王定國 張明強 郭太品 王立春 蔡陽愷 秦國政

（1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500；2.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230038；3.云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021）

輸尿管結石屬泌尿系結石中發(fā)病率較高的疾病之一，根據結石發(fā)生部位分為腎、輸尿管、膀胱和尿道結石［1］。輸尿管結石好發(fā)于中年階段，男性較女性患病率相對較高；其主要臨床表現有腰部疼痛，疼痛多呈持續(xù)性或間歇性，可見血尿伴尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿流中斷、惡心、嘔吐等。近年來據流行病學調查顯示［2］，輸尿管結石發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，其發(fā)病率為1.0%～5.0%，南方地區(qū)的發(fā)病率為4%～5%，北方為1%～2%。該病對患者及社會造成巨大經濟負擔［3］；50%～60%的患者在門診或住院結石微創(chuàng)治療后，10年之內會再次復發(fā)［4］；故越來越多的患者尋求針灸保守治療。針灸治療輸尿管結石具有較好的臨床療效，目前未有針灸治療輸尿管結石的用穴規(guī)律研究報道，本研究可為臨床實踐及科研提供一定的用穴指導。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻選擇 1）納入標準：文獻發(fā)表年限為1979年

1月1日至2017年9月28日；研究類型為針灸治療輸尿管結石的RCT文獻；臨床干預措施為包括中醫(yī)或中西醫(yī)綜合療法的針灸療法；在期刊發(fā)表上為漢語類文獻；碩士及博士研究生論文。2）排除標準：重復檢出和重復發(fā)表的文獻；無對照試驗、經驗總結、個案報道文獻；外文文獻及英文版文獻；動物實驗研究文獻；以文摘、綜述、新聞報道為主文獻；會議論文；與輸尿管結石無關、非針灸治療為主的文獻。

1.2 檢索策略 1）數據庫：包括中國知網（CNKI，1979年1月1日至2017年9月28日），維普資訊（VIP，1990年至2017年），中國生物文獻數據庫（CBM，1990年至2017年）及萬方數據庫（1989年至2017年）。2）檢索式：題名或主題詞（輸尿管結石、膀胱結石、腎結石、尿路結石、尿道結石、上尿路結石、石淋）+題名或主題詞（針灸、穴位、針刺、經絡、腧穴、艾灸、火罐、放血、穴位注射、穴位埋線、火針、電針、耳針）。3）檢索導航范圍：醫(yī)藥衛(wèi)生全部期刊。4）原文獲取方法：對上述電子期刊全文數據庫進行檢索。

1.3 統(tǒng)計學處理 1）數據庫建立：采用Excel2007建立輸尿管結石針灸治療處方的主穴數據庫，并進行描述性分析。2）數據挖掘方法：運用Weka3.8數據挖掘軟件對針灸治療輸尿管結石穴位進行關聯(lián)規(guī)則分析，利用UCINET及NetDraw對穴位進行可視化中心度分析圖繪制。

2結果

2.1 檢索結果和分析 見圖1。根據上述檢索策略，初步檢索的相關文獻共有1 230篇，進行文獻篩查，最后納入33篇并分析穴位頻次分布、經脈選用頻次分布、特定穴運用頻次分布及穴位分部頻次分布等。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 描述性分析結果 1）穴位頻次分布分析：見表1。對33篇針灸治療輸尿管結石的RCT文獻處方的主穴進行頻次和頻率分析，共涉及40個穴位（含經外奇穴1個），總頻次為117次。將穴位使用頻率按降序排列。由表1可見，排名前5的穴位分別是：腎俞、阿是穴、三陰交、足三里、膀胱俞。2）經脈頻次分布分析：見表2。排除33篇針灸治療輸尿管結石的RCT文獻處方中的阿是穴、耳穴、經外奇穴，針灸治療輸尿管結石涉及10條經脈，包括任、督二脈及除去手太陽小腸經、手少陽三焦經、手太陰肺經、手少陰心經的其余8條正經；涉及34個穴位，總頻次為99次。其中，同名經的穴位使用頻率由高到低依次為：太陽經41.42%、陽明經19.19%、太陰經14.14%、任脈11.11%、少陰經6.06%、厥陰經4.04%、督脈2.02%、少陽經2.02%。3）特定穴運用頻次分布分析：見表3。33篇針灸治療輸尿管結石的RCT文獻處方中特定穴的運用涉及24個穴位，總頻次為76次。由表3顯示，背俞穴使用頻率最高，占40.80%；其中，穴位頻次排名前6的特定穴分別為腎俞、足三里、膀胱俞、三焦俞、委中、關元。4）穴位分部頻次分布分析：見表4。33篇針灸治療輸尿管結石的RCT文獻處方中按穴位分部分析，針灸治療輸尿管結石主要選取下肢部（占41.35%）和背部（33.65%）的穴位。

表1 針灸治療輸尿管結石穴位頻次分布表

2.3 關聯(lián)規(guī)則分析結果 關聯(lián)規(guī)則挖掘的目的是找出強規(guī)則，其需明確的參數是支持度（Support）、置信度（Confidence）和提升度（Lift）。支持度主要是測量關聯(lián)的普遍性；置信度主要是測量精確度（可信度）；提升度主要是用于度量規(guī)則是否可用的指標。1）運用Weka 3.8數據挖掘軟件對輸尿管結石進行關聯(lián)規(guī)則分析：本研究選擇以置信度≥80%、提取提升度＞1和前項數為1或2項進行關聯(lián)規(guī)則分析，支持度是包含前項A的記錄與總記錄的比值；置信度是包含前項A也包含后項B的記錄數與所有含A的記錄數的比值；提升度是包含前項A也包含后項B的記錄數與所有含B的記錄數的比值；If A then B，則他的支持度為：S=p（A）/p（總）；置信度為：C=p（A and B）/p（A）；提升度為：L=p（A and B）/p（B）。結果見表5，其中穴位相關性排名前兩位的分別是腎俞-膀胱俞（占27.27%）、腎俞-中極（占18.18%）。2）利用UCINET及NetDraw進行可視化中心度圖繪制：見圖2。圖中穴位的顯示度（即方形大小）和結點大小正相關，相關性用連線表示。網絡圖中方形的大小代表穴位在文獻中出現的頻次，方形越大，則該穴位在文獻中出現的頻次越高；連線越多，代表該穴位組合與本病的關聯(lián)程度越高。其中腎俞與他穴相關性連線為9條；三陰交與他穴相關性連線為8條。

表2 針灸治療輸尿管結石經脈選用頻次分布表

表3 針灸治療輸尿管結石特定穴運用頻次表

表4 針灸治療輸尿管結石穴位分部頻次分析表

表5 輸尿管結石高頻主穴關聯(lián)規(guī)則分析表（前10項）

圖2 針灸治療輸尿管結石穴位相關性應用情況

3討 論

本研究因泌尿系結石所含括的概念較多且較模糊，為避免文獻檢索所造成的誤差，遂先將泌尿系結石中所包含的輸尿管結石、膀胱結石、腎結石、尿道結石的相關文獻進行了全面檢索，再從檢索結果中篩選出符合納入標準的針灸治療輸尿管結石的RCT文獻進行分析。本研究對33篇針灸治療輸尿管結石的RCT文獻處方進行了較為深入的挖掘分析，將文獻處方中的穴位頻次分布、經脈選用頻次分布、特定穴運用頻次分布及穴位分部頻次分等特征因素進行分析總結，并發(fā)現了針灸穴位特征與其治療輸尿管結石存在一定的關聯(lián)規(guī)律。

輸尿管結石屬于中醫(yī)學“石淋”“沙淋”“血淋”等范疇，《諸病源候論》云“腎主水，水結則化石，故腎客砂石”“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”；《中藏經》曰“虛傷氣，邪熱漸強，結聚而成砂石，又如水煮鹽，火太水少，鹽漸成石之類”，其發(fā)病部位在腎與膀胱，其病因病機為腎主水、司二便，與膀胱相表里，腎氣虛則膀胱氣化不利，濕濁停聚，蘊而化熱，濕熱蘊久，煎熬尿液，遂成砂石。結石阻塞尿路，氣機紊亂，氣滯不通，故腰部絞痛，甚至隨沖氣上逆而惡心嘔吐；熱傷血絡，血溢脈外，下走陰竅則見血尿；濕熱相合，下注膀胱，膀胱氣化失司，水道不利，故出現尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀［5］。故治療上多以補腎祛濕、理氣活血、止痛排石為主。合理的選穴是提高療效的重要因素之一，諸穴合用以期達到最佳療效。

本研究結果示，腎俞、阿是穴、三陰交、足三里、膀胱俞是針灸治療輸尿管結石使用頻次排前5的穴位。腎俞、膀胱俞皆為背俞穴，有主水補腎、通絡排石之功效。腎俞穴為腎之精氣深聚于腰背部的所在部位［6-7］，位于第2腰椎棘突下旁開1.5寸處，深層有第2、3腰神經后支，膀胱俞傳入神經元為T12～S5神經節(jié)段［8］，故兩者皆可對輸尿管結石外排起作用。有研究顯示［9-13］，腎俞、膀胱俞可促進局部血液循環(huán)、緩解平滑肌及括約肌痙攣，促使結石下移并排出體外，且亦有鎮(zhèn)痛效果。三陰交屬足太陰脾經，位于內踝高點上3寸，為肝脾腎三陰經交會穴，是少腹及輸尿管疾患之要穴，具有利濕通淋、溝通經絡、交通三陰、調暢全身氣機之功效。研究表明三陰交可治輸尿管結石引起的小便不利，有增加尿量以促進結石排出的作用［14-20］。所謂“不通則痛”，輸尿管結石引起的疼痛點以針刺阿是穴，可通經活絡、暢行氣血而止痛，興奮平滑肌以利排石，故穴位刺激治療輸尿管結石所致的疼痛有較好療效［21-23］。足三里屬足陽明胃經，胃之下合穴，位于犢鼻穴（外膝眼）下3寸，脛骨前嵴外一橫指處，具有調和氣血、疏通經絡、清熱解毒、活血化瘀等作用，為是治療腹痛的要穴，且有“肚腹三里留”之名訓；其還可調整或改善機體機能與疾病組織的病理狀態(tài)，通過經絡傳感達到有效抑制輸尿管平滑肌痙攣，快速止痛及擴張輸尿管促進結石排出的目的［24-25］。上述穴位合用治療輸尿管結石，體現“經脈所過，主治所及”之理。

在特定穴方面，背俞穴運用最多，背俞穴與臟腑密切相關，且背部區(qū)域是脊神經所在之處，有相應脊神經后支平行伴行，針刺相應背俞穴可起到脊神經對相應內臟及肌肉調節(jié)［26］；經過穴位分部頻次分布發(fā)現，針灸治療輸尿管結石，主要選取下肢部和背部的穴位，體現局部取穴與遠端取穴相結合的思想。

針對輸尿管結石采用關聯(lián)規(guī)則分析對臨床選穴配穴具有實際指導作用。由表5可知，針灸治療輸尿管結石中相關性最高的是腎俞-膀胱俞（支持度27.27%），其次為腎俞-中極（支持度18.18%）。因腎臟受T10～12神經支配［27-29］，腎俞為腎之背俞，屬足太陽膀胱經，位于腎臟表面；膀胱俞同屬足太陽膀胱經，主治腎、膀胱疾病，兩者配合可治小便不利；輸尿管上段、下端分別受腎神經叢T10～L2以下、骶神經叢L4～S3的支配，同時針刺腎俞及膀胱俞，能反射性解除輸尿管平滑肌痙攣，使結石解除嵌頓而排出體外。中極為足太陽膀胱經之募穴，屬任脈，可振奮任脈之經氣，腎俞配中極屬俞募配合；同時針刺腎俞、中極可緩解平滑肌，使結石從腎臟經輸尿管-尿道排出。

由圖2可知，針灸治療輸尿管結石是以腎俞、三陰交為中心搭配，其中腎俞與其他穴位相關性連線有9條；三陰交與其他穴位相關性連線有8條；連線越多，代表該穴位組合與本病的關聯(lián)程度越高。

本研究結果可為針灸臨床和科研提供新的選穴處方提供一定的思路和參考，但仍然存在不足之處，納入文獻辨證論治較少，故未進行辨證分析；國外研究文獻較少，故僅納入國內的臨床文獻；本研究可為針灸科及泌尿外科臨床醫(yī)師提供治療思路，并為高質量RCT臨床研究方案設計提供一定參考。