韓嘉琳 張春芳 焦 爽 趙麗華 馬曉雪

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.廈門(mén)大學(xué)附屬翔安醫(yī)院，福建 廈門(mén)361102）

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積于關(guān)節(jié)及其他結(jié)締組織所致的晶體相關(guān)性疾病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。流行病學(xué)顯示，目前我國(guó)痛風(fēng)患病率為1%～3%［1］，呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢(shì)［2］，并且常伴發(fā)多種并發(fā)癥［3］。根據(jù)《2010年中國(guó)痛風(fēng)臨床診療指南》［4］顯示，痛風(fēng)主要表現(xiàn)為高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石慢性關(guān)節(jié)炎等，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘，嚴(yán)重危害人們的健康及生活質(zhì)量。

以往出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞患者多見(jiàn)于中老年男性，近年來(lái)，年輕患者因痛風(fēng)致嚴(yán)重骨質(zhì)破壞屢有發(fā)生［5］。而中醫(yī)辨證論治在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面有較好的療效。本研究擬從中醫(yī)證型和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)的角度，

探討痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)破壞與中醫(yī)證型及相關(guān)因素的關(guān)系，以期進(jìn)一步認(rèn)識(shí)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的本質(zhì)，提高臨床辨證思維能力，為中西醫(yī)結(jié)合治療本病提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）及歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）發(fā)布的新的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［6］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)符合中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］中痛風(fēng)濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證和肝腎陰虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)；患者知情同意并簽署知情同意書(shū)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；患有心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病的患者；智力缺陷及精神疾病患者；妊娠及哺乳期婦女；長(zhǎng)期應(yīng)用激素治療者；繼發(fā)于其他病變的繼發(fā)性痛風(fēng)患者。

1.2 臨床資料 選擇2017年9月至2018年9月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門(mén)診及住院治療的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者。納入符合標(biāo)準(zhǔn)且行X線檢查的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)破壞組（A組）52例和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不伴骨質(zhì)破壞組（B組）48例為研究對(duì)象，歸納所有患者中醫(yī)證型及實(shí)驗(yàn)室檢查。通過(guò)對(duì)照兩組病例探討痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)破壞與中醫(yī)證型分布特點(diǎn)及相關(guān)因素的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)輸入Excel表格，應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用絕對(duì)數(shù)和相對(duì)數(shù)（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)破壞組（A組）與中醫(yī)證型的相關(guān)性進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 見(jiàn)表1。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的100例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，其中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)破壞患者52例，男性49例（占94.23%），女性3例（占5.77%），痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不伴骨質(zhì)破壞患者48例，男性46例（占95.83%），女性2例（占4.17%），兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 見(jiàn)表2。兩組患者空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、肌酐及尿酸比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者尿素氮比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組生化指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組生化指標(biāo)比較（±s）

與B組比較，△P＜0.05

組別n A組B組尿酸（mmol/L）522.79±56.68△490.39±50.32 52 48空腹血糖（mmol/L）6.44±0.39△6.21±0.42三酰甘油（mmol/L）1.55±0.28△1.42±0.37總膽固醇（mmol/L）4.99±0.46 4.64±0.41肌酐（μmol/L）76.59±6.77△74.28±4.37尿素氮（mmol/L）5.23±1.19 5.19±1.06

2.3 兩組中醫(yī)證型分布特點(diǎn)比較 見(jiàn)表3。A組患者以瘀熱阻滯證及痰濁阻滯證所占比例最多（37.78%），其余依次為濕熱蘊(yùn)結(jié)證（15.56%）及肝腎陰虛證（8.89%）。B組患者以濕熱蘊(yùn)結(jié)證所占比例最多（42.42%），其余依次為痰濁阻滯證（27.27%）、肝腎陰虛證（19.70%）及瘀熱阻滯證（10.61%）。兩組中醫(yī)證型分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組中醫(yī)證型分布比較［n（%）］

2.4 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)破壞組與中醫(yī)證型的相關(guān)性 見(jiàn)表4。確定變量賦值，X1（1=濕熱蘊(yùn)結(jié)證，0=非濕熱蘊(yùn)結(jié)證），X2（1=瘀熱阻滯證，0=非瘀熱阻滯證），X3（1=痰濁阻滯證，0=非痰濁阻滯證），X4（1=肝腎陰虛證，0=非肝腎陰虛證），Y（1=痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)破壞組，0=痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不伴骨質(zhì)破壞組）。將以上數(shù)據(jù)進(jìn)行二分類(lèi)Logistic回歸分析，采用Forward wald法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。PX2=0.000，PX3=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說(shuō)明瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)破壞關(guān)系密切。逐步回歸分析，剔除X1、X4，進(jìn)一步說(shuō)明影響痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)破壞的證型為瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證，ORX2=14.658，ORX3=7.099。

表4 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)破壞組與中醫(yī)證型的相關(guān)性

3討論

痛風(fēng)最早見(jiàn)于陶弘景《名醫(yī)別錄·上品》，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是嘌呤代謝障礙，導(dǎo)致單鈉尿酸鹽沉積關(guān)節(jié)而引發(fā)的關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不僅存在無(wú)菌性炎癥，還能引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，增加致殘風(fēng)險(xiǎn)［9］。血清中DKK-1含量的異常升高，能促進(jìn)破骨細(xì)胞分化并引起骨質(zhì)破壞、激活炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，是參與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病情發(fā)展變化的分子途徑［10］。

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的迅猛發(fā)展，關(guān)節(jié)骨質(zhì)的改變?cè)絹?lái)越清晰地呈現(xiàn)在公眾視野。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常與糖尿病、高脂血癥、肥胖癥等并存，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量，而近年來(lái)專(zhuān)家學(xué)者更傾向于將原發(fā)性痛風(fēng)歸屬于代謝綜合征范疇［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)破壞患者的血糖、血脂、肌酐與尿酸的代謝水平普遍較痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不伴骨質(zhì)破壞組患者差，這些結(jié)果說(shuō)明，代謝功能紊亂對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)破壞有一定的促進(jìn)作用。

本研究顯示，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)破壞患者主要以瘀熱阻滯證和痰濁阻滯證為主，與瘀熱阻滯證和痰濁阻滯證關(guān)系最為密切。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不伴骨質(zhì)破壞患者多以濕熱蘊(yùn)結(jié)證及痰濁阻滯證為主。瘀熱阻滯證是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)破壞的重要證素，痰濁阻滯證貫穿痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎始末。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰、瘀均為人體的病理產(chǎn)物。痰因臟腑功能失調(diào)、水液代謝障礙而生，瘀因血不循經(jīng)、溢于脈外而成。李梃指出“痰乃津血所成，隨氣升降，氣血調(diào)和則流行不聚，內(nèi)外感傷，則壅逆為患”。朱丹溪提出“痰挾瘀血，遂成巢囊”。明確指出痰瘀膠結(jié)，相互為病的病因病機(jī)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“痹證”范疇，其病因不外乎內(nèi)因及外因。《黃帝內(nèi)經(jīng)》［12］曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。濕性重濁黏滯，易阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，且病情纏綿難愈。濕熱蘊(yùn)結(jié)證往往見(jiàn)于痛風(fēng)急性期，因過(guò)食肥甘厚味，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，影響脾胃的運(yùn)化功能，腎虛氣化失司，不能分清泄?jié)釀t聚濕生痰，以濕熱、痰瘀、濁毒閉阻經(jīng)脈、流注關(guān)節(jié)為主。而痛風(fēng)伴骨質(zhì)破壞患者多以瘀熱阻滯證及痰濁阻滯證為主，與任延明等［13］調(diào)查結(jié)果相近?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”。人至中老年期，腎中精氣漸衰，水不涵木溫土，肝失疏泄、脾失健運(yùn)，濕濁痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，不通則痛，甚則痰瘀濁毒附骨，致關(guān)節(jié)僵腫畸形。史臨平等研究表明，濕熱質(zhì)患者預(yù)后較好，而瘀血質(zhì)在病程、形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)、引起關(guān)節(jié)畸形等方面扮演重要角色，且療效較差，久病纏綿［14］。

綜上所述，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)破壞患者的中醫(yī)治療應(yīng)從痰瘀論治。李運(yùn)峰等運(yùn)用五苓散加味治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)療效顯著［15-16］。梁富英認(rèn)為，痛風(fēng)是由邪毒入侵，阻滯經(jīng)絡(luò)，留置關(guān)節(jié)而成，自擬散瘀湯治療痛風(fēng)患者30例，療效顯著［17］。蔣雪峰認(rèn)為，痛風(fēng)為本虛標(biāo)實(shí)之證，急性期多以濕熱為主，日久則考慮濁毒瘀，現(xiàn)有內(nèi)治、外治、針灸等綜合治療已見(jiàn)成效，且副作用小，充分體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢(shì)［18］。