閆政謀 張鳳玲 朱文浩

（山東省淄博市中醫(yī)醫(yī)院，山東 淄博 255300）

腦卒中是一種嚴重危害人類健康、威脅生命、降低勞動力的疾病之一。有研究顯示急性缺血性腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為44.2%［1］。卒中患者營養(yǎng)狀況與預后密切相關，吞咽困難短期內不能恢復者可早期由鼻胃管進食［2］。對重癥腦血管病患者早期實施腸內營養(yǎng)（EN）支持，可有效地改善患者的營養(yǎng)狀況，促進重癥患者病程中營養(yǎng)狀況的恢復［3］。本觀察旨在研究常規(guī)EN支持的基礎上添加谷氨酰胺配合中藥對患者EN耐受性的改變，乃至對機體營養(yǎng)狀況和預后的影響?，F報告如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：經顱腦CT或MRI證實，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標準［2］；符合《中風病診斷與療效評定標準》［4］中缺血性中風病正氣虧虛、痰瘀阻絡證診斷標準；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分5～19分，存在中度或中重度神經功能障礙［5］；發(fā)病年齡18～79歲；病程小于3 d，發(fā)病24 h內入院，經吞咽功能評估，有吞咽困難癥狀且洼田飲水試驗≥3級；血流動力學、內環(huán)境穩(wěn)定，預后生存期大于3周；營養(yǎng)風險篩查NRS 2002評分≥3分；患者或家屬均簽署知情同意書，愿意配合研究接受治療，本研究已報我院倫理委員會批準并通過（批準號2015ZZYL017-3）。2）排除標準：存在不適合EN的消化系統(tǒng)疾病者；存在營養(yǎng)不良代謝性疾病及嚴重臨床并發(fā)癥者；對營養(yǎng)液及研究用藥物過敏者；病情危重，預后極差或短期內可能死亡者；干預期間應用其他營養(yǎng)藥物及血制品者；各種因素導致不能完成治療、監(jiān)測，中途退組者。

1.2 臨床資料 本研究取2016年1月至2018年5月在本院腦病科住院治療的急性缺血性腦卒中合并吞咽功能障礙患者90例。按照隨機數字表法分為對照組、治療1組、治療2組各30例。對照組男性18例，女性12例；年齡（63.96±9.37）歲；病程（54.82±16.74）h；NIHSS評分（14.64±4.13）分。治療1組男性17例，女性13例；年齡（64.03±9.18）歲；病程（55.15±16.52）h；NIHSS評分（14.36±4.22）分。治療2組男性19例，女性11例；年齡（64.32±9.41）歲；病程（55.22±16.74）h；NIHSS評分（14.55±4.41）分。各組患者年齡、性別、病程、NIHSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 各組入院后均給予基礎治療，包括控制體溫、控制血糖、控制血壓、改善腦循環(huán)（抗血小板聚集、降低纖維蛋白原等）、給予神經保護劑及對癥治療等［2］。療程均為3周。1）對照組患者血流動力學穩(wěn)定，酸堿失衡和電解質紊亂得到糾正后，24 h內給予常規(guī)EN支持。實施過程如下：經鼻胃管勻速輸注，營養(yǎng)泵控制速度，初始量20～25 kcal（/kg·d），隨病情恢復，逐漸增加至30～35 kcal/（kg·d）目標量維持，蛋白質1.2～1.5 g/（kg·d），占總熱量20%左右。采取序貫式EN方式，第1日給予短肽型EN混懸液（SP）［百普力，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字H20010285］500 mL，初起滴速25～50 mL/h，如胃腸耐受，逐漸加速，平均滴速為100 mL/h左右，最快不超過120 mL/h，此后每天增加500～1 000 mL。第4日逐漸過渡到整蛋白型EN混懸液（TPF）［能全力，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字H20010284，1 kcal/mL］，維持至療程結束。輸注方法不變，輸注量以熱量達標，維持機體能量代謝、氮平衡為原則。2）治療1組在對照組基礎上，給予谷氨酰胺顆粒（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字H20040245），10 g加入50 mL溫開水溶化后從鼻胃管注入，每日3次。3）治療2組在治療1組基礎上，給予四君子湯加味：人參10 g，白術、云苓、山藥、蓮子肉各9 g，炙甘草、陳皮、當歸、石菖蒲各6 g，砂仁5 g，三棱、莪術各3 g。每日水煎1劑，200 mL，分2次從鼻胃管推注。

1.4 觀察指標 1）營養(yǎng)相關指標：治療前及治療后第7、14、21日，各組患者空腹靜脈采血分別檢測血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA），分別測量患者非癱瘓側肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（AC）。2）EN不耐受發(fā)生率：統(tǒng)計治療過程中患者發(fā)生胃潴留、嘔吐、腹脹、腹瀉等EN不耐受情況。3）神經功能缺損程度：治療前及治療后第21日，分別采用NIHSS評分評價患者神經功能缺損程度。NIHSS評分越高，表示神經功能缺損程度越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結 果

2.1 各組營養(yǎng)相關指標比較 見表1。各組患者均完成研究，無退組病例。治療前，各組各營養(yǎng)指標均無明顯差異（P＞0.05）。治療7 d后，治療2組PA、TP、AC及治療1組PA均高于對照組（P＜0.05），兩治療組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療14 d后，治療2組AlB、PA、TP、TSF、AC均高于對照組（P＜0.05），PA、TP、AC高于治療1組（P＜0.05），治療1組ALB、PA、TSF、AC高于對照組（P＜0.05）；治療21 d后，兩治療組ALB、PA、TP、TSF、AC均高于對照組（P＜0.05），治療2組上述指標均高于治療1組（P＜0.05）。

2.2 各組EN不耐受發(fā)生率比較 見表2。治療過程中各組患者均有EN不耐受癥狀出現，但治療2組所有癥狀發(fā)生率均低于對照組，胃潴留、嘔吐發(fā)生率低于治療1組（P＜0.05）；治療1組腹脹、腹瀉發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

表1 各組不同時間段營養(yǎng)指標比較（±s）

與治療1組比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。下同

組別對照組（n=30）治療1組（n=30）治療2組（n=30）時間治療前治療7 d治療14 d治療21 d治療前治療7 d治療14 d治療21 d治療前治療7 d治療14 d治療21 d ALB（g/L）39.13±4.22 35.14±4.23 30.31±2.45 31.22±2.33 38.58±4.16 36.42±3.33 32.17±2.62△32.60±2.44△38.76±4.63 36.63±3.42 32.83±2.58△34.17±2.84*△PA（g/L）0.24±0.02 0.20±0.02 0.16±0.02 0.18±0.03 0.25±0.02 0.22±0.02△0.18±0.02△0.20±0.03△0.25±0.02 0.23±0.02△0.21±0.02*△0.23±0.03*△TP（g/L）68.46±6.23 63.24±5.62 60.16±4.34 60.45±4.20 68.17±6.71 63.83±5.36 61.02±3.45 61.96±3.86△67.88±6.59 64.28±5.46△62.95±3.94*△63.95±3.74*△TSF（mm）16.17±4.41 14.16±3.86 12.14±3.25 12.80±3.64 16.32±4.14 14.62±3.69 13.95±3.37△14.14±3.46△16.43±4.38 14.80±3.64 14.53±3.40△15.97±3.66*△AC（cm）25.24±2.70 23.17±2.82 19.41±2.63 20.30±2.46 25.31±2.58 23.42±2.72 20.76±2.38△21.57±2.43△24.96±2.17 23.88±2.48△22.16±2.94*△23.62±2.37*△

表2 各組腸內營養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 各組神經功能缺損程度比較 見表3。治療前，各組患者NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后第21日，各組患者NIHSS評分均有不同程度降低，治療1組、治療2組患者NIHSS評分明顯低于對照組（P＜0.05），2治療組之間NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 各組治療前后NIHSS評分比較（分，±s）

表3 各組治療前后NIHSS評分比較（分，±s）

組別對照組治療1組治療2組n 30 30 30治療前14.64±4.13 14.36±4.22 14.55±4.41第21日11.62±3.25 9.14±3.37△8.76±3.26△

3討論

神經疾病發(fā)生營養(yǎng)代謝障礙最常見于腦卒中［6］。本研究中可見，各組患者發(fā)病后各營養(yǎng)相關指標均有所下降，與諸多研究報道一致［7-8］，說明急性腦卒中后患者存在不同程度的營養(yǎng)障礙，需要進行營養(yǎng)支持。但因急性腦卒中后的代謝變化，使本階段營養(yǎng)支持變得非常復雜，常規(guī)EN支持，容易出現因胃腸不耐受致目標喂養(yǎng)量不能達標，營養(yǎng)狀況在短期內難以達到理想狀態(tài)。故近年來越來越多的藥理（免疫）營養(yǎng)素在重癥患者中得到應用［9-11］，其中谷氨酰胺是其中最常應用于臨床的一種特殊營養(yǎng)素，它是腸黏膜細胞重要的能源物質，能促進腸黏膜細胞增長，維護腸屏障，減少腹脹、腹瀉等EN不耐受癥狀發(fā)生。當骨骼肌中谷氨酰胺濃度下降時，肌肉合成蛋白質的能力下降，會出現肌肉丟失，而卒中伴吞咽障礙患者，常出現不同程度的體質量下降，如能及時補充谷氨酰胺可以減輕肌肉蛋白分解和消耗［11］，從而減少體質量的丟失。本研究顯示添加了谷氨酰胺的EN組3周后，營養(yǎng)相關指標特別是人體測量指標均較常規(guī)EN支持組回升快，且在改善腹脹、腹瀉等EN不耐受方面效果顯著。

近年來，國內學者對中醫(yī)藥在EN支持中的輔助作用進行了有益的臨床探索，如中藥肝胃百合湯減少腦卒中患者EN胃腸并發(fā)癥和提高營養(yǎng)水平的研究［12］、大黃鼻腔腸管給藥促進中度急性胰腺炎患者胃腸功能恢復的研究［13］、中藥輔助營養(yǎng)支持改善胃癌術后患者營養(yǎng)狀況和增強免疫的研究［14］等。中醫(yī)學認為，脾胃為“后天之本，氣血生化之源”，脾主運化，主升，在體合肉，主四肢，胃主受納，主降，脾升胃降有度，氣血充足則機體康健，反之氣血虧虛，則病體難愈。

本研究所選患者證型為正氣虧虛、痰瘀阻絡證，自擬方所用基礎方四君子湯為中醫(yī)益氣健脾名方［15］，組方重在益氣健脾，佐以行氣活血化痰通絡，標本兼顧。人參甘溫大補元氣、健脾養(yǎng)胃，白術苦溫燥濕健脾，云苓甘淡滲濕健脾，甘草甘溫調中，山藥甘淡、蓮子肉甘澀，二藥合用助白術健脾又滲濕止瀉，砂仁辛溫芳香醒脾佐四君促中州運化，上下氣機貫通，陳皮歸脾肺二經，理氣調中化痰，石菖蒲化濕豁痰，與人參、云苓相伍，有和胃化食之功，當歸辛香溫潤能養(yǎng)血而行血中之氣，三棱行氣消積、莪術破血逐瘀，三藥合用以達活血通絡，脾胃健運，氣血化生有源，氣血充足，機體得養(yǎng)，利于身體康復，充分體現了中醫(yī)整體調理，標本兼治的優(yōu)勢。有研究從現代藥理學方面也證明，四君子湯能促進胃排空、增強胃動力［16］，能調節(jié)胃腸敏感性及容受性［17］，有保護胃腸細胞及防止胃腸黏膜細胞損傷的作用［18］。

綜上所述，中藥四君子湯加味聯(lián)合谷氨酰胺腸內營養(yǎng)能夠增強急性腦卒中吞咽障礙患者的胃腸耐受性，有效改善營養(yǎng)狀況，促進神經功能恢復，對改善預后具有重要意義，再次驗證了中藥在腸內營養(yǎng)輔助治療方面的臨床優(yōu)勢。本研究尚存在不足之處，其一納入樣本數較少，其二此類患者出院后隨診困難，缺乏全面長期效果評估，尚需日后增加樣本、延長觀察時間以深化本研究。