于海洋　山峰　王玉春　朱曉巖　郝旭仲

[摘要] 目的 探討超聲心排血量監(jiān)測（USCOM）指導(dǎo)低排高阻危重病人治療的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2016年1月—2018年6月入住青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)重癥醫(yī)學(xué)科的低排高阻病人82例，將其隨機(jī)分為2組。對照組40例僅根據(jù)臨床常規(guī)監(jiān)測進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，觀察組42例則根據(jù)常規(guī)監(jiān)測及動態(tài)監(jiān)測USCOM指標(biāo)對病人進(jìn)行精準(zhǔn)化治療。常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血乳酸（Lac）、氧合指數(shù)（OI）、中心靜脈壓（CVP）、腦鈉肽（BNP）;USCOM指標(biāo)包括心排血指數(shù)（CI）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）、心臟收縮期射血所用時(shí)間（FTc）。比較兩組病人治療6、12、24、48、72 h血流動力學(xué)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化，血管活性藥物使用劑量，28 d內(nèi)ICU轉(zhuǎn)出率及病死率。結(jié)果 觀察組血流動力學(xué)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善優(yōu)于對照組，治療6 h時(shí)，兩組僅OI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.14，P<0.05）;治療12 h時(shí)，兩組HR、MAP、Lac、OI、CI、SVRI、FTc、BNP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.84～9.87，P<0.05）;治療24、48、72 h時(shí)，兩組所有指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.03～86.57，P<0.05）。治療24、48、72 h時(shí)觀察組多巴酚丁胺、硝酸甘油的泵入速度顯著低于對照組（F=3.21～3.98，P<0.05）。觀察組28 d內(nèi)ICU轉(zhuǎn)出率顯著高于對照組（χ2=4.383，P<0.05），病死率顯著低于對照組（χ2=4.082，P<0.05）。結(jié)論通過USCOM對低排高阻危重癥病人血流動力學(xué)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，能個(gè)體化精準(zhǔn)指導(dǎo)臨床治療，減少藥物的使用及住ICU的時(shí)間，降低病死率。

[關(guān)鍵詞] 超聲檢查;心排血量;血流動力學(xué)監(jiān)測;危重病;血管阻力;治療結(jié)果

[中圖分類號] R540.4;R445.1 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A ?[文章編號] ?2096-5532（2019）04-0456-05

[ABSTRACT] Objective To investigate the clinical value of ultrasound cardiac output monitor （USCOM） in guiding the treatment of critically ill patients with low cardiac output and high systemic vascular resistance. ?Methods A total of 82 patients with low cardiac output and high systemic vascular resistance who were admitted to Department of Critical Care Medicine in Qing-dao Hiser Medical Group from January 2016 to June 2018 were enrolled and randomly divided into control group with 40 patients and observation group with 42 patients. The patients in the control group were given empiric therapy based on conventional clinical monitoring， and those in the observation group were given precision therapy based on conventional clinical monitoring and dynamic USCOM indices. Conventional clinical monitoring indices included heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， blood lactic acid （Lac）， oxygenation index （OI）， central venous pressure （CVP）， and brain natriuretic peptide （BNP）， and USCOM indices included cardiac output index （CI）， peripheral systemic vascular resistance index （SVRI）， and corrected flow time （FTc）. The two groups were compared in terms of the changes in hemodynamics and blood gas parameters at 6， 12， 24， 48， and 72 h of treatment， dose of vasoactive agent， intensive care unit （ICU） discharge rate within 28 d， and mortality rate. ?Results The observation group had significantly greater improvements in hemodynamics and blood gas parameters than the control group， and at 6 h of treatment， there was a significant difference in OI between the two groups （F=5.14，P<0.05）; at 12 h of treatment， there were significant differences between the two groups in HR， MAP， Lac， OI， CI， SVRI， FTc， and BNP （F=2.84-9.87，P<0.05）; at 24， 48， and 72 h of treatment， there were significant differences in all indices between the two groups （F=3.03-86.57，P<0.05）. Compared with the control group at 24， 48， and 72 h of treatment， the observation group had a significantly lower pumping speed of dobutamine and nitroglycerin （F=3.21-3.98，P<0.05）. Compared with the control group， the observation group had a significantly higher ICU discharge rat within 28 d （χ2=4.383，P<0.05） and a significantly lower mortality rate （χ2=4.082，P<0.05）. Conclusion Dynamic monitoring of hemodynamics in patients with low cardiac output and high systemic vascular resistance by USCOM can guide individualized clinical treatment and reduce the use of drugs， the length of ICU stay， and mortality rate.

[KEY WORDS] ultrasonography; cardiac output; hemodynamic?monitoring; critical illness; vascular resistance; treatment outcome

血流動力學(xué)監(jiān)測的目標(biāo)是維持充分的組織器官灌注，因此血流動力學(xué)監(jiān)測在危重癥搶救治療中非常重要[1-2]。熱稀釋法等有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測操作復(fù)雜、技術(shù)要求高、并發(fā)癥多，目前在臨床中無法普及應(yīng)用。國內(nèi)外大量研究結(jié)果表明，超聲心排血量監(jiān)測（USCOM）與熱稀釋法測得的心排血量（CO）值有很好的相關(guān)性[3]。USCOM是利用連續(xù)波多普勒原理對血流動力學(xué)進(jìn)行無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、連續(xù)監(jiān)測，可避免有創(chuàng)監(jiān)測帶來的并發(fā)癥[4]，其操作更為簡便快捷，對技術(shù)要求更低，可在臨床中普及應(yīng)用[5-7]。目前在臨床工作過程中發(fā)現(xiàn)低排高阻病人較多，本研究旨在探討USCOM對指導(dǎo)低排高阻危重病人治療的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2018年6月，選取青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)重癥醫(yī)學(xué)科收治的低排高阻、心功能Ⅱ～Ⅳ級（美國紐約心臟病學(xué)會的分級方法）病人82例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對照組40例，觀察組42例。兩組一般資料比較差異無顯著性（P>0.05），見表1。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

本文病人納入標(biāo)準(zhǔn)：速度峰值（Vpk）、分鐘距離（MD）、每搏排血量（SV）、CO、心排血指數(shù)（CI）、肌力指數(shù)（INO）等心肌收縮力指標(biāo)至少2項(xiàng)異常，同時(shí)后負(fù)荷指標(biāo)外周血管阻力（SVR）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）至少1項(xiàng)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲或>80歲;腹腔內(nèi)高壓;顱內(nèi)高壓;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）>40 kg/m2或<15 kg/m2;預(yù)計(jì)72 h內(nèi)死亡的病人;應(yīng)用USCOM困難的、干擾因素較多導(dǎo)致USCOM準(zhǔn)確性差的病人（如嚴(yán)重心律失常、心包疾病、瓣膜中重度反流、主動脈瓣或肺動脈瓣疾病、大于二度的二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、心內(nèi)分流、肺栓塞等病人）。

1.3 治療方法

對照組僅根據(jù)臨床常規(guī)監(jiān)測進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血乳酸（Lac）、氧合指數(shù)（OI）、中心靜脈壓（CVP）、腦鈉肽（BNP）。觀察組則根據(jù)常規(guī)監(jiān)測及動態(tài)監(jiān)測USCOM指標(biāo)，綜合分析病人的前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力、氧輸送情況等，指導(dǎo)臨床應(yīng)用正性肌力藥物、擴(kuò)血管藥物以及液體量、呼吸機(jī)的調(diào)整等，對病人進(jìn)行精準(zhǔn)化治療。USCOM指標(biāo)包括 CI、SVRI和心臟收縮期射血所用時(shí)間（FTc），由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的、有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技術(shù)醫(yī)師完成檢測，每個(gè)指標(biāo)均檢測3次，取平均值。

1.4 觀察指標(biāo)

①血流動力學(xué)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)：收集兩組病人入住ICU以后治療0、6、12、24、48、72 h的HR、MAP、Lac、OI、CVP、BNP、CI、SVRI和FTc;②血管活性藥物使用劑量：記錄治療0、6、12、24、48、72 h時(shí)多巴酚丁胺和硝酸甘油的泵入速度;③28 d內(nèi)ICU轉(zhuǎn)出率及病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析;計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) ?果

2.1 兩組血流動力學(xué)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較

治療0 h時(shí)，兩組各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療6 h時(shí)，兩組間比較僅OI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.14，P<0.05）;治療12 h時(shí)，兩組HR、MAP、Lac、OI、CI、SVRI、FTc、BNP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.84～9.87，P<0.05）;治療24、48、72 h時(shí)，兩組所有指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.03～86.57，P<0.05）。整個(gè)治療過程中觀察組較對照組好轉(zhuǎn)的速度快;觀察組血流動力學(xué)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)均優(yōu)于對照組。見表2～10。

2.2 兩組多巴酚丁胺和硝酸甘油泵入速度比較

治療0、6、12 h時(shí)，兩組多巴酚丁胺和硝酸甘油泵入速度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療24、48、72 h時(shí)，觀察組多巴酚丁胺、硝酸甘油的泵入速度均顯著低于對照組（F=3.21～3.98，P<0.05）。見表11、12。

2.3 兩組28 d內(nèi)ICU轉(zhuǎn)出率及病死率比較

觀察組28 d內(nèi)ICU轉(zhuǎn)出率為71.43%，高于對照組的45.00%（χ2=4.383，P<0.05）;觀察組病死率為11.91%，低于對照組的30.00%（χ2=4.082，P<0.05）。

3 討 ?論

臨床上因心源性、低血容量性等原因造成血流動力學(xué)呈低排高阻型的病人屢見不鮮[8-9]。低排高阻的發(fā)生機(jī)制為：當(dāng)血容量充足時(shí)，病人心功能差，心肌收縮力很低，CO低，外周血管代償性收縮，使外周血管阻力升高。因此，低排高阻病人的主動脈血流速度明顯變慢，這可以用USCOM中的參數(shù)MD來顯示。低排高阻很明顯是低動力循環(huán)，進(jìn)一步發(fā)展則會造成組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損等。相關(guān)研究表明，低排高阻型血流動力學(xué)障礙是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)室死亡率居高不下的重要原因之一，治療該類病人成功的關(guān)鍵便是要明確心功能、外周血管阻力、容量狀態(tài)[10]，改善血流動力學(xué)[11]。

USCOM是通過連續(xù)多普勒技術(shù)獲得病人的血流動力學(xué)指標(biāo)，具有安全、快速、無創(chuàng)的特點(diǎn)，有助于及時(shí)了解病人的心功能狀態(tài)[12-13]，為疾病的診斷和治療提供依據(jù)，且與有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測相比能減少并發(fā)癥的發(fā)生[14]。結(jié)合USCOM相關(guān)指標(biāo)，可綜合分析病人的容量負(fù)荷[15-16]、心功能狀態(tài)[17]、外周血管阻力大小和氧輸送情況等，根據(jù)綜合分析結(jié)果調(diào)整治療方案[18-19]，實(shí)現(xiàn)治療的精細(xì)化、準(zhǔn)確化。有研究將USCOM應(yīng)用于心臟停搏病人的心臟復(fù)蘇中，結(jié)果顯示USCOM有助于判斷胸外心臟按壓深度，從而達(dá)到良好的心臟按壓效果，提高心臟復(fù)蘇成功率[20-21]。TAN等[22]使用USCOM進(jìn)行心臟外科手術(shù)病人的監(jiān)測，臨床監(jiān)護(hù)效果好，對指導(dǎo)病人治療意義重大。USCOM不僅可監(jiān)測治療全過程的血流動力學(xué)指標(biāo)，還可同時(shí)做超聲心電圖檢查，評價(jià)左心室功能[23]。USCOM對重癥手足口病病兒的救治具有指導(dǎo)意義，其指標(biāo)SVR、FTc與重癥手足口病死亡呈正相關(guān)，CI預(yù)測死亡的價(jià)值較高[24]。另外，USCOM對評估重要臟器血流及氧供[25-26]、指導(dǎo)補(bǔ)液[27-28]、強(qiáng)心及血管活性藥物[29-30]的使用均有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本文結(jié)果顯示，在治療過程中，隨治療時(shí)間的延長，觀察組血流動力學(xué)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯改善，且好轉(zhuǎn)速度較對照組快;觀察組多巴酚丁胺和硝酸甘油使用劑量明顯低于對照組;觀察組28 d內(nèi)ICU轉(zhuǎn)出率高于對照組，而病死率低于對照組。表明根據(jù)USCOM血流動力學(xué)監(jiān)測的指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整治療方案及給藥劑量，可以精準(zhǔn)化指導(dǎo)治療，提高病人的好轉(zhuǎn)速度。

綜上所述，采用USCOM對低排高阻危重病人進(jìn)行血流動力學(xué)動態(tài)監(jiān)測，能個(gè)體化精準(zhǔn)指導(dǎo)臨床治療，從而降低血管活性藥物的使用劑量，減少病人住ICU的時(shí)間，降低病死率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] TIAN Hongliang， ZENG Rong， WANG Xiaojing， et al. The effects of continuous blood purification for SIRS/MODS patients：a systematic review and Meta-analysis of randomized controlled trials[J]. ISRN Hematology， 2012，2（1）：95-99.

[2] 高娜，袁清霞. 無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)在ICU的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 醫(yī)療裝備， 2018，5（6）：25-27.

[3] 劉大為. 血流動力學(xué)從監(jiān)測走向治療[J]. 中國危重病急救醫(yī)學(xué)， 2012，24（1）：1-3.

[4] 于文剛，孫曉燕. 氨力農(nóng)對老年直腸癌并高血壓病人術(shù)中血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的影響[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2004，40（3）：269-270.

[5] DOHERTY A， EL-KHUFFASH A， MONTEITH C， et al. Comparison of bioreactance and echocardiographic non-invasive cardiac output monitoring and myocardial function assessment in primagravida women[J]. British Journal of Anaesthesia， 2017，118（4）：527-532.

[6] BELTRAMO F， MENTEER J， RAZAVI A， et al. Validation of an ultrasound cardiac output monitor as a bedside tool for pediatric patients[J]. Pediatric Cardiology， 2016，37（1）：177-183.

[7] 孟美娟，葉紅，蔡婷，等. 無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測臨床應(yīng)用的臨床進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2016，16（14）：2789-2792.

[8] SMITH B E， MADIGAN V M. Non-invasive method for rapid bedside estimation of inotropy：theory and preliminary clinical validation[J]. British Journal of Anaesthesia， 2013，111（4）：580-588.

[9] 郭春文，閆紅，黃阿勤. 無創(chuàng)超聲心輸出量監(jiān)測在休克早期復(fù)蘇中的指導(dǎo)作用[J]. 東南國防醫(yī)藥， 2015，12（3）：263-265.

[10] 洪文超，裘剛，龔小慧，等. 床旁無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)系統(tǒng)在新生兒感染性休克診治中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志， 2018，33（18）：14-16.

[11] HE Shaoru， SUN Xin， ZHANG Cheng， et al. Measurement of systemic oxygen delivery and inotropy in healthy term neonates with the Ultrasonic Cardiac Output Monitor （USCOM）[J]. Early Human Development， 2013，89（5）：289-294.

[12] 李美慧，端木魯健，趙瑞濤，等. 無創(chuàng)血流動力學(xué)聯(lián)合腦鈉肽、左室射血分?jǐn)?shù)對心力衰竭患者血流動力學(xué)的評估[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2016，45（29）：4117-4121.

[13] 董能斌，胡凱，羅雅月，等. 無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在心力衰竭患者中的應(yīng)用[J]. 湘南學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2017，12（4）：34-36.

[14] CHONG S W， PEYTON P J. A meta-analysis of the accuracy and precision of the ultrasonic cardiac output monitor （USCOM）[J]. Anaesthesia， 2012，67（11）：1266-1271.

[15] 莫國歡，曾秋月，袁碧丹，等. 無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在86例新生兒感染性休克早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用觀察[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2018，12（9）：65-68.

[16] 陳柏梁，戴建偉. 無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在感染性休克早期復(fù)蘇中的應(yīng)用[J]. 中國實(shí)用醫(yī)刊， 2018，45（2）：56-58.

[17] 汪亞蕓，陳曼華. 新活素對老年頑固性心力衰竭患者無創(chuàng)血流動力學(xué)參數(shù)的影響[J]. 實(shí)用藥物與臨床， 2015，11（4）：406-408.

[18] THIEL S W， KOLLEF M H， ISAKOW W. Non-invasive stroke volume measurement and passive leg raising predict vo-lume responsiveness in medical ICU patients：an observational cohort study[J]. Critical Care， 2009，13（4）：111-116.

[19] 沈君，楊好妹. 超聲心輸出量監(jiān)測儀在膿毒性休克患兒中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)， 2018，11（1）：68-71.

[20] 王洪亮，劉海濤，于凱江. 被動抬腿試驗(yàn)聯(lián)合無創(chuàng)心排血量監(jiān)測系統(tǒng)預(yù)測容量反應(yīng)性的臨床研究[J]. 中國危重病急救醫(yī)學(xué)， 2011，23（3）：146-149.

[21] 黃磊，張衛(wèi)星，蔡文訓(xùn)，等. 每搏量變異度預(yù)測嚴(yán)重感染和感染性休克患者容量反應(yīng)性的價(jià)值[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2010，19（9）：916-920.

[22] TAN H L， PINDER M， PARSOND R， et al. Clinical evaluation of USCOM ultrasonic cardiac output monitor in cardiac surgical patients in intensive care unit[J]. British Journal of Anaesthesia， 2005，94（3）：287-291.

[23] 卞愛琳，郭瑩. 卡維地洛對心力衰竭病人血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)影響[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2004，40（3）：261-262.

[24] 范江花，羅海燕，楊龍貴，等. 無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)心臟指數(shù)對重癥手足口病預(yù)測價(jià)值[J]. 中國循證兒科雜志， 2016，5（5）：341-345.

[25] 趙洪芹，張曉芳，丁磊，等. 重度EICAS血流動力學(xué)改變與不同類型腦梗死的關(guān)系[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2015，59（4）：427-429.

[26] 孟慶濤，王輝山，韓宏光，等. 連續(xù)多普勒無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀在冠狀動脈旁路移植術(shù)后的應(yīng)用[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志， 2014，12（2）：203-206.

[27] 梁金鑫，張琪，任曉旭，等. 無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在感染性休克患兒早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用[J]. 北京醫(yī)學(xué)， 2016，38（7）：698-702.

[28] 石根萍. 無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在危重患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥， 2015，10（24）：38-39.

[29] 左坤，朱莎，趙有紅，等. 無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)評價(jià)硫酸鎂治療重度子癇前期患者的效果[J]. 中國婦幼保健， 2017，32（19）：4841-4843.

[30] 羅曼，孫青松，徐亮，等. 無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)嚴(yán)重膿毒癥患者血管活性藥物的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2017，17（7）：1297-1300.

（本文編輯 馬偉平）