cè)患肢周徑與健側(cè)周徑，計(jì)算腫脹值。腫脹值測(cè)量方法為在患肢最腫脹處測(cè)量肢體的周徑，同時(shí)在健側(cè)肢體同一水平測(cè)量正常肢體周徑，腫脹值=患肢周徑－健肢周徑。2）疼痛分級(jí)采用數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）。根據(jù)疼痛程度分為：無(wú)（0分）、輕度（1～3分）、中度（4～6分）、重度（7～10分）。于治療前及治療后第1日、第3日、第5日觀察記錄。3）療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：水泡結(jié)痂脫落，創(chuàng)面干燥愈合，局部無(wú)腫痛，皮膚彈性、顏色恢復(fù)正常。顯效：水泡消退≥70%，＜95%，創(chuàng)面無(wú)明顯滲出，局部無(wú)紅腫，皮膚皺紋出現(xiàn)，皮溫正常。有效：水泡消退≥30%，＜70%，創(chuàng)面少量滲液，局部稍紅腫、輕微疼痛。無(wú)效：水泡未消退或＜30%，滲液明顯，局部紅腫疼痛，或有創(chuàng)面感染，或有新的水泡形成。總有效率=（治愈+有效+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用百分比（%）及χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組治療前、治療后1 d、3 d、5 d肢體腫脹值比較 見(jiàn)表1。治療前及治療1療程，兩組腫脹度差異不明顯（P＞0.05）。治療3、5 d，治療組腫脹度明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后肢體腫脹值比較（cm，±s）

表1 兩組治療前后肢體腫脹值比較（cm，±s）

與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同

組別治療組對(duì)照組n 20 20治療前4.08±0.39 4.11±0.28治療1 d 3.89±0.36 4.03±0.26治療3 d 2.32±0.05△3.03±0.47治療5 d 1.06±0.37△1.69±0.39

2.2 兩組治療前后NRS疼痛情況比較 見(jiàn)表2。治療3 d、5 d，治療組疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后NRS疼痛情況比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NRS疼痛情況比較（分，±s）

組別治療組對(duì)照組n 20 20治療前6.25±0.28 6.18±0.25治療1 d 5.72±0.37 5.79±0.45治療3 d 2.49±0.25△3.52±0.36治療5 d 0.74±0.31△1.75±0.46

2.3 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表3。治療組總有效率高于對(duì)照組，因樣本量不足，未做統(tǒng)計(jì)處理。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3討論

3.1 CT對(duì)比劑靜脈外滲損傷機(jī)制 對(duì)比外滲是指CT增強(qiáng)注射時(shí)淺靜脈血管破裂，致使對(duì)比劑滲出，滲入鄰近組織間隙，導(dǎo)致組織充血、腫脹［10］。臨床上造影劑的外滲主要與患者身體條件、護(hù)理人員穿刺及注射操作以及造影劑粒子等因素相關(guān)［11］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，對(duì)比劑靜脈外滲損傷機(jī)制主要有3個(gè)。1）細(xì)胞毒性。對(duì)比劑外滲于外周組織，可產(chǎn)生局部急性炎癥反應(yīng)，并在外滲后24～48 h達(dá)到高峰。2）機(jī)械性壓迫。外滲至局部組織的對(duì)比劑可產(chǎn)生機(jī)械性壓迫，其壓迫程度與外滲量直接相關(guān)。大量外滲可引起靜脈外組織嚴(yán)重?fù)p害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患肢發(fā)生間隔綜合征［12］。3）滲透作用。高濃度、高滲性的對(duì)比劑外滲于外周組織，使得局部組織滲透壓增高，血管內(nèi)皮細(xì)胞因脫水引起血小板聚集，后者通過(guò)釋放前列腺素E1、E2等炎性趨化因子導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加、白細(xì)胞浸潤(rùn)等炎性改變［13］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，對(duì)比劑外滲屬于血脈瘀阻、熱毒內(nèi)蘊(yùn)。氣血不暢，不通則痛，津液輸布受阻腫脹，瘀血內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)久化熱，則局部產(chǎn)生灼熱感，外達(dá)肌膚而成水泡［14］。

3.2 50%硫酸鎂溶液應(yīng)用于外滲中的藥理作用及局限性 50%硫酸鎂為高滲溶液，具有消腫、改善毛細(xì)血管及小血管痙攣的作用，臨床上廣泛應(yīng)用50%硫酸鎂濕敷對(duì)比劑外滲造成的腫脹，即是利用其高滲透作用達(dá)到消除局部組織水腫的目的。但在臨床應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)：硫酸鎂濕敷操作較繁雜，需護(hù)士或者患者多次反復(fù)地將外敷的紗布浸濕以保證濕敷的效果，且硫酸鎂的療效常受溫度、濃度等因素的影響，如果溶液溫度下降或在冬天使用，硫酸鎂晶體極易析出，有效濃度降低，使消腫時(shí)間延長(zhǎng)［15］?；颊呋顒?dòng)時(shí)濕敷的紗布易脫落，易污染床單和衣物，特別在冬季，使患者舒適度降低，依從性下降。硫酸鎂濕敷起效較慢，原因是50%硫酸鎂對(duì)抗CT對(duì)比劑的高滲狀況的效力有限，濕敷后無(wú)法即刻控制水腫范圍的擴(kuò)大，且不具備抗炎、防治皮膚感染的功效，特別是當(dāng)中重度外滲造成局部皮膚出現(xiàn)張力性水泡時(shí)。

3.3 硝酸銀聯(lián)合腫意膏濕性貼敷應(yīng)用于外滲的藥理作用 硝酸銀具有收斂、殺菌和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，硝酸銀對(duì)淋病奈瑟菌特別敏感，對(duì)金黃色葡萄球菌、化膿性肺炎球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、沙眼衣原體等均具有較強(qiáng)的抗菌活性，其抗菌、抑菌能力強(qiáng)，且少出現(xiàn)耐藥性［16］，幾乎不吸收入體循環(huán)。腫意膏為本院自制膏劑，已在本院廣泛應(yīng)用于乳癰、跌打損傷、帶狀皰疹、腮腺炎等癥，臨床療效確切，使用方便，患者依從性高。其主要組分是天花粉、大黃、黃柏、白芷、厚樸、石膏（煅）、紅丹、姜黃、冰片等，菜油、凡士林適量。功能與主治：清熱解毒、消腫止痛。天花粉有排膿消腫，清熱瀉火之功效；大黃瀉熱毒，破積滯，行瘀血，有抗感染作用，對(duì)多種革蘭陽(yáng)性和陰性細(xì)菌均有抑制作用；黃柏、白芷、冰片、石膏、姜黃抗炎、散郁火，清熱涼血，消腫止痛；紅丹活血化瘀、通脈舒絡(luò)；菜籽油外用有局部止痛、消炎作用，可潤(rùn)燥殺蟲(chóng)、散火丹、消腫毒；凡士林是一種礦物蠟，不會(huì)被皮膚吸收，能在肌膚表面形成一道保護(hù)膜，使皮膚的水分不易蒸發(fā)散失，而且它極不溶于水，可長(zhǎng)久附著在皮膚上，因此具有很好的保濕效果，能為重度外滲所致的水泡提供良好的濕性愈合環(huán)境，免除了護(hù)士或者患者需反復(fù)多次浸濕紗布的煩瑣操作。硝酸銀及腫意膏兩者協(xié)同，標(biāo)本兼治，硝酸銀防治水泡破潰后感染，具有收斂和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，腫意膏清熱涼血，活血散瘀、消腫散結(jié)，解毒鎮(zhèn)痛，可改善微循環(huán)、促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少局部炎性反應(yīng)，減少血管滲出，緩解局部疼痛，同時(shí)有利于促進(jìn)皮下滲出物的吸收。

3.4 硝酸銀聯(lián)合腫意膏濕性貼敷應(yīng)用于外滲的優(yōu)勢(shì)與不足 目前尚無(wú)對(duì)硝酸銀聯(lián)合腫意膏濕性貼敷治療CT對(duì)比劑外滲患者的報(bào)道。在對(duì)硝酸銀聯(lián)合腫意膏濕性貼敷治療張力性水泡的研究取得階段性成果的基礎(chǔ)上，我們擴(kuò)大了該治療方式的臨床適用范圍，通過(guò)設(shè)立對(duì)照試驗(yàn)，旨在進(jìn)一步佐證硝酸銀聯(lián)合腫意膏濕性貼敷的臨床效果及其適用性。研究結(jié)果顯示，硝酸銀聯(lián)合腫意膏濕性貼敷治療CT對(duì)比劑外滲患者的消腫療效更佳，消腫時(shí)間更快，患者的疼痛評(píng)分明顯更低，治療總有效率更高，特別是針對(duì)重度外滲導(dǎo)致的張力性水泡有明顯的預(yù)防和控制感染的作用。本次對(duì)照試驗(yàn)尚存在不足之處，即樣本量有限，還期待更大樣本量和更多中重度外滲患者的出現(xiàn)，以指導(dǎo)我們更清楚了解此治療方式的臨床安全性和有效性。