張偉娜?阮瑩?許教遠(yuǎn)?吳穎儀?陳杰桓

【摘要】 目的 探討超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測(cè)在甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的臨床價(jià)值。方法 選取71例結(jié)節(jié)最大徑線≤10 mm且具有可疑惡性特征的患者，均行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAB）和BRAFV600E基因突變檢測(cè)，以手術(shù)病理結(jié)果作為甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析FNAB、BRAFV600E基因突變檢測(cè)以及兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷效能。結(jié)果 71例甲狀腺微小結(jié)節(jié)的術(shù)后病理結(jié)果中，惡性的48例均為甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC），良性的23例中，腺瘤5例、橋本甲狀腺炎1例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫17例（其中6例局部濾泡上皮異型增生）。與術(shù)后病理對(duì)照，F(xiàn)NAB術(shù)前診斷PTMC的靈敏度77%、特異度91%、診斷符合率82%、ROC曲線下面積（AUC）為0.842。BRAFV600E基因突變檢測(cè)術(shù)前診斷PTMC的靈敏度77%、特異度87%、診斷符合率80%，ROC AUC為0.820。FNAB聯(lián)合BRAFV600E基因突變術(shù)前診斷PTMC的靈敏度90%、特異度78%、診斷符合率85%，ROC AUC為0.860。FNAB聯(lián)合BRAFV600E基因突變術(shù)前檢測(cè)PTMC的靈敏度高于單獨(dú)應(yīng)用FNAB或BRAFV600E基因突變檢測(cè)（P均< 0.05）。結(jié)論 術(shù)前行FNAB聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測(cè)能夠精確FNAB的診斷，提高術(shù)前鑒別診斷甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺乳頭狀微小癌;超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢查;BRAFV600E基因

The value of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy combined with BRAFV600E gene muta-tion detection in differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules smaller than 10 mm

Zhang Weina， Ruan Ying， Xu Jiaoyuan， Wu Yingyi， Chen Jiehuan. Dongguan Fifth People’s Hospital， Dong-guan 523000， China

Corresponding author， Chen Jiehuan， E-mail： chenjiehuan007@ 123. com

【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of the combined application of ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy （FNAB） and BRAFV600E gene mutation detection in differentiating benign from malignant thyroid nodules smaller than 10 mm. ?Methods Seventy-one patients with thyroid nodules≤ 10 mm in diameter with suspected malignant characteristics received FNAB and BRAFV600E gene mutation detection. Postoperative pathological examination was regarded as the gold standard of clinical diagnosis. The receiver operating characteristic （ROC） curve was delineated. Diagnostic performance of FNAB， BRAFV600E gene mutation detection and two combined in the differential diagnosis was comparatively analyzed. ?Results Pathological examination demonstrated that 48 of 71 cases were diagnosed with thyroid papillary carcinoma. Among 23 benign cases， 5 patients were diagnosed with adenomas， 1 with Hashimoto’s thyroiditis， and 17 with nodular goiter （including 6 cases of local follicular epithelial dysplasia）. Compared with the gold standard based on postoperative pathological examination， the sensitivity， specificity and correct diagnostic rate of preoperative FNAB were 77%， 91% and 82%， respectively. The area under the ROC curve was 0.842. The sensitivity， specificity and correct diagnostic rate of preoperative BRAFV600E gene mutation detection were 77%， 87% and 80%， respectively. The area under the ROC curve was 0.820. The parameters for FNAB in combination with BRAFV600E gene mutation detection were 90%， 78% and 85%， respectively. The area under the ROC curve was 0.860. In the diagnosis of papillary thyroid microcarcinoma， the sensitivity of FNAB combined with BRAFV600E gene mutation detection was significantly higher than that of FNAB or BRAFV600E gene mutation detection alone （both P < 0.05）. ?Conclusion Preoperative FNAB combined with BRAFV600E gene mutation detection can improve the diagnostic performance of FNAB and enhance the sensitivity in the diagnosis of thyroid nodules smaller than 10 mm.

【Key words】 Papillary thyroid microcarcinoma;Ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy;

BRAFV600E gene

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種臨床常見病，大多數(shù)為良性，僅5% ～ 17%為惡性，高頻超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)檢查的首選方法[1]。WHO將甲狀腺腫瘤最大徑線≤10 mm的甲狀腺乳頭狀癌定義為甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）。近年P(guān)TMC的檢出率有所增加，可能與高分辨率超聲技術(shù)發(fā)展和細(xì)針穿刺技術(shù)廣泛應(yīng)用有關(guān)[2]。大部分PTMC侵襲能力較低，但有一小部分PTMC侵襲性較強(qiáng)，易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[3-4]。BRAFV600E基因突變作為甲狀腺乳頭狀癌最常見的基因變異形式，與甲狀腺外侵犯、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)密切相關(guān)[5-6]。有學(xué)者建議對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)PTMC患者采取手術(shù)治療，低風(fēng)險(xiǎn)的PTMC患者則可選擇手術(shù)或積極觀察[7]。對(duì)于甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者尤其PTMC患者，如何既能減少過度治療，又盡可能地保護(hù)患者甲狀腺功能是我們需要面臨的問題。本研究旨在探討細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAB）聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測(cè)對(duì)提高甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷準(zhǔn)確性的意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2016年6月至2018年1月因甲狀腺結(jié)節(jié)具有可疑惡性超聲征象而在我院進(jìn)行甲狀腺穿刺的85例患者共85個(gè)結(jié)節(jié)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者在穿刺術(shù)前均已簽署知情同意書。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡16歲 ～ 80歲，甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑線≤10 mm，常規(guī)超聲檢查提示結(jié)節(jié)有惡性超聲圖像特征（實(shí)性結(jié)節(jié)，低回聲，微小鈣化，邊緣不清晰，縱橫比大于1）。多發(fā)可疑結(jié)節(jié)者，選取其惡性可能最大者入組。排除純囊性結(jié)節(jié)、細(xì)針穿刺術(shù)前凝血功能異常者、術(shù)前未停服阿司匹林等抗凝藥品或停藥時(shí)間未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者。

二、方 法

1. 超聲檢查

選用PHILIPS iU22彩色多普勒超聲（彩超）系統(tǒng)（探頭頻率6.0 ～ 10.0 MHz），首先觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、邊界、形態(tài)、結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)、內(nèi)部回聲、鈣化類型等，然后觀察病灶內(nèi)部及周邊的血流及分布情況。

2. FNAB

患者取仰臥位，充分暴露頸部，超聲介入醫(yī)師常規(guī)超聲觀察病灶情況后，確認(rèn)穿刺路徑，常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾，在超聲實(shí)時(shí)觀察針尖活動(dòng)情況，拔出針芯形成負(fù)壓，然后在不同針道反復(fù)提插數(shù)次后拔出穿刺針，用充滿空氣的5 ml注射器將細(xì)針內(nèi)的細(xì)胞推注于載玻片，實(shí)時(shí)涂片。FNAB均由具有5年以上穿刺經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，所有送檢涂片由具有5年以上甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師進(jìn)行診斷。依據(jù)Bethesda標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果分為6級(jí)：Ⅰ級(jí)，標(biāo)本無法診斷或不滿意;Ⅱ級(jí)，良性;Ⅲ級(jí)，意義不明確的非典型性病變或意義不明確的濾泡性病變（AUS/FLUS）;Ⅳ級(jí)，濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤（FN）;Ⅴ級(jí)，可疑惡性腫瘤（SUSP）;Ⅵ級(jí)，惡性腫瘤[8-9]。

3. BRAFV600E基因突變檢測(cè)

在細(xì)胞學(xué)涂片完成后，將連接5 ml注射器的穿刺針置于盛有BRAFV600E基因突變檢測(cè)試劑（廈門艾德）的EP管中反復(fù)沖洗。取每例患者的穿刺后沖洗液，采用DNA提取試劑盒法提取穿刺結(jié)節(jié)的沖洗液DNA，通過熒光定量PCR實(shí)驗(yàn)得到突變信號(hào)或內(nèi)控信號(hào)的Ct值，根據(jù)Ct值判斷是否發(fā)生突變。若樣本突變信號(hào)Ct值≥28為陰性，樣本突變信號(hào)Ct值< 28為陽(yáng)性。FNAB細(xì)胞學(xué)結(jié)果以Bethesda Ⅴ、Ⅵ級(jí)為診斷甲狀腺癌的標(biāo)準(zhǔn)，BRAFV600E突變陽(yáng)性為診斷甲狀腺癌的標(biāo)準(zhǔn)。

4. FNAB聯(lián)合BRAFV600E檢測(cè)

以BethesdaⅤ、Ⅵ級(jí)或BRAFV600E突變陽(yáng)性為標(biāo)準(zhǔn)診斷甲狀腺癌，所有細(xì)胞學(xué)結(jié)果及BRAFV-600E基因突變檢測(cè)結(jié)果均與術(shù)后病理診斷對(duì)照。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)。采用診斷性試驗(yàn)評(píng)價(jià)FNAB、BRAFV600E基因突變、FNAB聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測(cè)對(duì)鑒別甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值，受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估其診斷效能，MedCalc 19.0比較3種方法的ROC曲線下面積（AUC）。采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)FNAB、BRAFV600E基因突變、FNAB聯(lián)合BRAFV600E基因突變3種方法鑒別診斷甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、特異度和診斷符合率。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)病理結(jié)果

71例甲狀腺結(jié)節(jié)均行手術(shù)切除，術(shù)后病理結(jié)果：惡性48例，均為PTMC;良性23例，其中甲狀腺腺瘤5例、橋本甲狀腺炎1例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫17例（其中6例局部濾泡上皮異型增生）。

二、FNAB和BRAFV600E基因突變檢測(cè)結(jié)果

FNAB中，標(biāo)本無法診斷或不滿意共5例（其中1例BRAFV600E基因突變陽(yáng)性）、良性13例（其中2例BRAFV600E基因突變陽(yáng)性）、AUS/FLUS共8例（其中3例BRAFV600E基因突變陽(yáng)性）、FN共6例（其中3例BRAFV600E基因突變陽(yáng)性）、SUSP共9例（其中4例BRAFV600E基因突變陽(yáng)性）、惡性腫瘤30例（其中27例BRAFV600E基因突變陽(yáng)性），見表1。FNAB、BRAFV600E基因突變、FNAB聯(lián)合BRAFV600E基因突變3種方法術(shù)前診斷PTMC的靈敏度、特異度、診斷符合率見表2。FNAB診斷PTMC的ROC AUC為0.842（95%CI 0.743 ～ 0.940），BRAFV600E基因突變術(shù)前診斷PTMC的ROC AUC為0.820（95%CI 0.713 ～ 0.927），F(xiàn)NAB聯(lián)合BRAFV600E基因突變術(shù)前診斷PTMC ROC AUC為0.860 （95%CI 0.752 ～ 0.968），見圖1。FNAB聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測(cè)術(shù)前診斷PTMC的靈敏度（90%）高于單獨(dú)應(yīng)用FNAB或BRAFV600E基因突變（均為χ2 = 4.170，P = 0.041）。3種方法術(shù)前鑒別診斷甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性的特異度、診斷符合率和ROC AUC比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。

討 論

近年來，臨床對(duì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)的治療存在爭(zhēng)議[10-12]。因此，在為甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者制定治療方案前，確定微小結(jié)節(jié)性質(zhì)非常重要。FNAB是術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)安全、簡(jiǎn)便的方法，且具有較高的靈敏度及特異度，但由于細(xì)胞病理學(xué)診斷的局限性，仍有相當(dāng)一部分結(jié)節(jié)無法判斷其性質(zhì)[13-14]。本研究中，F(xiàn)NAB細(xì)胞診斷結(jié)果中有5例（7%）為無法診斷或不滿意、8例（11%）為AUS/FLUS、6例（8%）為FN，共19例不能確定微小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，其占比與既往相關(guān)報(bào)道相符。FNAB術(shù)前診斷PTMC的靈敏度為77%、特異度為91%、診斷符合率為82%，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相近[15-16]。

BRAFV600E基因突變與甲狀腺癌的侵襲性有關(guān)[17]。BRAFV600E基因突變率為29% ～ 83%[18]。另有研究顯示，BRAFV600E基因突變可見于77%的進(jìn)展期PTMC及32%無進(jìn)展期PTMC[2]。本研究顯示，BRAFV600E基因突變陽(yáng)性率為56%，與既往報(bào)道相符。本研究中，F(xiàn)NAB聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測(cè)術(shù)前診斷PTMC的靈敏度90%、特異度78%、診斷符合率85%，其靈敏度高于單獨(dú)應(yīng)用FNAB或BRAFV600E基因突變檢測(cè)。FNAB聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測(cè)可以提高部分PTMC術(shù)前的診斷率。在5例細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果為無法診斷或不滿意、8例細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果為AUS/FLUS、6例細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果為FN中分別檢出1例、3例、3例BRAFV600E基因突變陽(yáng)性，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)分別有1例、2例、1例PTMC。結(jié)果提示，在FNAB無法診斷或不滿意、AUS/FLUS、FN細(xì)胞診斷結(jié)果的患者中，聯(lián)合應(yīng)用BRAFV600E基因突變檢測(cè)可減少PTMC的漏診。

綜上所述，F(xiàn)NAB聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測(cè)可以提高術(shù)前鑒別診斷甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度，在患者經(jīng)濟(jì)條件允許的前提下，尤其當(dāng)FNAB細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果無法明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的情況下，可考慮聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測(cè)，以提高PTMC診斷的準(zhǔn)確性。但本研究樣本量較少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚，這有待日后加大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（收稿日期：2018-11-22）

（本文編輯：林燕薇）