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（黑龍江省口腔病防治院，黑龍江 哈爾濱 150000）

門診病例信息是口腔門診在進行診療的過程中所詳細記錄并且總結(jié)出來的疾病全過程，是臨床醫(yī)生對于患者所進行的正確診斷記錄、所選擇的診療方案記錄、研究制定預(yù)防措施科學(xué)依據(jù)。同時，這些病例記錄也反映出了醫(yī)院管理、業(yè)務(wù)水平、醫(yī)療質(zhì)量等等，這也是醫(yī)療臨床科研、教學(xué)以及信息管理工作所必須的重要資料。此外，病例還是具有著法律效力的一種醫(yī)療性文書，在目前貫徹落實醫(yī)師執(zhí)業(yè)法、全面學(xué)習(xí)的現(xiàn)狀下，加大對病例的管理力度，有著極其重要的作用。本文主要意見某口腔門診的計算機管理系統(tǒng)中所存在的診療檔案作為分析對象，對其中近10年來所存留的檔案進行總結(jié)，主要內(nèi)容如下：

一、材料和方法

（一）儀器與設(shè)備

1.硬件系統(tǒng)：采用PH266實達多媒體，設(shè)立PH133工作站，8tHub集線器，網(wǎng)線采用雙絞線連接、院外口腔門診部采用PII高性能兼容機，56Kmodem調(diào)制解調(diào)器，通過電話線與科室進行數(shù)據(jù)交換。

2.軟件系統(tǒng)：科室自行設(shè)計的基于Windiws98的口腔科門診檔案管理系統(tǒng)，共設(shè)計成：門診登記、診斷治療、檔案查詢、設(shè)置修改、表格打印、交接班等6個模塊系統(tǒng)，每個模塊內(nèi)包含若干不同的功能部件，最大限度滿足臨床需要。

（二）統(tǒng)計方法

主要是依據(jù)計算機系統(tǒng)來進行設(shè)定，所有的門診檔案出了病人自身的病歷號、名字、出生年月日、住址以及主訴等需要通過診療病人的臨床醫(yī)師進行輸入之外，其他的內(nèi)容都僅僅只需要點擊鼠標(biāo)便能夠完成錄入工作，這些操作步驟對于某些年齡較大的無計算機基礎(chǔ)的臨床醫(yī)師來說，也能夠極為便捷的完成。

二、結(jié)果

將門診常見疾病按治療方法予以分類統(tǒng)計。經(jīng)1年共統(tǒng)計門診人次11000人次，分成6個治療大類、11個治療小項，并逐一分析。疾病治療分類如下表：

疾病治療分類表

統(tǒng)計表明，在6大類治療項中，根管治療，塑化干尸治療等牙體治療占據(jù)了門診患者的大部分。這說明公眾對口腔健康的需求越來越高，要求盡可能地保留患牙。臨床醫(yī)師對那些口腔條件較差，難修復(fù)的患者，那怕只有1%的希望也要予以保存。拔牙患者占據(jù)一定比例，其中包括為數(shù)不少的兒童，臨床醫(yī)師更應(yīng)最大限度保留患牙，但對可能導(dǎo)致其它病變發(fā)生的患牙，則應(yīng)果斷地予以拔除。這些數(shù)據(jù)對于論文研討以及案例分析來說，有著極其重要的作用。

討論

（一）計算機的病例管理系統(tǒng)能夠極為完善、詳盡的將患者診療中所涉及到的各個環(huán)節(jié)進行記錄，這事一個有效解決醫(yī)患糾紛的有效途徑。病例檔案中能夠?qū)⒚恳晃换颊叩某踉\、復(fù)診、診斷、手術(shù)前中后X光片、治療方案、照片以及一些其他的輔助檢查信息都進行存檔備案，并且將針對患者的個人身份來建立一份完整的病例檔案。此外，患者完整檔案一旦建立之后，除了終端以外，任何其他客戶端都不能夠?qū)Σ±龣n案信息進行修改，能夠為有著一定自我信息保護意識的患者提供查詢以及解說的原始依據(jù)，從而極大的避免了醫(yī)生與患者之間的疾病主觀不一致性所引發(fā)的糾紛。

（二）個別患者由于信息留存意識不強，或者某些客觀因素所導(dǎo)致，使得患者對于口腔診療產(chǎn)生一定的輕視，認為這與身體健康無太大聯(lián)系，便不注重對自身病例檔案的保存。這對于患者的復(fù)診以及后續(xù)治療的展開有著較大的不利，而通過計算機管理系統(tǒng)來對患者的各項信息進行記錄，能夠方便醫(yī)生隨時對患者的歷史檔案信息進行瀏覽查詢，將患者以往所有的病情記錄都展現(xiàn)給醫(yī)生，這不僅為醫(yī)生對患者病情診療提供了便利，還為醫(yī)生對患者的病情判斷提供了更為精確的治療方案。

（三）計算機管理系統(tǒng)有著遠比人工更強統(tǒng)計功能。醫(yī)師僅僅只需事先設(shè)立好統(tǒng)計的條件，計算機病例管理系統(tǒng)便能夠迅速的開始依照設(shè)立的條件進行統(tǒng)計，以此來提升口腔科室的工作效率，極大的節(jié)約了治療經(jīng)費，同時還未準確的病情診斷、改進治療方案、口腔科學(xué)術(shù)論文撰寫提供了極為科學(xué)的依據(jù)。

（四）隨著現(xiàn)代計算機被越來越廣泛的領(lǐng)用在各個領(lǐng)域，利用通信網(wǎng)絡(luò)來將市區(qū)內(nèi)部所有的口腔門診科室連接在一起，從而實現(xiàn)對當(dāng)?shù)厮锌谇辉\療病例進行統(tǒng)一化管理的目的，并且建立起一份當(dāng)?shù)貐^(qū)域所特有口腔疾病統(tǒng)計資料，這為當(dāng)?shù)氐貐^(qū)進行口腔疾病防治、普查工作提供了極為寶貴的原始材料，同時也為當(dāng)?shù)氐貐^(qū)的衛(wèi)生行政等部門對口腔患者的數(shù)量進行掌握，從而使得醫(yī)療衛(wèi)生行政部門能夠科學(xué)合理的對醫(yī)務(wù)人員進行配置。

（五）該系統(tǒng)也為加快臨床醫(yī)師計算機水平的提高，提供了良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，但是也相對增加了臨床醫(yī)師的工作量，臨床醫(yī)師除書寫普通門診病歷外還要計算機操作，但隨著操作水平、技巧的不斷提高，對門診病歷的計算機統(tǒng)計也就輕車熟路了。

結(jié)語

綜上所述，口腔門診檔案依照計算機系統(tǒng)來進行管理，極大的方便了口腔科室的診療工作，同時為醫(yī)師精確指定患者口腔疾病治療方案提供了一定的輔助，所保存的數(shù)據(jù)還能為醫(yī)患糾紛提供相應(yīng)的證明。